|
|
Другие названия и синонимы
Prediabetes.МКБ-10 коды
Описание
Предиабет - период жизни, предшествующий заболеванию сахарным диабетом, состояние предрасположенности, зачастую диагностируется ретроспективно.
Причины
Факторами риска для предиабета являются:
- однояйцевые близнецы, у которых один из родителей болеет сахарным диабетом, либо - есть больные сахарным диабетом в генеалогическом дереве другого родителя;
- женщины, родившие живого ребёнка массой 4,5 кг и более;
- матери детей с пороками развития, женщины с глюкозурией во время беременности, а - также после выкидыша или рождения мёртвого ребёнка;
- лица, страдающие ожирением, гиперлипопротеинемией, атеросклерозом,гипертонической болезнью, гиперурикемией, подагрой;
- заболевания печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, хронические инфекции мочевыводящих путей и органов дыхания, хронические поражения почек;
- лица с почечной и алиментарной глюкозурией;
- лица с эпизодической глюкозурией и гипергликемией, выявленными в стрессовых ситуациях;
- пациенты с упорным парадонтозом и фунункулёзом;
- лица с нейропатиями неясного генеза;
- лица со спонтанными гипогликемиями;
- лица пожилого и старческого возраста.
Риск заболеваемости сахарным диабетом значительно возрастает при сочетании нескольких факторов: ожирение + повышение диастолического артериального давления + повышение уровня триглицеридов в плазме крови, концентраций молочной кислоты, билирубина, лактата, активности глутаматпируваттрансаминазы в циркулирующей крови. При правильном образе жизни, нормализации массы тела, адекватной терапии вышеперечисленных состояний и заболеваний у большинства предрасположенность к развитию сахарного диабета остаётся скрытой и не реализуется в манифестную форму.
- однояйцевые близнецы, у которых один из родителей болеет сахарным диабетом, либо - есть больные сахарным диабетом в генеалогическом дереве другого родителя;
- женщины, родившие живого ребёнка массой 4,5 кг и более;
- матери детей с пороками развития, женщины с глюкозурией во время беременности, а - также после выкидыша или рождения мёртвого ребёнка;
- лица, страдающие ожирением, гиперлипопротеинемией, атеросклерозом,гипертонической болезнью, гиперурикемией, подагрой;
- заболевания печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, хронические инфекции мочевыводящих путей и органов дыхания, хронические поражения почек;
- лица с почечной и алиментарной глюкозурией;
- лица с эпизодической глюкозурией и гипергликемией, выявленными в стрессовых ситуациях;
- пациенты с упорным парадонтозом и фунункулёзом;
- лица с нейропатиями неясного генеза;
- лица со спонтанными гипогликемиями;
- лица пожилого и старческого возраста.
Риск заболеваемости сахарным диабетом значительно возрастает при сочетании нескольких факторов: ожирение + повышение диастолического артериального давления + повышение уровня триглицеридов в плазме крови, концентраций молочной кислоты, билирубина, лактата, активности глутаматпируваттрансаминазы в циркулирующей крови. При правильном образе жизни, нормализации массы тела, адекватной терапии вышеперечисленных состояний и заболеваний у большинства предрасположенность к развитию сахарного диабета остаётся скрытой и не реализуется в манифестную форму.
Диагностика
Лабораторное определение уровня гликемии натощак и через два часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия), либо проведение глюкозотолерантного теста (показатели служат дифференциально-диагностическими критериями между нормой, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом).
Доклиническая диагностика сахарного диабета.
Определение наличия аутоантител к бета-клеткам панкреатических островков.
Определение уровня С-пептида.
Доклиническая диагностика сахарного диабета.
Определение наличия аутоантител к бета-клеткам панкреатических островков.
Определение уровня С-пептида.
Клиническая картина
Предиабет проявляется следующими состояниями:
1. Нарушение толерантности к глюкозе.
Нарушенная толерантность к глюкозе (по старым классификациям «латентный сахарный диабет») клинически, как правило, не проявляется и характеризуется:
Нормогликемией натощак (показатель глюкозы в периферической крови 3,3…5,5 ммоль/л);
Глюкозурия отсутствует (глюкоза в моче не определяется);
Выявляется при проведении теста толерантности к глюкозе.
Нередко у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе набюдаются парадиабетические симптомы:
Фурункулёз,.
Кровоточивость дёсен,.
Раннее расшатывание и выпадение зубов, парадонтоз,.
Кожный и генитальный зуд,.
Сухость кожи,.
Длительно незаживающие повреждения и заболевания кожи,.
Половая слабость, нарушение ментстуального цикла вплоть до аменореи,.
Ангионейропатии различной локализации и выраженности, вплоть до пролиферирующей ретинопатии или выраженного облитерирующего атеросклероза (облитерирующий эндартериит).
Выявление данных состояний служит поводом для проведения теста толерантности к глюкозе.
2. Нарушение гликемии натощак.
Состояние, при котором определяемые показатели гликемии натощак превышают норму, но не настолько, чтобы соответствовать критериям сахарного диабета. Глюкозурия, обычно, не определяется.
1. Нарушение толерантности к глюкозе.
Нарушенная толерантность к глюкозе (по старым классификациям «латентный сахарный диабет») клинически, как правило, не проявляется и характеризуется:
Нормогликемией натощак (показатель глюкозы в периферической крови 3,3…5,5 ммоль/л);
Глюкозурия отсутствует (глюкоза в моче не определяется);
Выявляется при проведении теста толерантности к глюкозе.
Нередко у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе набюдаются парадиабетические симптомы:
Фурункулёз,.
Кровоточивость дёсен,.
Раннее расшатывание и выпадение зубов, парадонтоз,.
Кожный и генитальный зуд,.
Сухость кожи,.
Длительно незаживающие повреждения и заболевания кожи,.
Половая слабость, нарушение ментстуального цикла вплоть до аменореи,.
Ангионейропатии различной локализации и выраженности, вплоть до пролиферирующей ретинопатии или выраженного облитерирующего атеросклероза (облитерирующий эндартериит).
Выявление данных состояний служит поводом для проведения теста толерантности к глюкозе.
2. Нарушение гликемии натощак.
Состояние, при котором определяемые показатели гликемии натощак превышают норму, но не настолько, чтобы соответствовать критериям сахарного диабета. Глюкозурия, обычно, не определяется.
Лечение
Возможны следующие стратегии коррекции предиабета.
1. Базовая стратегия - модификация образа жизни: низкокалорийная диета плюс физические упражнения не менее 150 минут в неделю.
2. Влияние на инсулинорезистентность и тощаковую гипергликемию. В исследованиях доказана эффективность двух препаратов.
Метформин в дозе 1700 мг/сут. Подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая тощаковую гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.
Росиглитазон в дозе 8 мг/сут. Оказывает влияние на активность генов, участвующих в регуляции обмена глюкозы и липидов.
3. Влияние на постпрандиальную гипергликемию.
- Акарбоза в дозе 150 мг/сут. Путём ингибирования фермента предотвращает расщепление поли- и олигосахаридов, тем самым вызывая стабильное снижение постпрандиальной гликемии.
- Глиниды. Относятся к группе прандиальных регуляторов, способствуют восстановлению первой фазы секреции инсулина. Эффективность при предиабете не доказана. Изучение натеглинида продолжается в исследовании NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research).
4. Нормогликемия любой ценой» - раннее назначение инсулинотерапии. Целесообразность применения инсулина на стадии предиабета не установлена. Изучение гларгина продолжается в исследовании ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention).
Одним из самых показательных исследований, демонстрирующих возможности модификации образа жизни является исследование Diabetes Prevention Program, в которое были включены 3 234 пациентов с ожирением (ИМТ в среднем 34 кг/м2) и нарушением толерантности к глюкозе.
В данном исследовании сравнивали эффективность интенсивной модификации образа жизни (диета, физические нагрузки - снижение массы тела на 7% + 150 минут физических упражнений в неделю) и терапии метформином (850 мг два раза в сутки). Контрольную группу составили пациенты, принимавшие плацебо на фоне стандартной диеты и физической активности. Через 2,8 года риск перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет в группе модификации образа жизни снизился на 58%, а в группе метформина - на 31% по сравнению с контролем (частота сахарного диабета составила 4.8, 7.8 и 11.0% соответственно).
Итак, модификация образа жизни приносила даже большую пользу, чем терапия метформином, снижающим инсулинорезистентность. К сожалению, как сказал профессор Paul Zimmet (центр совместных исследований ВОЗ в Мельбурне, Австралия): Несмотря на чёткие доказательства снижения риска заболевания диабетом и сердечно-сосудистыми патологиями в результате контроля за весом и высокой физической активности, многие люди живут, не внимая полезным советам.
