|
|
Другие названия и синонимы
Sulfonylurea derivatives.Описание
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) обладают наиболее выраженным гипогликемическим действием среди всех пероральных сахароснижающих средств.
Классификация
Выделяют производные сульфонилмочевины первого поколения (карбутамид, толбутамид , хлорпропамид , толазамид) и второго поколения ( гликвидон , гликлазид , глибенкламид , глипизид , глимепирид ).
Производные сульфонилмочевины первого поколения в настоящее время практически не используются, производные сульфонилмочевины второго поколения превосходят их по выраженности гипогликемического действия и в то же время реже вызывают побочные эффекты.
Производные сульфонилмочевины первого поколения в настоящее время практически не используются, производные сульфонилмочевины второго поколения превосходят их по выраженности гипогликемического действия и в то же время реже вызывают побочные эффекты.
ATX код
A10BB.
Фармакологическое действие
Механизм действия производных сульфонилмочевины связан с их влиянием на β-клетки поджелудочной железы. При активации сульфонилмочевинных рецепторов β-клеток происходит закрытие АТФ-зависимых K + - каналов и деполяризация мембран β-клеток. Из-за деполяризации клеточных мембран происходит открытие сa + - каналов, и ионы кальция начинают поступать внутрь β-клеток. Результатом этого становится высвобождение запасов инсулина из внутриклеточных гранул и выброс инсулина в кровь.
Соответственно, производные сульфонилмочевины повышают чувствительность β-клеток к глюкозе крови , поэтому их применение оправдано только у пациентов с функционирующими β-клетками. При правильно подобранном режиме приема основная часть стимулированного выброса инсулина происходит после приема пищи, когда уровень глюкозы крови закономерно повышается. Наибольшим сродством к АТФ-зависимым K + -каналам β-клеток обладает глибенкламид, поэтому он имеет наиболее выраженный сахароснижающий эффект среди всех производных сульфонилмочевины.
Экстрапанкреатические эффекты производных сульфонилмочевины не имеют большого клинического значения, поскольку не играют существенной роли в лечебном воздействии лекарственных средств данной группы. Тем не менее, следует отметить, что некоторые производные сульфонилмочевины (особенно глимепирид) в небольшой степени увеличивают количество рецепторов инсулина и транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях, за счет чего уменьшается инсулинорезистентность. Имеются данные о том, что производные сульфонилмочевины стимулируют высвобождение соматостатина, тем самым они в некоторой степени подавляют секрецию глюкагона.
Соответственно, производные сульфонилмочевины повышают чувствительность β-клеток к глюкозе крови , поэтому их применение оправдано только у пациентов с функционирующими β-клетками. При правильно подобранном режиме приема основная часть стимулированного выброса инсулина происходит после приема пищи, когда уровень глюкозы крови закономерно повышается. Наибольшим сродством к АТФ-зависимым K + -каналам β-клеток обладает глибенкламид, поэтому он имеет наиболее выраженный сахароснижающий эффект среди всех производных сульфонилмочевины.
Экстрапанкреатические эффекты производных сульфонилмочевины не имеют большого клинического значения, поскольку не играют существенной роли в лечебном воздействии лекарственных средств данной группы. Тем не менее, следует отметить, что некоторые производные сульфонилмочевины (особенно глимепирид) в небольшой степени увеличивают количество рецепторов инсулина и транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях, за счет чего уменьшается инсулинорезистентность. Имеются данные о том, что производные сульфонилмочевины стимулируют высвобождение соматостатина, тем самым они в некоторой степени подавляют секрецию глюкагона.
Фармакокинетика
Производные сульфонилмочевиныхорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, однако совместный прием пищи или выраженная гипергликемия у пациента могут уменьшать скорость всасывания. Это связано с тем, что при гипергликемии угнетается моторная функция желудочно-кишечного тракта, в результате чего нарушается абсорбция многих лекарственных средств. С целью избежать смешивания с пищей лекарственные средства обычно рекомендуют принимать за 30 мин до приема пищи.
