ICD-10 codes
Description
Внегоспитальная пневмония является одной из системных, инвазивных форм пневмококковой инфекции, которая представляет собой острое инфекционное поражение респираторного отдела легких с экссудацией и нейтрофильной инфильтрацией, которое рентгенологически характеризуется как инфильтрат и обусловлено адгезией Пк к альвеолоцитам II типа и клеткам дисталыюго отдела бронхиального дерева. Внегоспитальная пневмония является особой нозологической формой. Противоречие между широким распространением бактериальных воспалительных процессов в верхнем и проксимальном отделах нижних дыхательных путей при различных ОРЗ и относительно низкой частотой пневмоний обусловлено, вероятно, мощной системой защиты дистального отдела бронхиального дерева и альвеол.
Symptoms
Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:
Острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
Кашель с отделением мокроты;
Физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
Лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.
При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.
Острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
Кашель с отделением мокроты;
Физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
Лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.
При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.
Reasons
Причины возникновения пневмонии - этого качественно отличного инвазивного процесса неизвестны. Наиболее часто развитие пневмонии связывают с наличием текущих пневмококковых заболеваний верхних дыхательных путей и/или массивным обсеменением респираторного отдела легких. Экспериментальные исследования, проведенные нами, свидетельствуют, что пневмонию вызывают только высоковирулентные серотипы Пк.
Развитию пневмонии предшествует колонизация Пк эпителия дистального отдела бронхиального дерева и пневмоцитов II типа, что при обильном размножении этих бактерий приводит к развитию бактериемии и токсемии, интактные и разрушенные клетки этих бактерий обладают сильным токсическим действием. Приток ПЯЛ способствует нарастанию токсемии и повреждению эндотелия и микроциркуляторного русла легких, повышению проницаемости капилляров и развитию токсического отека легких и других симптомов острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых иногда до появления первых очагов пневмонии. Чрезмерный и направленный защитный ответ организма больного, включающий в себя высокий уровень клеточной защиты, регулируемой цитокинами, определяют начало и исход ОРДС. Бактериемия даже при отсутствии симптомов ОРДС резко утяжеляет течение пневмонии и обусловливает максимальный уровень летальности (30-40%).
Развитию пневмонии предшествует колонизация Пк эпителия дистального отдела бронхиального дерева и пневмоцитов II типа, что при обильном размножении этих бактерий приводит к развитию бактериемии и токсемии, интактные и разрушенные клетки этих бактерий обладают сильным токсическим действием. Приток ПЯЛ способствует нарастанию токсемии и повреждению эндотелия и микроциркуляторного русла легких, повышению проницаемости капилляров и развитию токсического отека легких и других симптомов острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых иногда до появления первых очагов пневмонии. Чрезмерный и направленный защитный ответ организма больного, включающий в себя высокий уровень клеточной защиты, регулируемой цитокинами, определяют начало и исход ОРДС. Бактериемия даже при отсутствии симптомов ОРДС резко утяжеляет течение пневмонии и обусловливает максимальный уровень летальности (30-40%).
Treatment
Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактериоскопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.
Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпирической, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина - 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин.
Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпирической, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина - 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин.