Другие названия и синонимы
Pain-free myocardial infarction, Немой инфаркт миокарда, Бессимптомный инфаркт миокарда.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- I21 Острый инфаркт миокарда
Описание
Безболезненный инфаркт миокарда. Это необычная форма некроза миокарда, которая развивается в результате острых нарушений кровообращения и не сопровождается характерными клиническими симптомами. Это проявляется неспецифическими симптомами: слабость, одышка, дискомфорт в груди. У 1% пациентов отсутствуют симптомы сердечного приступа. Для диагностики используются тесты на маркеры повреждения миокарда, электрокардиография и эхокардиография. Лечение включает тромболизис и антикоагуляцию. При необходимости реперфузия миокарда достигается путем ангиопластики или коронарного шунтирования.
Дополнительные факты
Безболезненный (бессимптомный) вариант является наиболее распространенной формой неклассического клинического течения острого повреждения сердечной мышцы. На его долю приходится 20-25% всех случаев нетипичного сердечного приступа. Этот вариант инфаркта чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом (38-50%), выраженным кардиосклерозом и повторным повреждением миокарда. Частота бессимптомного течения заболевания увеличивается у людей старше 70-75 лет. Хотя у мужчин обычно отмечается безболезненный сердечный приступ, смерть чаще встречается у женщин.
Факторы риска
Атеросклероз является основным фактором риска инфаркта миокарда. Другие предрасполагающие факторы делятся на большие и маленькие. Большой» включает в себя:
• дислипопротеинемия;
• гипертония;
• диабет 2 типа;
• ожирение;
• неправильный образ жизни (отсутствие движений, вредные привычки), которые ухудшают образование коллатеральных сосудов в сердечной мышце и усугубляют ишемию.
При сочетании двух или более факторов риск сердечного приступа увеличивается в 2-4 раза. Небольшие» факторы включают дефицит фолиевой кислоты, подагру, аутоиммунные процессы.
• дислипопротеинемия;
• гипертония;
• диабет 2 типа;
• ожирение;
• неправильный образ жизни (отсутствие движений, вредные привычки), которые ухудшают образование коллатеральных сосудов в сердечной мышце и усугубляют ишемию.
При сочетании двух или более факторов риск сердечного приступа увеличивается в 2-4 раза. Небольшие» факторы включают дефицит фолиевой кислоты, подагру, аутоиммунные процессы.
Причины
Причины.
В большинстве случаев инфаркту миокарда (ИМ) предшествует длительная патология сердечно-сосудистой системы, поэтому можно четко установить этиологию неотложной помощи. Безболезненный вариант имеет те же этиологические факторы, что и другие клинические формы заболевания. В современной кардиологии существует 3 основных причины сердечного приступа:• Коронарный тромбоз. Более 90-95% случаев вызваны внезапным уменьшением кровотока в коронарных сосудах, которое вызвано сгустком в коронарной артерии. Обычно состояние возникает на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки и сопровождается спазмом сосудов.
• Эмболия коронарной артерии. Существует несколько вариантов окклюзии кровеносных сосудов, которые питают миокард: тромбоэмболия в случае свертывания крови или тромбоз вен нижних конечностей, септическая эмболия при эндокардите или заболевании коронарной артерии. В крайне редких случаях наблюдается жировая эмболия.
• Изолированный коронарный спазм. Спазмы неизмененных коронарных артерий очень редки и составляют около 0,5% всех причин безболезненного варианта сердечного приступа. Спазмы коронарных артерий могут быть результатом массивной интоксикации организма и серьезных нарушений вегетативной иннервации.
Патогенез
Выделяют несколько патогенетических периодов течения безболезненного инфаркта. Острая стадия длится до двух часов и охватывает время от начала ишемического процесса в миокарде до первых проявлений некроза. Отсутствие характерного приступа боли связано с нарушением вегетативной иннервации сердца - синдромом «сердечной гипестезии».
В остром периоде (около 2 дней) происходит отграничение очага некроза мышц от здоровых тканей, кардиоспецифические ферменты начинают поступать в кровь. Подострый период (28 дней) характеризуется постепенным замещением очага некротического поражения мышечных волокон первичной соединительной тканью. В постинфарктном периоде (до 6 месяцев) в месте повреждения образуется плотный рубец.
