Пенетрация язвы

• МКБ-10
• K25 Язва желудка
• K26 Язва двенадцатиперстной кишки

 Это осложнение язвенной болезни желудка с вовлечением соседнего органа, ткань которого является причиной дефекта. Это проявляется как трансформация характера боли - ее усиление, изменение местоположения, потеря связи с приемом пищи, неэффективность ранее назначенной терапии, стойкая диспепсия, ухудшение общего состояния с развитием субфебрильного состояния и астении. Диагноз ставится с помощью копрограммы, эндоскопии, контрастной рентгенографии желудка, двенадцатиперстной кишки и гистологического анализа биопсии. Показано хирургическое лечение с клиновидной или дистальной резекцией желудка, антрумэктомией и ваготомией.

 Проникновение в язву является одним из частых последствий язвенной болезни, выявляемой у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин это в 13 раз чаще. Более 2/3 больных составляют люди трудоспособного возраста. До 90% проникающих язв располагаются в пилоантральной части желудка и в начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Проникновение в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% пациентов, в печени, мелкий сальник и гепатодуоденальная связка - у 30,3% (с примерно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов в кишечнике, брыжейке и желчном пузыре растет язва. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% - со стенозом и перфорацией.

 Проникновение язвенной болезни в другие органы брюшной полости способствует длительному курсу лечения резистентной язвенной болезни. Существует ряд анатомических, топографических и клинических состояний, при которых вероятность этой патологии увеличивается. По мнению специалистов в области клинической гастроэнтерологии, причинами образования проникающих язв могут быть:
 • Стационарное положение соседнего органа. При плотном прилегании стенки желудка или двенадцатиперстной кишки к паренхиматозному или полому органу, межорганической связке создаются условия для формирования перитонеальных спаек. Вот почему язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки проникают чаще, которые меньше двигаются при дыхании и заполнении химуса.
 • Неэффективное лечение. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть связано с неправильным выбором лечебной тактики, нерегулярностью назначаемых лекарств, отказом от хирургического лечения в случае лекарственной устойчивости. Проникновение язв способствует иммунодефициту у пациентов с хеликобактериозом.

 Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными этапами морфологических изменений. На первом этапе проникновения язвы под воздействием агрессивных желудочно-кишечных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при проецировании язвенного дефекта между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседним органом образуются волокнистые спайки. В фазе полной перфорации происходит язвенное разрушение тканей нижележащего органа.
 Язвы желудка чаще прорастают в организм поджелудочной железы и малого сальника. Крайне редко язвенная болезнь большой кривизны желудка проникает в переднюю стенку живота с образованием инфильтрата, имитирующего рак желудка. Проникновение язв двенадцатиперстной кишки обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудок. Патогенез нарушений основан на развитии периульцерного воспаления и пищеварении тканей вовлеченного органа.

 Клиническая картина зависит от продолжительности заболевания и органа, в котором произошло прорастание. Основным симптомом проникновения язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, он перестает ассоциироваться с диетой. Местоположение боли варьируется в зависимости от органа, вовлеченного в процесс. После проникновения в ткань поджелудочной железы боль становится полосой, прикладываемой к спине и позвоночнику; при поражении сети наибольшая интенсивность болей наблюдается в правом подреберье.
 Характерным симптомом проникновения является отсутствие спазмолитического и антацидного эффекта, из-за которого пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникнуть неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, частота нарушений и характер стула. В большинстве случаев общее состояние ухудшается: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, снижение аппетита, вплоть до полного отказа от пищи.
 Ассоциированные симптомы: Гипопротеинемия. Лейкоцитоз. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота. Холодный пот.

