Другие названия и синонимы
Breast cancer in pregnant women.
МКБ-10 коды
Описание
Беременный рак молочной железы. Это злокачественный рак молочной железы, выявляемый на основании беременности, кормления грудью или в течение 12 месяцев после рождения. Это проявляется комом или диффузным утолщением молочных желез, их тяжестью и болью, дискомфортом, болями в ареоле, выделениями из соска, локальными изменениями кожи, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Диагноз: УЗИ, трепанобиопсия, МРТ молочных желез. Во время беременности используются хирургические методы лечения (обычно модифицированные варианты радикальной мастэктомии), химиотерапия по режиму АС. После родов терапия дополняется гормональными препаратами и лучевой техникой.
Дополнительные факты
Злокачественные опухоли молочной железы являются вторым наиболее распространенным типом рака, диагностируемого у беременных женщин. Его встречаемость колеблется от 1: 3 000 до 1:10 000 беременностей. Средний возраст женщин с диагнозом рак молочной железы, связанный с беременностью, составляет 33 года. До 82% пациентов выявляют новообразование самостоятельно в первом триместре, тогда как почти в 3/4 случаев диагностируются поздние стадии новообразования с размерами опухоли от 6 до 15 и у каждой пятой беременной женщины имеются метастазы во внутренних органах. Из-за преждевременной диагностики заболевания задержка начала лечения в среднем составляет 2-3,5 месяца.
Причины
Этиология злокачественных новообразований во время беременности такая же, как и у небеременных женщин. В 5-10% случаев развитие рака обусловлено наследственной мутацией генов вRCA1 / вRCA2. У других пациентов новообразование возникает на фоне дисгормональных состояний, воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (мутагенные химические вещества, радиация ) И дефицита иммунитета. Как правило, опухоли, обнаруженные в молочных железах беременных, возникают до зачатия, но их рост может быть ускорен на фоне физиологических гестационных изменений. По мнению специалистов в области онкологии и акушерства, специфическими запускающими факторами быстрого онкогенеза во время беременности являются:
• Гормональная коррекция. В более чем 70% случаев рак молочной железы у беременных женщин зависит от эстрогена (ER +). Во время беременности уровень эстрогена в крови увеличивается почти в 30 раз. Под влиянием гормонов молочные железы подготавливаются к лактации: в ней отекает грудь, увеличивается количество альвеол и молочных протоков. Гипестрогенная стимуляция может способствовать более быстрому развитию раковых клеток.
• Снижение иммунитета. Поскольку плод генетически чужд организму матери, физиологические изменения в иммунной системе беременных женщин направлены на снижение общей реактивности. Из-за увеличения количества Т-супрессоров, снижения уровня Т-хелперов и появления блокирующих антител эффекторный иммунитет подавляется. В результате иммунная система обнаруживает и разрушает свои собственные дегенерирующие клетки хуже.
• Гормональная коррекция. В более чем 70% случаев рак молочной железы у беременных женщин зависит от эстрогена (ER +). Во время беременности уровень эстрогена в крови увеличивается почти в 30 раз. Под влиянием гормонов молочные железы подготавливаются к лактации: в ней отекает грудь, увеличивается количество альвеол и молочных протоков. Гипестрогенная стимуляция может способствовать более быстрому развитию раковых клеток.
• Снижение иммунитета. Поскольку плод генетически чужд организму матери, физиологические изменения в иммунной системе беременных женщин направлены на снижение общей реактивности. Из-за увеличения количества Т-супрессоров, снижения уровня Т-хелперов и появления блокирующих антител эффекторный иммунитет подавляется. В результате иммунная система обнаруживает и разрушает свои собственные дегенерирующие клетки хуже.
Патогенез
Вероятный механизм развития рака молочной железы у беременных основан на стимуляции роста клеток, трансформированных эстрогеном и прогестероном. Повышенный эстрогенный эффект индуцирует синтез факторов роста, под воздействием которых пролиферируют эпителиальные клетки молочных желез, в том числе злокачественная опухоль. В то же время клеточный апоптоз ингибируется и начинается патологическая неоваскуляризация вследствие индуцированной транскрипции фактора роста эндотелия сосудов.
Поскольку эстроген способен нейтрализовать действие ингибирующих факторов роста, активируется отрицательная обратная связь, которая стимулирует гиперплазию клеток. Одним из эстрогенных эффектов является быстрое увеличение количества микрометастазов, вызванных стимуляцией так называемых спящих метастатических образований. Роль прогестерона в онкогенезе неоплазии молочной железы еще предстоит выяснить. Его эффекты могут быть связаны с поддержанием циклической пролиферации железистых клеток во время беременности и стимуляцией роста с потенциальной модификацией ответа нормального и вырожденного железистого эпителия.