В остром периоде (около 2 дней) происходит отграничение очага некроза мышц от здоровых тканей, кардиоспецифические ферменты начинают поступать в кровь. Подострый период (28 дней) характеризуется постепенным замещением очага некротического поражения мышечных волокон первичной соединительной тканью. В постинфарктном периоде (до 6 месяцев) в месте повреждения образуется плотный рубец.
Классификация
Учитывая анатомические изменения, безболезненный инфаркт представлен 3 основными типами:
• трансмуральный (захватывает всю толщину миокарда);
• субэндокардиальная;
• субэпикардиальная;
• интрамуральный (интрапариетальный).
По данным локализации некроза, безболезненного инфаркта левого или правого желудочка, межжелудочковая перегородка изолирована. В клинической практике наиболее важна классификация по объему поражения, включающая:
Более распространенный вариант сердечного приступа, который классифицируется как крупноочаговый. На электрокардиограмме формируется аномальная зубец Q в нескольких отведениях, что указывает на локализацию процесса в определенной области мышечной стенки.
Этот термин соответствует небольшому очаговому инфаркту, когда глубина и степень повреждения мышечной мембраны недостаточны для образования отрицательной зубца Q. Рассмотрен прогностически благоприятный вариант безболезненного ИМ.
Согласно клиническому течению, первичный безболезненный инфаркт миокарда различается, рецидивирующий - формирование новой зоны некроза через 28 дней после первого эпизода и повторный - происходит через 28 дней и дольше после первоначального изменения. Отдельная категория включает безболезненный, длительный инфаркт миокарда, который характеризуется отсутствием фиброзных процессов через 1-1,5 месяца после некроза и длительной тяжелой болезнью.
• трансмуральный (захватывает всю толщину миокарда);
• субэндокардиальная;
• субэпикардиальная;
• интрамуральный (интрапариетальный).
По данным локализации некроза, безболезненного инфаркта левого или правого желудочка, межжелудочковая перегородка изолирована. В клинической практике наиболее важна классификация по объему поражения, включающая:
Более распространенный вариант сердечного приступа, который классифицируется как крупноочаговый. На электрокардиограмме формируется аномальная зубец Q в нескольких отведениях, что указывает на локализацию процесса в определенной области мышечной стенки.
Этот термин соответствует небольшому очаговому инфаркту, когда глубина и степень повреждения мышечной мембраны недостаточны для образования отрицательной зубца Q. Рассмотрен прогностически благоприятный вариант безболезненного ИМ.
Согласно клиническому течению, первичный безболезненный инфаркт миокарда различается, рецидивирующий - формирование новой зоны некроза через 28 дней после первого эпизода и повторный - происходит через 28 дней и дольше после первоначального изменения. Отдельная категория включает безболезненный, длительный инфаркт миокарда, который характеризуется отсутствием фиброзных процессов через 1-1,5 месяца после некроза и длительной тяжелой болезнью.
Клиническая картина
Продромальный период (прединфарктное состояние) наблюдается у 40-60% пациентов, который в основном развивается при психоэмоциональном стрессе. Слабость растет, способность работать уменьшается. Человек начинает испытывать необъяснимое чувство страха, характерно частое пробуждение по ночам. Пациенты с ишемической болезнью сердца отмечают увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии. Антиангинальные препараты менее эффективны в это время.
Безболезненная форма острого периода не имеет специфических проявлений. Помимо продромальных симптомов, имеются колебания артериального давления и головная боль. Субфебрильная температура тела возможна в течение 12-24 часов. Пациенты жалуются на сильную слабость, одышку и повышенную потливость. Иногда неприятные ощущения в груди. У 1% людей сердечный приступ действительно протекает бессимптомно («тихий» курс).
Ассоциированные симптомы: Гиперхолестеринемия. Головная боль.
Безболезненная форма острого периода не имеет специфических проявлений. Помимо продромальных симптомов, имеются колебания артериального давления и головная боль. Субфебрильная температура тела возможна в течение 12-24 часов. Пациенты жалуются на сильную слабость, одышку и повышенную потливость. Иногда неприятные ощущения в груди. У 1% людей сердечный приступ действительно протекает бессимптомно («тихий» курс).
Ассоциированные симптомы: Гиперхолестеринемия. Головная боль.
Возможные осложнения
Опасность безболезненной формы повреждения миокарда заключается в преждевременных поисках врача. При этом варианте заболевания осложнения встречаются гораздо чаще, и риск внезапной смерти на 30-60% выше, чем в других клинических вариантах сердечного приступа. Около 10-15% причин смерти при инфаркте миокарда составляют механические осложнения: аневризма левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки.