Глибенкламид имеет наименьший показатель биодоступности среди всех производных сульфонилмочевины, поэтому относительно недавно была разработана его так называемая микронизированная форма, обладающая улучшенными фармакокинетическими показателями.
В крови большая часть производных сульфонилмочевины связывается с белками плазмы (90-99%). Действие препаратов этой группы обычно начинается спустя 2-3 ч после приема (микронизированная форма глибенкламида - через 1 ч).
Несмотря на короткие периоды полувыведения, длительность действия производных сульфонилмочевины существенно больше, так что большинство лекарственных средств принимается 1-2 раза в день. С одной стороны, это объясняется склонностью производных сульфонилмочевины к распределению и кумуляции в организме, а с другой - формированием активных метаболитов. Глипизид выводится несколько быстрее остальных производных сульфонилмочевины, поэтому его приходится принимать 3-4 раза в сутки, в связи с чем была разработана его новая форма - замедленного высвобождения. Она имеет осмотическую оболочку, пропускающую жидкость внутрь таблетки с постепенным высвобождением активного вещества. Эта форма глипизида получила название гастроинтестинальная терапевтическая система (ГИТС), ее необходимо принимать лишь 1 раз в сутки.
Все производные сульфонилмочевины метаболизируются в печени, иногда с формированием активных метаболитов (глибенкламид, глимепирид ). Выведение препаратов данной группы осуществляется, как правило, через почки с мочой, однако гликвидон на 95% выводится с желчью через кишечник, поэтому при наличии у пациента почечной недостаточности из всех производных сульфонилмочевины предпочтительнее это лекарственное средство.
Табл. Некоторые фармакокинетические параметры ЛС, повышающих секрецию инсулина.
Глибенкламид имеет наименьший показатель биодоступности среди всех производных сульфонилмочевины, поэтому относительно недавно была разработана его так называемая микронизированная форма, обладающая улучшенными фармакокинетическими показателями.
В крови большая часть производных сульфонилмочевины связывается с белками плазмы (90-99%). Действие препаратов этой группы обычно начинается спустя 2-3 ч после приема (микронизированная форма глибенкламида - через 1 ч).
Несмотря на короткие периоды полувыведения, длительность действия производных сульфонилмочевины существенно больше, так что большинство лекарственных средств принимается 1-2 раза в день. С одной стороны, это объясняется склонностью производных сульфонилмочевины к распределению и кумуляции в организме, а с другой - формированием активных метаболитов. Глипизид выводится несколько быстрее остальных производных сульфонилмочевины, поэтому его приходится принимать 3-4 раза в сутки, в связи с чем была разработана его новая форма - замедленного высвобождения. Она имеет осмотическую оболочку, пропускающую жидкость внутрь таблетки с постепенным высвобождением активного вещества. Эта форма глипизида получила название гастроинтестинальная терапевтическая система (ГИТС), ее необходимо принимать лишь 1 раз в сутки.
Все производные сульфонилмочевины метаболизируются в печени, иногда с формированием активных метаболитов (глибенкламид, глимепирид ). Выведение препаратов данной группы осуществляется, как правило, через почки с мочой, однако гликвидон на 95% выводится с желчью через кишечник, поэтому при наличии у пациента почечной недостаточности из всех производных сульфонилмочевины предпочтительнее это лекарственное средство.