Профилактические возможности акарбозы изучались в исследовании SТОР-NIDDM у 1 429 больных белой расы с нарушением толерантности к глюкозе. Первичной конечной точкой исследования было развитие сахарного диабета (концентрация глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л после нагрузки глюкозой). Рандомизированные пациенты в течение в среднем 3,3 лет принимали акарбозу или плацебо. Акарбозу назначили в дозе 50 мг/сут, которую постепенно увеличивали до 100 мг три раза в сутки или максимально переносимой дозы (в конце исследования она составила в среднем 194 мг/сут).
В течение указанного срока переход нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет наблюдали у 32,4% пациентов в группе активной терапии и у 41,5% больных в группе плацебо. Кроме того, при лечении акарбозой в 35% случаев отметили восстановление нормальной толерантности к глюкозе. Причём эффект препарата не зависел от возраста, пола или индекса массы тела.
После исследования STOP-NIDDM заговорили и о положительном влиянии акарбозы на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.
Так, M. Hanefeld и соавт. получили интересные результаты при изучении динамики толщины интимы-медии сонных артерий с помощью ультразвукового метода у 132 больных, принимавших участие в исследовании STOP-NIDDM. Через 3,3 года в группе акарбозы ежегодное увеличение толщины интимы-медии замедлилось примерно на 50% и составило (0,07 мм/год), а в группе плацебо - 0,013 мм/год. Чтобы оценить этот эффект, следует сказать, что утолщение интимы-медии сонных артерий отражает прогрессирование атеросклероза и ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. У здоровых людей толщина интимы-медии увеличивается примерно на 0,006 мм в год. Несмотря на некоторые ограничения данного исследования, можно согласиться, что акарбоза способствует «нормализации» динамики атеросклеротических процессов в сонных артериях.
Но абсолютно неправдоподобными выглядят заявленные цифры снижения риска инфаркта миокарда на 91% в исследовании STOP-NIDDM или на 74% в мета-анализе, проведённым M. Hanefeld на фоне лечения акарбозой.
Такого результата не достигали даже статины. Например, симвастатин в исследовании 4S-extended (n=483, вторичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 42% и без диабета на 32%. Ловастатин в исследовании AFCAPS/TexCAPS (n=239, первичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 43% и без диабета на 37%.
Ничуть не умаляя роли акарбозы в коррекции нарушений углеводного обмена, следует сказать о необходимости критичного отношения к публикуемым статьям, когда манипуляции с выборкой могут исказить истинное положение дел.
Необходимо отдавать себе отчёт, что препараты, предназначенные для коррекции углеводного обмена, могут реально повлиять на профилактику сердечно-сосудистых рисков только через замедление развития сахарного диабета. И уж тем более вряд ли способны разделить пьедестал эффективности со статинами.
Кстати, не подтвердилось и обратное предположение, что сердечно-сосудистые средства (в частности ингибитор АПФ рамиприл) в состоянии предотвращать развитие сахарного диабета у пациентов с предиабетом.
В исследовании DREAM, результаты которого были опубликованы в сентябре 2006 г., рамиприл, хоть и способствовал нормализации углеводного обмена (по сравнению с плацебо), однако не продемонстрировал снижения риска развития диабета.
В данном исследовании (5 269 человек с тощаковой гипергликемией либо с нарушенной толерантностью к глюкозе, но без сахарного диабета или сердечно-сосудистой патологии) пациентам рандомизированно назначали росиглитазон (8 мг/сут) либо плацебо, а также рамиприл (до 15 мг/сут) либо плацебо. Среднее время наблюдения составило 3 года.
Первичной комбинированной конечной точкой была частота развития сахарного диабета и летальных исходов. Она реже регистрировалась в группе росиглитазона: 11,6% против 26,0% в группе плацебо. При этом различий между группами рамиприла и плацебо практически не было: 18,1% и 19,5%, соответственно.
Частота сердечно-сосудистых событий была сходной в группах росиглитазона и плацебо, хотя сердечная недостаточность чаще регистрировалась в первой группе: 0,5% против 0,1%, соответственно.
