Сепсис

• МКБ-10
• A41.9 Септицемия неуточненная
• R57.2 Септический шок

 Сепсис- это особая клинико-патогенетическая форма любого инфекционного заболевания, когда либо в связи с тяжелым преморбидным фоном (декомпенсация сахарного диабета, рахит, лекарственная болезнь, иммунодефицит, различные травмы), либо из-за высокой вирулентности или(и) большого количества поступления микроба-возбудителя или необычного пути поступления в органы и ткани макроорганизма, происходит срыв резистентности организма, в результате чего мета прежней локализации патогенной флоры становятся очагами их бурного размножения и источниками повторных генерализаций возбудителя.
 Это системная воспалительная ответная реакция организма, которая приводит к развитию септического шока и синдрому полиорганной недостаточности.
 Актуальность проблемы сепсиса труднее переоценить. Распространение этой патологии связана с трудностью диагностики на ранних этапах, атипичным стертым течением и склонностью к хронификации.

 По течению сепсис делится на молниеносный, острый, подострый и хронический (хрониосепсис).
 Классификация сепсиса по патогенетическим формам:
 1. Септицемия (очагов нет, но размножение возбудителя происходит в макрофагах).
 2. Септикопиемия (вторичные множественные очаги в различных органах. В большом количестве поражаются органы ретикулоэндотелиальной системы).
 3. Септический эндокардит.

 Заболеваемость сепсисом связана к распространением антибиотиков широкого спектра действия, их бесконтрольным назначением, в том числе при самолечении. Установлено, что к условнопатогенным микроорганизмам у человека нет специфической иммунной реакции.
 По причине возникновения выделяют следующие формы сепсиса:
 - стрептококковый.
 - стафилококковый.
 - эшерихиозный.
 - клебсиеллезный.
 - псевдомонадный.
 - менингококковый.
 - HYP-инфекция (палочка инфлюэнцы).

 Патогенез развития сепсиса характеризуется стадийностью.
 1. Внедрение возбудителя и формирование первичного очага.
 2. Прорыв микроорганизма в кровь (бактериемия).
 3. Вследствие выделения токсинов бактериями наблюдается токсинемия.
 4. Диссеминация возбудителя во внутренние органы, формирование вторичных очагов в селезенке, миокарде, почках, надпочечников, коже.
 5. Активация иммунной системы, но с незавершенными ее функциями. Это приводит к высвобождению противовоспалительных медиаторов, но этот процесс не завершается полностью, и в результате происходит накопление цитокинов.
 6. Повреждение клеток тканей, с нарушением перфузии. Данные изменения ведут к шоку.
 7. Развитие септического шока. Септический шок - это сепсис с нарушением гемодинамики и развитием синдрома полиорганной недостаточности.

 Предвестниками сепсиса является затяжная температурная реакция, температурные «свечи» в течение 2-3 часов, волнообразная лихорадка с периодами апирексии, озноб и познабливание.
 Ни одно повышение температуры тела, ни одна необоснованная лихорадочная волна не должна быть оставлена без внимания врача, особенно губительные трафаретные «успокаивающие» диагнозы по типу гриппа или ОРВИ.
 Кожа - зеркало сепсиса. Характерна ее бледность, сухость, вначале может быть гиперемия. На коже появляются вторичные гнойничковые элементы. Это мелкие пузырьки размером с булавочную головку с абсолютно прозрачным содержимым. Возможно развитие экзантемы - инфекционно-аллергического дерматита (крапивница, узловая эритема). Характерно поражение суставов в виде полиартрита. Легочная ткань поражается в зависимости от этиологии, при стафилакокковом сепсисе формируются абсцессы легкого, развивается стафилококковый дистресс-синдром, паренхиматозная дыхательная недостаточность). Увеличиваются размеры селезенки и печени.
 Возможна диссоциация температурной кривой - снижение температуры на фоне увеличения лейкоцитов.
 Как уже упоминалось выше, сепсис может быть вызван различными микроорганизмами - грамотрицательными и грамположительными. В зависимости от этого сепсис имеет некоторые особенности в клинической картине.
 При грамположительной этиологии сепсиса наблюдается острая взрывная температурная реакция на фоне отсутствия головной боли. Резко развивается сердечная недостаточность с тахикардией, одышкой. Изменения кожных покровов напоминает сыпь при менингококцемии - обширные участки некроза кожи и вторичные мелкопузырчатые высыпания. Наслаиваются признаки дыхательной недостаточности с формированием абсцессов в легких. Развивается типичный дистресс-синдром и признаки шока.
 Сепсис может быть вызван и грамотрицательной флорой, чаще - энтеробактериями. Начало заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации - головной болью, тошнотой и рвотой. Развивается острая сосудистая недостаточность и инфекционно-токсический шок, падают показатели гемодинамики, снижается АД, повышается частота сердечных сокращений, изменение индекса Альговера (отношение пульса к систолическому давлению, в норме равняется 0,5-0,6). Кожные покровы покрыты пятнами, напоминающими трупные.
 Сепсис у новорожденных:
 Сепсис в ранний период новорожденности наиболее актуален для недоношенных, ослабленных младенцев. По времени возникновения у новорожденных выделяют ранний и поздний сепсис. Ранний неонатальный сепсис - это развитие сепсиса у детей в первые 3 дня жизни. Ранний сепсис развивается в результате внутриутробного или раннего постнатального инфицирования. Первичным очагом инфекции зачастую выступает внутриутробная пневмония. Источник инфекции в таком случае - это условно-патогенная флора, населяющая родовые пути матери, однако не исключено и трансплацентарный путь инфицировании.
 Поздний неонатальный сепсис диагностируется в случае манифеста заболевания в возрасте старше 3-х дней жизни, при этом заражение происходит постнатально. Обнаруживается первичный очаг инфекции. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов, нередко диагностируется септикопиемия. Типичным метастатическим очагом является гнойный менингит.
 Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Высокая температура тела. Гипергликемия. Гиперпротеинемия. Гиперстенурия. Гиперфибриногенемия. Гипофибриногенемия. Глюкозурия. Запор. Истощение. Лейкопения. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Лимфоцитопения. Нейтропения. Нейтрофилез. Низкая температура тела. Одышка. Озноб. Олигурия. Опухание суставов. Понос (диарея). Потливость. Привкус ацетона во рту. Протеинурия. Субфебрильная температура. Тромбоцитоз. Холодный пот.