Табл. Некоторые фармакокинетические параметры ЛС, повышающих секрецию инсулина.
| ЛС | Биодоступность, % | Связывание с белками плазмы, % | Период полувыведения, ч | Продолжительность действия, ч | Путь элиминации, % |
| ПСМ первого поколения | |||||
| Хлорпропамид | 90 | 90 | 36 | 24-60 | Почечный - 100 |
| ПСМ второго поколения | |||||
| Глибенкламид | 64-90 | 99 | 10-12 | 16-24 | Почечный - 50, печеночный - 50 |
| Глибенкламид микронизированный | 90-100 | 99 | 4-10 | 12-24 | Почечный - 50, печеночный - 50 |
| Глипизид замедленного высвобождения (ГИТС) | 90 | 98-99 | 2-5 | 24 | Почечный - 80-85 |
| Гликлазид | Нет данных | 94 | 8-11 | 12 | Почечный - 60-70 |
| Гликлазид модифицированного высвобождения (МВ) | 95 | 94 | 12-20 | 24 | Почечный - 60-70 |
| Гликвидон | 95 | 98 | 1,5 | 6-8 | Печеночный - 95 |
| Глимепирид | 100 | 99 | 6-9 | 24 | Почечный - 60 |
Показания к применению
Несмотря на наличие у большинства больных сахарным диабетом 2 типа гиперинсулинемии, для преодоления имеющейся инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно и необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию гормона в крови. Хорошая компенсация сахарного диабета с помощью производных сульфонилмочевины предупреждает и замедляет прогрессирование поздних осложнений заболевания.
Производные сульфонилмочевины обладают наиболее выраженным гипогликемическим действием среди всех пероральных сахароснижающих средств: монотерапия препаратами этой группы снижает уровень гликированного гемоглобина (фракция A 1 c ) (HbA 1 c ) на 1,5-2%. Относительная терапевтическая эффективность производных сульфонилмочевины второго поколения по меньшей мере в 100 раз выше по сравнению с препаратами данной группы первого поколения, поэтому в настоящее время последние используются редко. Лечение с помощью производных сульфонилмочевины рекомендуется начинать с более слабых лекарственных средств (например, с гликлазида или глимепирида ), а при их неэффективности переходить на более сильные ( глибенкламид ).
Назначают производные сульфонилмочевины второго поколения, начиная с минимальных доз, и при необходимости дозу постепенно увеличивают (с интервалом в 1-2 недели). У пожилых больных следует использовать лекарственные средства с наименьшей продолжительностью действия, учитывая высокий риск гипогликемических состояний у данной категории пациентов.
Производные сульфонилмочевины могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами или инсулином. Следует помнить, что назначение двух производных сульфонилмочевины одновременно недопустимо. Монотерапия препаратами этой группы показана для компенсации заболевания больным сахарным диабетом 2 типа с нормальной массой тела и сниженным уровнем с-пептида. Со временем компенсация гипергликемии на фоне производных сульфонилмочевины у таких пациентов может ухудшаться из-за развития абсолютной недостаточности инсулина (при этом наблюдается прогрессирующее снижение массы тела, ацетонурия , кетоацидоз, значительное снижение с-пептида в плазме). Возможным объяснением является наличие у больного диабета LADA. При истинном дефиците инсулина показано назначение той или иной схемы инсулинотерапии. Комбинированное применение производных сульфонилмочевины и инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа не продемонстрировало преимуществ в контроле заболевания по сравнению с монотерапией инсулином.
В качестве комбинированной терапии наиболее часто совместно назначаются производные сульфонилмочевины и метформин , - как правило, больным с избыточной массой тела, у которых монотерапия метформином не принесла успеха. При достижении стойкой компенсации заболевания следует попытаться снизить дозу производных сульфонилмочевины и вернуться к монотерапии метформином. Необходимо избегать назначения слишком высоких доз производных сульфонилмочевины, поскольку, с одной стороны, увеличивается риск развития гипогликемических состояний, а с другой - постоянная стимуляция β-клеток приводит к их истощению. Медикаментозно же вызываемая постоянная гиперинсулинемия только усиливает периферическую инсулинорезистентность, - иными словами, формируется резистентность к действию производных сульфонилмочевины. Тогда приходится переводить пациента на инсулинотерапию. Иногда это временная мера, и через несколько месяцев, когда чувствительность β-клеток поджелудочной железы к производным сульфонилмочевины восстанавливается, можно попытаться постепенно заменить инсулин на них. При неэффективности комбинации препаратов этой группы с метформином, либо при наличии противопоказаний к назначению метформина можно использовать комбинацию производных сульфонилмочевины с тиазолидиндионами.