Большой интерес вызывают продолжающиеся исследования NAVIGATOR и ORIGIN, которые позволят получить ответ на вопрос: «Действительно ли правомерен девиз «нормогликемия любой ценой» даже на предиабетических стадиях нарушения углеводного обмена.
Исследование NAVIGATOR включает пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, которые распределены в группы терапии валсартаном, натеглинидом, их комбинацией или плацебо. Целью исследования является проверка способности натеглинида в результате контроля постпрандиальной гликемии уменьшать количество случаев конверсии нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет 2 типа и снижать кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. Также проверяется гипотеза способности антагониста рецепторов к ангиотензину II (валсартана) предотвращать развитие сахарного диабета 2 типа.
Исследование ORIGIN направлено на изучение эффектов раннего назначения инсулинотерапии (в частности, гларгина). В исследование, наряду с больными сахарным диабетом, также включены группы пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак, что позволит ответить на вопрос о целесообразности применения гларгина на стадии предиабета.
1. Базовая стратегия - модификация образа жизни: низкокалорийная диета плюс физические упражнения не менее 150 минут в неделю.
2. Влияние на инсулинорезистентность и тощаковую гипергликемию. В исследованиях доказана эффективность двух препаратов.
Метформин в дозе 1700 мг/сут. Подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая тощаковую гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.
Росиглитазон в дозе 8 мг/сут. Оказывает влияние на активность генов, участвующих в регуляции обмена глюкозы и липидов.
3. Влияние на постпрандиальную гипергликемию.
- Акарбоза в дозе 150 мг/сут. Путём ингибирования фермента предотвращает расщепление поли- и олигосахаридов, тем самым вызывая стабильное снижение постпрандиальной гликемии.
- Глиниды. Относятся к группе прандиальных регуляторов, способствуют восстановлению первой фазы секреции инсулина. Эффективность при предиабете не доказана. Изучение натеглинида продолжается в исследовании NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research).
4. Нормогликемия любой ценой» - раннее назначение инсулинотерапии. Целесообразность применения инсулина на стадии предиабета не установлена. Изучение гларгина продолжается в исследовании ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention).
Одним из самых показательных исследований, демонстрирующих возможности модификации образа жизни является исследование Diabetes Prevention Program, в которое были включены 3 234 пациентов с ожирением (ИМТ в среднем 34 кг/м2) и нарушением толерантности к глюкозе.
В данном исследовании сравнивали эффективность интенсивной модификации образа жизни (диета, физические нагрузки - снижение массы тела на 7% + 150 минут физических упражнений в неделю) и терапии метформином (850 мг два раза в сутки). Контрольную группу составили пациенты, принимавшие плацебо на фоне стандартной диеты и физической активности. Через 2,8 года риск перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет в группе модификации образа жизни снизился на 58%, а в группе метформина - на 31% по сравнению с контролем (частота сахарного диабета составила 4.8, 7.8 и 11.0% соответственно).
Итак, модификация образа жизни приносила даже большую пользу, чем терапия метформином, снижающим инсулинорезистентность. К сожалению, как сказал профессор Paul Zimmet (центр совместных исследований ВОЗ в Мельбурне, Австралия): Несмотря на чёткие доказательства снижения риска заболевания диабетом и сердечно-сосудистыми патологиями в результате контроля за весом и высокой физической активности, многие люди живут, не внимая полезным советам.
Профилактические возможности акарбозы изучались в исследовании SТОР-NIDDM у 1 429 больных белой расы с нарушением толерантности к глюкозе. Первичной конечной точкой исследования было развитие сахарного диабета (концентрация глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л после нагрузки глюкозой). Рандомизированные пациенты в течение в среднем 3,3 лет принимали акарбозу или плацебо. Акарбозу назначили в дозе 50 мг/сут, которую постепенно увеличивали до 100 мг три раза в сутки или максимально переносимой дозы (в конце исследования она составила в среднем 194 мг/сут).
В течение указанного срока переход нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет наблюдали у 32,4% пациентов в группе активной терапии и у 41,5% больных в группе плацебо. Кроме того, при лечении акарбозой в 35% случаев отметили восстановление нормальной толерантности к глюкозе. Причём эффект препарата не зависел от возраста, пола или индекса массы тела.
После исследования STOP-NIDDM заговорили и о положительном влиянии акарбозы на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.