 Прорастание язвы сопровождается проникновением агрессивного или инфицированного содержимого в пораженные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. Повреждение желчного пузыря может привести к острому холециститу, который проявляется в многократной рвоте с желчью, сильных болях в правом подреберье, желтушном окрашивании кожи и склеры. При проникновении язвы в паренхиму поджелудочной железы экзокринная функция органа снижается и нарушается пищеварение. У больных стеаторея, линорея, потеря веса.
 В редких случаях проникновение осложняется перивисцеритом. У пациентов с ослабленным иммунитетом заболевание может привести к генерализации воспалительного процесса, абсорбции токсинов и патогенов из пищеварительной системы, что связано с развитием сепсиса. При проникновении, в сочетании с перфорацией, разлитый или ограниченный перитонит возникает вследствие всасывания содержимого кишечника или желудка в свободную брюшную полость. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и потеря жира.

 Постановка диагноза может быть затруднена, так как перфорацию и другие осложнения трудно отличить от проникновения язвы в высокий сезон. Заболевание можно заподозрить, если локальная болезненность обнаружена и проникает в брюшную полость. Диагностическое исследование направлено на полное лабораторное и инструментальное обследование пациента. Наиболее информативными являются:
 • Микроскопический анализ кала. Копрограмма используется для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Чтобы исключить кровотечение из язвы, предписывается реакция Грегерсена на скрытую кровь. Если подозревается панкреатит, стул дополнительно исследуется на уровень фекальной эластазы.
 • Эндоскопические методы. EGDS - это информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов желудочно-кишечного тракта. В случае проникновения выявляется глубокая округлая ниша с четкими контурами, ткани вокруг язвы без признаков инфильтрации. Кроме того, выполняется эндоскопическая биопсия.
 • Рентгенологическое обследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки проникновения. Характерно течение контрастного вещества вне органа, появление трехслойной тени на рентгенограммах, деформация контуров желудка и двенадцатиперстной кишки.
 • Гистологический анализ. Для исключения злокачественных новообразований проводится цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка. В случае язвенной болезни воспалительная инфильтрация обнаруживается в образцах биопсии, в то время как клетки имеют нормальную структуру, без патологических митозов.
 При общем анализе крови во время проникновения определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе можно обнаружить гипопротеинемию, гипергаммаглобулинемию, повышение концентрации показателей острой фазы. Для быстрой оценки состояния желудочно-кишечного тракта проводится УЗИ - неинвазивный метод, позволяющий исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
 Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать от острого панкреатита. Основными диагностическими критериями проникновения являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков разрушения поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз также ставится при раке желудка - в этом случае гистологический анализ образцов биопсии помогает поставить правильный диагноз. Помимо гастроэнтеролога, в обследовании пациента с проникновением участвуют хирург и онколог.

 Не было предложено эффективных консервативных методов лечения для проникновения в язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не блокирует прогрессирование проникновения. Хирургическое лечение обычно проводится как ожидалось. При сочетании проникновения с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, перфорация) операция проводится срочно. Объем операции зависит от локализации язвы, размера и других характеристик язвенного дефекта:
 • При проникновении язвы желудка. Как правило, дистальная резекция желудка выполняется с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или закрытием поврежденной области соседнего органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания с небольшим дефектом язвы возможна клиновидная резекция.
 • С проникающей язвой двенадцатиперстной кишки. При ограниченном повреждении рекомендуется дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациенты с прорастанием крупных пилородуоденальных язв обычно подвергаются антрумэктомии в сочетании с ваготомией туловища. Можно оставить дно язвы на пораженном органе.
 В послеоперационном периоде пациенты получают противовоспалительную терапию, которая ускоряет заживление дефекта, который возникает в пораженном органе. При затрудненном проникновении язвы при наличии внутренних свищей выполняются сложные одновременные операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных протоках, толстой кишке и других органах для устранения свищевого течения.

 1. Хирургия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда - 2014.
 2. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, лечении / Василенко В.Х., Гребенев A.Л., Щептулин А.А. 1987.
 3. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий. Автореферат диссертации / Шамигулов Ф.Б. 2000.

• Язвенная болезнь
• Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника
• Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Стандарт медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (ремиссия)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение)
• Стандарт медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)