Хлорпропамид может быть эффективен у ряда больных с частичным несахарным диабетом, особенно, при его сочетании с Сахарным диабетом. Как правило, хлорпропамид рекомендуют использовать в дозах 250-500 мг 1 р/сут.
Производные сульфонилмочевины обладают наиболее выраженным гипогликемическим действием среди всех пероральных сахароснижающих средств: монотерапия препаратами этой группы снижает уровень гликированного гемоглобина (фракция A 1 c ) (HbA 1 c ) на 1,5-2%. Относительная терапевтическая эффективность производных сульфонилмочевины второго поколения по меньшей мере в 100 раз выше по сравнению с препаратами данной группы первого поколения, поэтому в настоящее время последние используются редко. Лечение с помощью производных сульфонилмочевины рекомендуется начинать с более слабых лекарственных средств (например, с гликлазида или глимепирида ), а при их неэффективности переходить на более сильные ( глибенкламид ).
Назначают производные сульфонилмочевины второго поколения, начиная с минимальных доз, и при необходимости дозу постепенно увеличивают (с интервалом в 1-2 недели). У пожилых больных следует использовать лекарственные средства с наименьшей продолжительностью действия, учитывая высокий риск гипогликемических состояний у данной категории пациентов.
Производные сульфонилмочевины могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами или инсулином. Следует помнить, что назначение двух производных сульфонилмочевины одновременно недопустимо. Монотерапия препаратами этой группы показана для компенсации заболевания больным сахарным диабетом 2 типа с нормальной массой тела и сниженным уровнем с-пептида. Со временем компенсация гипергликемии на фоне производных сульфонилмочевины у таких пациентов может ухудшаться из-за развития абсолютной недостаточности инсулина (при этом наблюдается прогрессирующее снижение массы тела, ацетонурия , кетоацидоз, значительное снижение с-пептида в плазме). Возможным объяснением является наличие у больного диабета LADA. При истинном дефиците инсулина показано назначение той или иной схемы инсулинотерапии. Комбинированное применение производных сульфонилмочевины и инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа не продемонстрировало преимуществ в контроле заболевания по сравнению с монотерапией инсулином.
В качестве комбинированной терапии наиболее часто совместно назначаются производные сульфонилмочевины и метформин , - как правило, больным с избыточной массой тела, у которых монотерапия метформином не принесла успеха. При достижении стойкой компенсации заболевания следует попытаться снизить дозу производных сульфонилмочевины и вернуться к монотерапии метформином. Необходимо избегать назначения слишком высоких доз производных сульфонилмочевины, поскольку, с одной стороны, увеличивается риск развития гипогликемических состояний, а с другой - постоянная стимуляция β-клеток приводит к их истощению. Медикаментозно же вызываемая постоянная гиперинсулинемия только усиливает периферическую инсулинорезистентность, - иными словами, формируется резистентность к действию производных сульфонилмочевины. Тогда приходится переводить пациента на инсулинотерапию. Иногда это временная мера, и через несколько месяцев, когда чувствительность β-клеток поджелудочной железы к производным сульфонилмочевины восстанавливается, можно попытаться постепенно заменить инсулин на них. При неэффективности комбинации препаратов этой группы с метформином, либо при наличии противопоказаний к назначению метформина можно использовать комбинацию производных сульфонилмочевины с тиазолидиндионами.
Хлорпропамид может быть эффективен у ряда больных с частичным несахарным диабетом, особенно, при его сочетании с Сахарным диабетом. Как правило, хлорпропамид рекомендуют использовать в дозах 250-500 мг 1 р/сут.