Так, M. Hanefeld и соавт. получили интересные результаты при изучении динамики толщины интимы-медии сонных артерий с помощью ультразвукового метода у 132 больных, принимавших участие в исследовании STOP-NIDDM. Через 3,3 года в группе акарбозы ежегодное увеличение толщины интимы-медии замедлилось примерно на 50% и составило (0,07 мм/год), а в группе плацебо - 0,013 мм/год. Чтобы оценить этот эффект, следует сказать, что утолщение интимы-медии сонных артерий отражает прогрессирование атеросклероза и ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. У здоровых людей толщина интимы-медии увеличивается примерно на 0,006 мм в год. Несмотря на некоторые ограничения данного исследования, можно согласиться, что акарбоза способствует «нормализации» динамики атеросклеротических процессов в сонных артериях.
Но абсолютно неправдоподобными выглядят заявленные цифры снижения риска инфаркта миокарда на 91% в исследовании STOP-NIDDM или на 74% в мета-анализе, проведённым M. Hanefeld на фоне лечения акарбозой.
Такого результата не достигали даже статины. Например, симвастатин в исследовании 4S-extended (n=483, вторичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 42% и без диабета на 32%. Ловастатин в исследовании AFCAPS/TexCAPS (n=239, первичная профилактика) снижал риск ИБС у больных сахарным диабетом на 43% и без диабета на 37%.
Ничуть не умаляя роли акарбозы в коррекции нарушений углеводного обмена, следует сказать о необходимости критичного отношения к публикуемым статьям, когда манипуляции с выборкой могут исказить истинное положение дел.
Необходимо отдавать себе отчёт, что препараты, предназначенные для коррекции углеводного обмена, могут реально повлиять на профилактику сердечно-сосудистых рисков только через замедление развития сахарного диабета. И уж тем более вряд ли способны разделить пьедестал эффективности со статинами.
Кстати, не подтвердилось и обратное предположение, что сердечно-сосудистые средства (в частности ингибитор АПФ рамиприл) в состоянии предотвращать развитие сахарного диабета у пациентов с предиабетом.
В исследовании DREAM, результаты которого были опубликованы в сентябре 2006 г., рамиприл, хоть и способствовал нормализации углеводного обмена (по сравнению с плацебо), однако не продемонстрировал снижения риска развития диабета.
В данном исследовании (5 269 человек с тощаковой гипергликемией либо с нарушенной толерантностью к глюкозе, но без сахарного диабета или сердечно-сосудистой патологии) пациентам рандомизированно назначали росиглитазон (8 мг/сут) либо плацебо, а также рамиприл (до 15 мг/сут) либо плацебо. Среднее время наблюдения составило 3 года.
Первичной комбинированной конечной точкой была частота развития сахарного диабета и летальных исходов. Она реже регистрировалась в группе росиглитазона: 11,6% против 26,0% в группе плацебо. При этом различий между группами рамиприла и плацебо практически не было: 18,1% и 19,5%, соответственно.
Частота сердечно-сосудистых событий была сходной в группах росиглитазона и плацебо, хотя сердечная недостаточность чаще регистрировалась в первой группе: 0,5% против 0,1%, соответственно.
Большой интерес вызывают продолжающиеся исследования NAVIGATOR и ORIGIN, которые позволят получить ответ на вопрос: «Действительно ли правомерен девиз «нормогликемия любой ценой» даже на предиабетических стадиях нарушения углеводного обмена.
Исследование NAVIGATOR включает пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, которые распределены в группы терапии валсартаном, натеглинидом, их комбинацией или плацебо. Целью исследования является проверка способности натеглинида в результате контроля постпрандиальной гликемии уменьшать количество случаев конверсии нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет 2 типа и снижать кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. Также проверяется гипотеза способности антагониста рецепторов к ангиотензину II (валсартана) предотвращать развитие сахарного диабета 2 типа.
Исследование ORIGIN направлено на изучение эффектов раннего назначения инсулинотерапии (в частности, гларгина). В исследование, наряду с больными сахарным диабетом, также включены группы пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак, что позволит ответить на вопрос о целесообразности применения гларгина на стадии предиабета.
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа
- Стандарт медицинской помощи больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом
- Стандарт санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом
- Стандарт медицинской помощи больным с сахарным диабетом (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инсулиннезависимом сахарном диабете
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при ожирении
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при ожирении