Наиболее частым осложнением острого периода является нарушение сердечного ритма, которое встречается у 90% пациентов. Во время острой фазы часто развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническими признаками этой чрезвычайной ситуации являются сердечная астма, отек легких. Кардиогенный шок возникает у 10-15% пациентов, что связано с высоким риском смерти. Синдром Дрессера, кардиосклероз относятся к числу отдаленных осложнений инфаркта миокарда.
Наиболее частым осложнением острого периода является нарушение сердечного ритма, которое встречается у 90% пациентов. Во время острой фазы часто развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническими признаками этой чрезвычайной ситуации являются сердечная астма, отек легких. Кардиогенный шок возникает у 10-15% пациентов, что связано с высоким риском смерти. Синдром Дрессера, кардиосклероз относятся к числу отдаленных осложнений инфаркта миокарда.
Диагностика
Диагноз проводится квалифицированным кардиологом, поскольку безболезненный сердечный приступ необходимо дифференцировать от многих других патологий. Поскольку патогномоничные физические данные отсутствуют при заболевании, лабораторные и инструментальные исследования занимают основное место в диагностике. Для проверки диагноза рекомендуется:
• Электрокардиография. Если подозревается безболезненный инфаркт миокарда, кардиограмма должна быть записана как можно скорее. Характерные особенности: формирование глубокой зубца Q, подъем сегмента ST над изоэлектрической линией. На основании анализа ЭКГ в 12 отведениях определяется локализация участка некроза.
Двумерная эхокардиография является ценным исследованием для дифференциальной диагностики безболезненного сердечного приступа и других сердечных заболеваний. На некроз миокарда указывает нарушение подвижности стенки желудочка, уменьшение фракции выброса левого желудочка менее 40%.
• Оценка маркеров повреждения миокарда. Для подтверждения диагноза в течение первых 6 часов используются автоматические тесты на КФК-МВ и миоглобин. Позднее уровни тропонина и ЛДГ регистрируются. Кроме того, кровь проверяется на наличие признаков острой фазы.
МРТ сердца. Правый желудочек (красная стрелка), левый желудочек (зеленая стрелка), желудочковая перегородка (синяя стрелка). Позднее усиление субэндокардиального контраста левого желудочка, характерное для инфаркта миокарда (белая стрелка).
• Электрокардиография. Если подозревается безболезненный инфаркт миокарда, кардиограмма должна быть записана как можно скорее. Характерные особенности: формирование глубокой зубца Q, подъем сегмента ST над изоэлектрической линией. На основании анализа ЭКГ в 12 отведениях определяется локализация участка некроза.
Двумерная эхокардиография является ценным исследованием для дифференциальной диагностики безболезненного сердечного приступа и других сердечных заболеваний. На некроз миокарда указывает нарушение подвижности стенки желудочка, уменьшение фракции выброса левого желудочка менее 40%.
• Оценка маркеров повреждения миокарда. Для подтверждения диагноза в течение первых 6 часов используются автоматические тесты на КФК-МВ и миоглобин. Позднее уровни тропонина и ЛДГ регистрируются. Кроме того, кровь проверяется на наличие признаков острой фазы.
МРТ сердца. Правый желудочек (красная стрелка), левый желудочек (зеленая стрелка), желудочковая перегородка (синяя стрелка). Позднее усиление субэндокардиального контраста левого желудочка, характерное для инфаркта миокарда (белая стрелка).
Лечение
Лечение безболезненной формы сердечного приступа проводится в специализированном отделении кардиологии или реанимации. Терапевтические меры в остром и остром периоде направлены на устранение ишемии миокарда и предотвращение ранних осложнений. Для этих целей выбирается схема лечения, включающая несколько групп препаратов:
Тромболитическая терапия (ТЛТ) является основным методом лечения, используемым в первые 12 часов для реперфузии сердечной мышцы и уменьшения зоны некроза. Специфические ферментные факторы и активаторы плазминогена используются для разрушения сгустка крови в коронарной артерии.
Низкомолекулярные гепарины и антиагреганты назначаются для предотвращения ретромбоза и улучшения реологических свойств крови. Препараты успешно дополняют метод TLT.
Препараты улучшают кровообращение и повышают сократимость миокарда, снижают частоту фатальных аритмий. Бета-блокаторы снижают вероятность рецидива после удаления ТЛТ, а также снижают показатели ранней смертности.