Побочные эффекты
|
|
Наиболее частым побочным эффектом лекарственных средств описываемой группы (особенно, длительно действующих лекарственных средств, таких как хлорпропамид и глибенкламид ) является гипогликемия. Риск развития тяжелой гипогликемии составляет не более 1-3% для производных сульфонилмочевины второго поколения. Он существенно выше у лиц пожилого возраста, что объясняется большей встречаемостью в этом возрасте факторов, провоцирующих гипогликемию. К таким факторам относятся почечная недостаточность (ведет к кумуляции производных сульфонилмочевины), печеночная недостаточность (нарушение метаболизма производных сульфонилмочевины, снижение глюконеогенеза), прием некоторых медикаментов, малого количества пищи, употребление алкоголя, случайный прием большого количества таблеток. Кроме того, следует учитывать, что с возрастом у некоторых больных масса тела снижается и сохранение приема производных сульфонилмочевины в прежней дозировке может привести к гипогликемии. Лечение гипогликемии, вызванной препаратыми описываемой группы, проводят с помощью внутривенного введения раствора глюкозы ; учитывая длительный период действия производных сульфонилмочевины, могут понадобиться повторные введения в течение 24-48.
Однако чаще на фоне приема производных сульфонилмочевины отмечается увеличение массы тела за счет секреции эндогенного инсулина. Увеличения массы тела можно избежать при соблюдении гипокалорийной диеты.
Производные сульфонилмочевины блокируют АТФ-зависимые K + - каналы в миокарде и коронарных сосудах, за счет чего нарушается дилатация сосудов, ухудшается левожелудочковая функция и, как результат, формируется обширная зона некроза. Следовательно, при развитии у больного любого сердечно-сосудистого осложнения необходимо заменить лечение производными суьфонилмочевины на инсулинотерапию.
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта включают тошноту, рвоту , диарею, анорексию и даже холестатическую желтуху , но частота их возникновения довольно низкая.
Развитие аллергических реакций на производные сульфонилмочевины также встречается очень редко: кожная сыпь наблюдается менее чем у 1% пациентов.
Крайне редко прерапаты данной группы становятся причиной лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоза, апластической и гемолитической анемии.
Хлорпропамид имеет два специфических побочных эффекта. Во-первых, за счет ингибирования метаболизма ацетальдегида на фоне хлорпропамида после приема алкоголя у пациента может возникать сульфирамоподобная реакция - неприятные ощущения в виде «приливов» крови к лицу. Во-вторых, хлорпропамид, потенцируя действие антидиуретического гормона (АДГ), может вызывать гипонатриемию и значительную задержку жидкости в организме, - иными словами, стать причиной развития синдрома неадекватной секреции АДГ.
Противопоказания
* Сахарный диабет 1 типа.
* Беременность.
* Лактация.
* Тяжелая почечная недостаточность.
* Печеночная недостаточность.
* Беременность.
* Лактация.
* Тяжелая почечная недостаточность.
* Печеночная недостаточность.
Ограничения к использованию
В настоящее время большинство производных сульфонилмочевины по риску применения во время беременности относятся к классу с; использование их у беременных женщин не рекомендуется, вместо них назначается инсулинотерапия.
Пожилым людям в связи с повышенным риском развития у них гипогликемии не рекомендуют назначать длительно действующие производные сульфонилмочевины; вместо них лучше использовать коротко действующие лекарственные средства ( гликлазид , гликвидон ).
Пожилым людям в связи с повышенным риском развития у них гипогликемии не рекомендуют назначать длительно действующие производные сульфонилмочевины; вместо них лучше использовать коротко действующие лекарственные средства ( гликлазид , гликвидон ).
Взаимодействие
Большинство лекарственных средств, обладающих гипогликемическим действием, при совместном приеме с производными сульфонилмочевины способны провоцировать развитие гипогликемических состояний.