Поскольку эстроген способен нейтрализовать действие ингибирующих факторов роста, активируется отрицательная обратная связь, которая стимулирует гиперплазию клеток. Одним из эстрогенных эффектов является быстрое увеличение количества микрометастазов, вызванных стимуляцией так называемых спящих метастатических образований. Роль прогестерона в онкогенезе неоплазии молочной железы еще предстоит выяснить. Его эффекты могут быть связаны с поддержанием циклической пролиферации железистых клеток во время беременности и стимуляцией роста с потенциальной модификацией ответа нормального и вырожденного железистого эпителия.
Классификация
Систематизация форм рака молочной железы во время беременности основана на тех же критериях, что и вне периода беременности - анатомическое расположение неоплазии, ее размеры, особенности метастазирования лимфатических узлов и отдаленных органов, гистологическая структура, степень дифференцировки клеток и тип выраженных злокачественных рецепторов. клетки. Важнейшей ролью в разработке оптимальной тактики ведения беременности является классификация опухоли по стадиям развития. Различают онкологических маммологов:
• Неинвазивный рак (карцинома in situ). Неоплазия локализуется в молочном протоке или доле. Лимфатические узлы целы. Клиника отсутствует. Рак становится случайной находкой во время рутинного обследования. Самая дешевая форма. Возможна продолжение беременности после хирургического лечения.
Максимальный диаметр новообразования не превышает 2 Неоплазия растет в окружающей ткани молочной железы, но не метастазирует. Это может быть клинически определено в форме сжатия узла. Хирургические вмешательства могут спасти вашу беременность.
На стадии IIА опухоль размером до 2 см с метастазами в подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне или до 5 см без метастазов. На стадии IIB рака размер новообразования составляет от 2 до 5 см при наличии метастазов в лимфатические узлы или 5 см или более при отсутствии. Радикальная мастэктомия необходима для поддержания беременности.
Опухоль вырастает до 5 или более сантиметров или конгломератов припаянных подмышечных лимфатических узлов, при этом рак прорастает в кожу молочной железы, ткани молочной железы и обнаруживается повреждение подключичных и надключичных лимфатических узлов. Возможны отдаленные метастазы.
Существует массивное поражение молочной железы с прорастанием окружающих тканей, распространяющееся на кожу, язвами. Возможно включение подмышечных лимфатических узлов с противоположной стороны в процесс второй груди. Характерны несколько отдаленных метастазов.
На этапах III-IV онкологического процесса, по просьбе пациента и его родственников, разрешается поддерживать беременность с ранними родами в момент достаточной жизнеспособности ребенка. В таких случаях осуществление радикальной хирургии позволяет остановить распространение опухоли и начать активную терапию в послеродовом периоде. Назначение некоторых химиотерапевтических препаратов возможно с 15-й недели беременности.
• Неинвазивный рак (карцинома in situ). Неоплазия локализуется в молочном протоке или доле. Лимфатические узлы целы. Клиника отсутствует. Рак становится случайной находкой во время рутинного обследования. Самая дешевая форма. Возможна продолжение беременности после хирургического лечения.
Максимальный диаметр новообразования не превышает 2 Неоплазия растет в окружающей ткани молочной железы, но не метастазирует. Это может быть клинически определено в форме сжатия узла. Хирургические вмешательства могут спасти вашу беременность.
На стадии IIА опухоль размером до 2 см с метастазами в подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне или до 5 см без метастазов. На стадии IIB рака размер новообразования составляет от 2 до 5 см при наличии метастазов в лимфатические узлы или 5 см или более при отсутствии. Радикальная мастэктомия необходима для поддержания беременности.
Опухоль вырастает до 5 или более сантиметров или конгломератов припаянных подмышечных лимфатических узлов, при этом рак прорастает в кожу молочной железы, ткани молочной железы и обнаруживается повреждение подключичных и надключичных лимфатических узлов. Возможны отдаленные метастазы.
Существует массивное поражение молочной железы с прорастанием окружающих тканей, распространяющееся на кожу, язвами. Возможно включение подмышечных лимфатических узлов с противоположной стороны в процесс второй груди. Характерны несколько отдаленных метастазов.