Для лечения пациентов пожилого или кардиогенного шока рекомендуются минимально инвазивные хирургические вмешательства. В первые несколько часов проводится чрескожная чрескожная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Метод быстро восстанавливает коронарный кровоток и снижает риск осложнений сердечного приступа.
Реже прибегают к расширенной хирургической технике - шунтированию коронарной артерии. Операция рекомендуется в случае недостаточности ЧТКА, сочетания инфаркта миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или митральной регургитации. Операция, выполненная в течение подострого периода безболезненного инфаркта миокарда, дает хорошие результаты с повреждением многососудистого коронарного дерева.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) является основным методом лечения, используемым в первые 12 часов для реперфузии сердечной мышцы и уменьшения зоны некроза. Специфические ферментные факторы и активаторы плазминогена используются для разрушения сгустка крови в коронарной артерии.
Низкомолекулярные гепарины и антиагреганты назначаются для предотвращения ретромбоза и улучшения реологических свойств крови. Препараты успешно дополняют метод TLT.
Препараты улучшают кровообращение и повышают сократимость миокарда, снижают частоту фатальных аритмий. Бета-блокаторы снижают вероятность рецидива после удаления ТЛТ, а также снижают показатели ранней смертности.
Для лечения пациентов пожилого или кардиогенного шока рекомендуются минимально инвазивные хирургические вмешательства. В первые несколько часов проводится чрескожная чрескожная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Метод быстро восстанавливает коронарный кровоток и снижает риск осложнений сердечного приступа.
Реже прибегают к расширенной хирургической технике - шунтированию коронарной артерии. Операция рекомендуется в случае недостаточности ЧТКА, сочетания инфаркта миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или митральной регургитации. Операция, выполненная в течение подострого периода безболезненного инфаркта миокарда, дает хорошие результаты с повреждением многососудистого коронарного дерева.
Список литературы
1. Клинические особенности атипичных форм инфаркта миокарда/ З.Н. Лигай, А.Е. Матекова, А.М. Атаханова, А.А. Танирбергенова// Вестник КазНМУ. 2018.
2. Руководство по кардиологии/ под ред. Коваленко В.Н. 2008.
3. Основы внутренней медицины. Том 2/ Передерий В.Г., Ткач С.М. 2009.
4. Атипичное течение острого инфаркта миокарда: клинико-анамнестическая характеристика пациентов, тактика ведения и исходы (по данным Регистра острого инфаркта миокарда)/ А.А. Гарганеева, Е.А. Кужелева, Н. Борель, Е.А. Паршин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016.
2. Руководство по кардиологии/ под ред. Коваленко В.Н. 2008.
3. Основы внутренней медицины. Том 2/ Передерий В.Г., Ткач С.М. 2009.
4. Атипичное течение острого инфаркта миокарда: клинико-анамнестическая характеристика пациентов, тактика ведения и исходы (по данным Регистра острого инфаркта миокарда)/ А.А. Гарганеева, Е.А. Кужелева, Н. Борель, Е.А. Паршин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Специалисты-психологи
Что сделать врачу (осмотр)
- Исследование пульса
Клиники с лучшими ценами (по 22 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
69986₽ | |
| Бест Клиник на Новочерёмушкинской - Москва (м. Профсоюзная) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
рейтинг: 4.6
|
75278₽ | |
| Бест Клиник в Спартаковском переулке - Москва (м. Красносельская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
рейтинг: 4.6
|
76031₽ | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (м. Трубная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.6
|
108530₽ | |
| ЦЭЛТ на шоссе Энтузиастов - Москва (м. Шоссе Энтузиастов) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 969-26-53 +7(495) 788-33-88 |
рейтинг: 4.5
|
136650₽ | |
| Городская больница Святого Георгия на Северном - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 511-96-00 +7(812) 576-50-50 +7(812) 511-95-00 +7(812) 510-01-49 |
рейтинг: 4.6
|
34080₽ | |
| Городская больница №40 в Сестрорецке на Борисова - Сестрорецк (м. Чёрная речка) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 437-46-18 +7(812) 437-40-75 +7(911) 766-97-70 +7(812) 437-35-13 |
рейтинг: 4.6
|
36174₽ | |
| Клиника Ам Медика на Пушкина - Казань (м. Площадь Габдуллы Тукая) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 500-57-86 |
рейтинг: 4.2
|
39060₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
47830₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
47830₽ | |