Лекарственные средства, обладающие гипогликемическим действием (усиливающие действие инсулина):
Анаболические стероиды.
Аналоги соматостатина.
β-адреноблокаторы.
Гуанетидин.
Дизопирамид.
Ингибиторы АПФ.
Препараты кальция.
Клонидин.
Клофибрат.
Лития карбонат.
Мебендазол.
Пентамидин.
Пиридоксин.
Пропоксифен.
Пероральные сахароснижающие средства.
Салицилаты.
Сульфинпиразон.
Сульфаниламиды.
Тетрациклины.
Фенилбутазон.
Флуоксетин.
Хлороквин.
Этанол.
Некоторые лекарственные средства вытесняют производные сульфонилмочевины из связи с белками плазмы, за счет чего повышается концентрация свободного лекарственного средства препаратов описываемой группы в крови и усиливается его влияние на β-клетки. К таким лекарственным средствам относятся другие производные сульфонилмочевины (например, тиазидные диуретики), клофибрат, производные салициловой кислоты, варфарин.
Если доза производных сульфонилмочевины подбирается на фоне приема лекарственных средств с гипергликемизирующим действием, то резкая отмена последних может вызвать развитие гипогликемии.
Лекарственные средства, обладающие гипергликемическим действием (ослабляющие действие инсулина):
Антиретровирусные лекарственные средства.
Антагонисты кальция ( дилтиазем ).
Аспарагиназа.
Ацетазоламид.
β 2 -адреномиметики.
Блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов.
Гепарин.
Глюкокортикостероиды.
Даназол.
Диазоксид.
Диуретики (тиазиды, этакриновая кислота ).
Добутамин.
Изониазид.
Кальцитонин.
Морфина сульфат.
Ниацин.
Никотин.
Соматотропин.
Тиреоидные гормоны.
Фенитоин.
Фенотиазина производные.
Циклофосфамид.
Эпинефрин.
Эстрогены и содержащие их оральные контрацептивы.
Лекарственные средства, обладающие гипогликемическим действием (усиливающие действие инсулина):
Анаболические стероиды.
Аналоги соматостатина.
β-адреноблокаторы.
Гуанетидин.
Дизопирамид.
Ингибиторы АПФ.
Препараты кальция.
Клонидин.
Клофибрат.
Лития карбонат.
Мебендазол.
Пентамидин.
Пиридоксин.
Пропоксифен.
Пероральные сахароснижающие средства.
Салицилаты.
Сульфинпиразон.
Сульфаниламиды.
Тетрациклины.
Фенилбутазон.
Флуоксетин.
Хлороквин.
Этанол.
Некоторые лекарственные средства вытесняют производные сульфонилмочевины из связи с белками плазмы, за счет чего повышается концентрация свободного лекарственного средства препаратов описываемой группы в крови и усиливается его влияние на β-клетки. К таким лекарственным средствам относятся другие производные сульфонилмочевины (например, тиазидные диуретики), клофибрат, производные салициловой кислоты, варфарин.
Если доза производных сульфонилмочевины подбирается на фоне приема лекарственных средств с гипергликемизирующим действием, то резкая отмена последних может вызвать развитие гипогликемии.
Лекарственные средства, обладающие гипергликемическим действием (ослабляющие действие инсулина):
Антиретровирусные лекарственные средства.
Антагонисты кальция ( дилтиазем ).
Аспарагиназа.
Ацетазоламид.
β 2 -адреномиметики.
Блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов.
Гепарин.
Глюкокортикостероиды.
Даназол.
Диазоксид.
Диуретики (тиазиды, этакриновая кислота ).
Добутамин.
Изониазид.
Кальцитонин.
Морфина сульфат.
Ниацин.
Никотин.
Соматотропин.
Тиреоидные гормоны.
Фенитоин.
Фенотиазина производные.
Циклофосфамид.
Эпинефрин.
Эстрогены и содержащие их оральные контрацептивы.