 Для бактериального исследования берется гемокультура с целью выявления возбудителя. Производится посев крови на сахарный бульон, на МПА и МПБ.
 В течение первых двух дней необходимо проводить не менее 5-ти посевов в день. Кровь забирают по 10 мл, посев производят раздельно на 2 колбы. На каждые 5 мл крови используют 50 мл сахарного бульона.
 Так же используются урокультура, культуры из доступных гнойных очагов.
 В анализе перифирической крови: гиперлейкоцитоз или лейкопения, развитие анемии.
 Анализ мочи обнаруживает признаки пиело- и гломерулонефрита.

 Для лечение сепсиса показана комплексная ранняя терапия, включающая антибактериальную терапию, антикоагуляционные, антиферментные препараты, пассивную и активную иммунизацию, иммуностимуляцию, экстракорпоральные методы очищения крови (гемосорбция, иммуносорбция, плазмоферез, лимфосорбция, лазерное облучение крови, фильтрация через ксеноселезенку).
 Показано комбинированное назначение антибиотиков (не менее 2-х, в зависимости от чувствительности): бензилпенициллина натриевая соль 300 - 500 000 ЕД на кг + гентамицин 4-6 гр в сутки. Максимальная доза пенициллина - до 40 млн ЕД; аминогликозиды (амикацин) в комбинации с цефалоспорином 3-4 поколения. Дополнительно - антианаэробные препараты- метронидазол 100 мл внутривенно, клиндамицин; аминогликозиды + амоксициллин+ антианаэробы; аминогликозиды+ ципрофлоксацин+антианаэробы. Выбранную тактику лечения необходимо вести еще в течение 10 дней после нормализации температуры.
 Инфузионно проводят дезинтоксикацию. Вводится 5% альбумин до 400 мл, реополюглюкин, реамберин, проводится форсорованный диурез.
 Для профилактики ДВС-синдрома ежечасно вводится 1000 ЕД гепарина (суточная доза 24 000 ЕД). При развитии гиперкоагуляции показано сочетание гепарина с ингибиторами протеолиза, при гипокоагляции не следует прекращать введение гепарина, лишь уменьшить его дозировку.
 Антистафилококковый иммуноглобулин вводится в дозе 5 мл на 1 кг тела. Курс - 5 инъекций.
 Параллельно проводится коррекция кислотно-основного баланса, электролитов, кислородтерапия.
 При выраженном септическом шоке - до 1000 мг глюкокортикоидов, при ИТШ - до 800 мг/сутки.
 Немаловажную роль играет иммуностимуляция: лизоцим 100-200 мг внутримышечно в течение 10 дней, прием продигиозана повышает лейкопоэз, фагоцитарную активность, его вводят внутримышечно 1 раз в 3 дня в дозе 50 мг, курс состоит из 5-6 инъекций.
 Из антисептических средств используется внутривенное введение хлорфиллипта в виде 0,2% спиртового раствора (2 мл хлорфиллипта + 38 мл физ.раствора).

• Стандарт медицинской помощи больным стрептококковой септицемией, другой септицемией, кандидозной септицемией (при оказании специализированной помощи)