На этапах III-IV онкологического процесса, по просьбе пациента и его родственников, разрешается поддерживать беременность с ранними родами в момент достаточной жизнеспособности ребенка. В таких случаях осуществление радикальной хирургии позволяет остановить распространение опухоли и начать активную терапию в послеродовом периоде. Назначение некоторых химиотерапевтических препаратов возможно с 15-й недели беременности.
Клиническая картина
Хотя изменения в физиологии беременности в ткани затрудняют обнаружение злокачественного объемного образования, существуют маркерные признаки, которые повышают осведомленность о раке. На развитие рака может указывать появление в одной из узлов молочных желез или отсутствие формы уплотнения, боли и тяжести. У некоторых пациентов форма пораженной молочной железы изменяется асимметрично на фоне общего запора, на коже появляются неровности, зоны втягивания или локальные отеки.
Часто ощущения покалывания, боли в области соска-ареолярной области, сосок может быть втянут, и возникают урогенные выделения. При наличии регионарных метастазов в подмышечной области на пораженной стороне определяются увеличенные лимфатические узлы, в более тяжелых случаях лимфатические узлы выше и ниже ключицы могут ощущаться в противоположной подмышечной впадине. Признаки общего отравления в виде потери аппетита, снижения веса, усиления слабости и быстрой усталости характерны только для конечных стадий заболевания.
Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Втяжение соска. Выделения из сосков. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Кровянистые выделения из сосков. Лимфоцитопения. Ломота в мышцах. Нагрубание молочных желез. Лихорадка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ. Увеличение подмышечных лимфоузлов. Уплотнение в груди.
Часто ощущения покалывания, боли в области соска-ареолярной области, сосок может быть втянут, и возникают урогенные выделения. При наличии регионарных метастазов в подмышечной области на пораженной стороне определяются увеличенные лимфатические узлы, в более тяжелых случаях лимфатические узлы выше и ниже ключицы могут ощущаться в противоположной подмышечной впадине. Признаки общего отравления в виде потери аппетита, снижения веса, усиления слабости и быстрой усталости характерны только для конечных стадий заболевания.
Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Втяжение соска. Выделения из сосков. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Кровянистые выделения из сосков. Лимфоцитопения. Ломота в мышцах. Нагрубание молочных желез. Лихорадка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ. Увеличение подмышечных лимфоузлов. Уплотнение в груди.
Возможные осложнения
Рак молочной железы, возникающий у беременных, может быстро прогрессировать и осложняться метастазированием. Распространенные формы заболевания выявляются у 72-85% пациентов, у 20% женщин внутренние органы поражаются метастазами. В некоторых случаях развивается воспаление тканей, окружающих опухоль. По мнению большинства акушеров-гинекологов, рак молочной железы не оказывает негативного влияния на ребенка, однако на более поздних стадиях заболевания с опухолевой интоксикацией возможна гипоксия плода. Применение химиотерапевтических препаратов во II-III триместрах может спровоцировать преждевременные роды, миелосупрессию у женщин и детей, замедление роста плода, мертворождение, массивное послеродовое кровотечение, инфекционные осложнения (эндометрит, хориоамнионит и ;).
Диагностика
Поскольку беременные женщины обычно считают начальные признаки опухоли специфическими изменениями в молочных железах перед лактацией, рак молочной железы во время беременности обычно диагностируется позже. Значительные диагностические радиологические методы исследования во время беременности используются в ограниченной степени из-за возможного негативного воздействия на плод; Однако другие современные методы позволяют идентифицировать опухоль и правильно оценить стадию онкологического процесса. Наиболее информативными при выявлении злокачественного рака молочной железы являются:
УЗИ молочных желез является идеальным методом скрининга для диагностики злокачественных новообразований у беременных и кормящих женщин. Информативность ультразвука, дополненная цветным и энергетическим допплером, достигает 97%. Как правило, УЗИ рака выглядит как нерегулярно гиперваскуляризованное гипоэхогенное образование и гетерогенная структура. С помощью ультразвука удобно обследовать регионарные лимфатические узлы.
• Трепанобиопсия молочной железы. Материал, полученный с использованием биопсийной пушки, используется для определения морфологической структуры новообразования и его иммуногистохимического профиля (статус рецептора, амплификация гена Her2-neu, индекс пролиферации Ki-67 ). Трепанобиопсия более информативна, чем пункционная биопсия. Может использоваться для проверки диагноза в 99,0 - 99,8% случаев.
МРТ молочных желез выполняется при получении смешанных результатов сонографии. Многоуровневая визуализация позволяет точно определить размер и распространенность новообразования. МРТ всего тела рекомендуется для выявления метастазов. В первом триместре осторожность сканируется из-за возможной кавитации и перегрева эмбриона. В исключительных случаях контраст разрешен.
Маммография беременным женщинам с подозрением на рак молочной железы назначается редко, что связано с возможным вредным воздействием на плод и в 25% случаев дает ложноотрицательный результат. В качестве дополнительных методов тестирования рекомендуется определить опухолевый маркер сA 15-3, цитологическое исследование мазка, полученного из пораженной молочной железы, оценку риска рака, ассоциированного с вRCA, дуктоскопию, радиотермометрию молочной железы и импедансную маммографию. Заболевание дифференцируется с маститом, доброкачественными опухолями (кисты, аденомы, миома матки, липомы, листообразные опухоли), галактоцеле, гамартомами, лимфомами, саркомами, туберкулезом. В дополнение к онкологу пациент получает рекомендации от онколога, химиотерапевта, хирурга, фталиатра и инфекциониста в соответствии с указаниями.
УЗИ молочных желез является идеальным методом скрининга для диагностики злокачественных новообразований у беременных и кормящих женщин. Информативность ультразвука, дополненная цветным и энергетическим допплером, достигает 97%. Как правило, УЗИ рака выглядит как нерегулярно гиперваскуляризованное гипоэхогенное образование и гетерогенная структура. С помощью ультразвука удобно обследовать регионарные лимфатические узлы.
• Трепанобиопсия молочной железы. Материал, полученный с использованием биопсийной пушки, используется для определения морфологической структуры новообразования и его иммуногистохимического профиля (статус рецептора, амплификация гена Her2-neu, индекс пролиферации Ki-67 ). Трепанобиопсия более информативна, чем пункционная биопсия. Может использоваться для проверки диагноза в 99,0 - 99,8% случаев.
МРТ молочных желез выполняется при получении смешанных результатов сонографии. Многоуровневая визуализация позволяет точно определить размер и распространенность новообразования. МРТ всего тела рекомендуется для выявления метастазов. В первом триместре осторожность сканируется из-за возможной кавитации и перегрева эмбриона. В исключительных случаях контраст разрешен.
Маммография беременным женщинам с подозрением на рак молочной железы назначается редко, что связано с возможным вредным воздействием на плод и в 25% случаев дает ложноотрицательный результат. В качестве дополнительных методов тестирования рекомендуется определить опухолевый маркер сA 15-3, цитологическое исследование мазка, полученного из пораженной молочной железы, оценку риска рака, ассоциированного с вRCA, дуктоскопию, радиотермометрию молочной железы и импедансную маммографию. Заболевание дифференцируется с маститом, доброкачественными опухолями (кисты, аденомы, миома матки, липомы, листообразные опухоли), галактоцеле, гамартомами, лимфомами, саркомами, туберкулезом. В дополнение к онкологу пациент получает рекомендации от онколога, химиотерапевта, хирурга, фталиатра и инфекциониста в соответствии с указаниями.
Лечение
В прошлом, если выявление злокачественного новообразования молочной железы служило достаточной основой для аборта, в последние десятилетия использовались стратегии, включающие раннее начало терапии и ведение беременности. Выбор лечебной тактики в каждом случае рака производится индивидуально с учетом стадии процесса, гестационного возраста и решения беременной женщины. Если в 1-м триместре выявлены инвазивные формы опухоли, рекомендуется прервать беременность медицинским прерыванием, во 2-м триместре - если пациент желает, продлить минимальную продолжительность рождения жизнеспособного плода. После искусственного прерывания беременности лечение проводится в соответствии со стандартными протоколами лечения рака. Принимая решение сохранить ребенка, можно использовать следующие параметры:
• Хирургическое лечение. Наиболее оправданным вмешательством на ранних стадиях рака является радикальная мастэктомия, дополненная подмышечной диссекцией, если необходимо, без последующей лучевой терапии. Люмпэктомия, квадрантэктомия и секторальная резекция молочных желез встречаются реже Онкопластическая хирургия не рекомендуется. Объем и продолжительность вмешательства на более поздних стадиях заболевания определяются индивидуально.
• Назначение химиотерапии. Противоопухолевые средства могут быть использованы после 14 недель гестационного возраста. Чем позже начато медикаментозное лечение, тем меньше будет пороков развития плода. Препаратами выбора являются алкилирующие цитостатики и антрациклиновые антибиотики. При распространенных формах рака неоадъювантную полихимиотерапию используют в качестве подготовительной стадии перед радикальной операцией.
Гормонотерапия, наиболее эффективная при рецептор-позитивных формах рака, не назначается беременным женщинам из-за тератогенного эффекта антагонистов эстрогена. Назначение лучевой терапии возможно только после завершения беременности. Рекомендуемый способ родов - естественные роды. Кесарево сечение проводится только при наличии акушерских показаний или тяжелой экстрагенитальной патологии, несовместимой с родами.
• Хирургическое лечение. Наиболее оправданным вмешательством на ранних стадиях рака является радикальная мастэктомия, дополненная подмышечной диссекцией, если необходимо, без последующей лучевой терапии. Люмпэктомия, квадрантэктомия и секторальная резекция молочных желез встречаются реже Онкопластическая хирургия не рекомендуется. Объем и продолжительность вмешательства на более поздних стадиях заболевания определяются индивидуально.
• Назначение химиотерапии. Противоопухолевые средства могут быть использованы после 14 недель гестационного возраста. Чем позже начато медикаментозное лечение, тем меньше будет пороков развития плода. Препаратами выбора являются алкилирующие цитостатики и антрациклиновые антибиотики. При распространенных формах рака неоадъювантную полихимиотерапию используют в качестве подготовительной стадии перед радикальной операцией.
Гормонотерапия, наиболее эффективная при рецептор-позитивных формах рака, не назначается беременным женщинам из-за тератогенного эффекта антагонистов эстрогена. Назначение лучевой терапии возможно только после завершения беременности. Рекомендуемый способ родов - естественные роды. Кесарево сечение проводится только при наличии акушерских показаний или тяжелой экстрагенитальной патологии, несовместимой с родами.
Список литературы
1. Рак молочной железы и беременность/ Луд Л.Н., Луд Н.Г. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2008.
2. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью/ Никулина Л.Р., Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Чекашина Д.В. Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2016 - №3.
3. Рак молочной железы и беременность: особенности диагностики и лечения/ Иванова О.А., Жильцова Е., Иванов В.Г., Попова Р.Т., Ермоченкова А.М. Злокачественные опухоли. 2014.
4. Рак молочной железы и беременность. Современное состояние проблемы/ Пароконная А.А. Практическая онкология. 2009 - Т. 10, №4.
2. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью/ Никулина Л.Р., Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Чекашина Д.В. Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2016 - №3.
3. Рак молочной железы и беременность: особенности диагностики и лечения/ Иванова О.А., Жильцова Е., Иванов В.Г., Попова Р.Т., Ермоченкова А.М. Злокачественные опухоли. 2014.
4. Рак молочной железы и беременность. Современное состояние проблемы/ Пароконная А.А. Практическая онкология. 2009 - Т. 10, №4.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы 0, I, II, IIIA стадии (хирургическое лечение)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы I-IV стадии при наличии внутрикожного метастаза (фотодинамическая терапия)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при первично-генерализованных и рецидивных формах злокачественных новообразованиях молочной железы IV стадии - первично; I-IV стадии - прогрессирование (системное лекарственное, в том числе химиотерапевтическое, лечение)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы I-III стадии (системное лекарственное, включая химиотерапевтическое, лечение)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы IIIB, C стадии (хирургическое лечение)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы IV стадии (хирургическое лечение)
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Химиотерапия
- Магнитотерапия
Клиники с лучшими ценами (по 22 выбранным медуслугам)
|
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
93950₽ | |
| Клиника Евроонко на Межевом Канале - Санкт-Петербург (м. Нарвская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
194840₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
437920₽ | |
| Энерго на Киевской 5/4 - Санкт-Петербург (м. Фрунзенская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.6
|
50597₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| СПГМУ им. И.П. Павлова на Льва Толстого - Санкт-Петербург (м. Петроградская) | +7(812..показать+7(812) 429-03-33 +7(812) 429-03-31 |
— | 56839₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
65700₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ОрКли на Среднем проспекте В.О. - Санкт-Петербург (м. Василеостровская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
70900₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Клиника Столица на Летчика Бабушкина - Москва (м. Бабушкинская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 969-21-90 +7(499) 402-92-28 |
рейтинг: 4.5
|
77330₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Клиника Семейная на Брянской - Москва (м. Киевская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-35-30 +7(495) 662-58-85 +7(499) 240-08-10 |
рейтинг: 4.4
|
83050₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Клиника Семейная на Госпитальной площади - Москва (м. Бауманская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-35-30 +7(495) 662-58-85 |
рейтинг: 4.5
|
85100₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||