Язва желудка у беременных

• МКБ-10
• K25 Язва желудка

 Язва желудка у беременных. Это хроническое рецидивирующее заболевание, которое диагностируется во время беременности и при котором в слизистой оболочке желудка образуется локальный дефект изъязвления. Это проявляется в боли в эпигастральной области, дискомфорте, тяжести в эпигастральной области, диспепсических симптомах и замедлении набора веса. Диагноз ставится с помощью УЗИ желудка, гастроскопии, лабораторных методов выявления хеликобактериоза, дополненных метриками рН и анализа фекалий на скрытую кровь. Для лечения используются антациды, энтеросорбенты, селективные блокаторы гистамина и миотропные противосудорожные препараты.

 Язва желудка - редкая экстрагенитальная патология, обнаруженная у 0,025% беременных. Эти статистические данные могут быть несколько недооценены из-за трудностей в диагностике заболевания во время беременности. В настоящее время распространенность язвенной болезни желудка среди женского населения в целом составляет 8-11%, при этом наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости. Скорее всего, это связано с растущим стрессом, высокой социальной активностью, семейными беспорядками. Благодаря назначению современных методов эрадикационной терапии бактерия Helicobacter pylori, ассоциированная с язвой желудка, значительно сократила число осложненных форм заболевания.

 Как правило, заболевание возникает до начала беременности и вызывается сочетанием нескольких факторов - наследственной предрасположенности, вызывающей эндогенные и экзогенные эффекты. Непосредственной причиной образования язвы является повреждающее действие соляной кислоты на эпителий желудка. Дополнительные способствующие факторы:
 • Инфекция Helicobacter pylori. Важную роль в развитии патологии играет загрязнение слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori в форме кислотоустойчивой спирали (Helicobacter pylori), выявленной у 38% беременных, страдающих язвенной болезнью. Тем не менее, в последние годы число пациентов с отрицательным вариантом HP язвенной болезни увеличилось.
 • Генетическое определение. Местный дефект слизистой оболочки часто встречается у предрасположенных беременных женщин. Генетическим маркером заболевания является группа крови 0 (I), которая обычно связана с гиперплазией париетальных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Увеличение сывороточной концентрации пепсиногена-1, ацетилхолина, холинэстеразы, увеличение количества антральных G-клеток, продуцирующих гастрин, низкое содержание фукогликопротеинов в слизи желудка, наличие HLA-B5, в15, в35 и других антигенов гистосовместимость, неспособность слизистой оболочки секретировать ее слизистую оболочку.
 • Повреждение слизистой оболочки. Факторами, которые вызывают язву желудка у беременных, являются курение, употребление большого количества крепкого алкоголя, кофеинсодержащих напитков, несистематическое питание, неконтролируемое потребление НПВП, сульфонамидов и многих антибактериальных препаратов, нарушение целостности эпителия инородными телами. В редких случаях язва развивается на фоне диабета, лейомиомы, аденокарциномы, карциноида, прорастания злокачественных опухолей других органов пищеварения, болезни Крона, лимфомы, саркомы, ВИЧ-инфекции, сифилиса, туберкулеза.
 Хотя беременность обычно благоприятно влияет на течение язвенной болезни, у 10% больных заболевание ухудшается. Скорее всего, это связано с повышением желудочной секреции в первом триместре из-за физиологического повышения тонуса блуждающего нерва. Возможную роль в обострении язвенной болезни за 2-4 недели до окончания гестационного периода играет стрессовое состояние, вызванное страхом перед предстоящими родами. Усиление симптомов после родов связано с уменьшением защитного действия прогестерона и эстрогенов на фоне значительных нагрузок и часто расстройств пищевого поведения.

 Механизм изъязвления слизистой оболочки желудка основан на возникновении дисбаланса между агрессивными и защитными факторами. Повреждающий эффект вызывается ферментами, выделяемыми хеликобактериями. Под влиянием уреазы мочевина превращается в аммиак, который нейтрализует кислотность желудка. В ответ на подщелачивание усиливается секреция гастрина, соляной кислоты, пепсина, а производство бикарбонатов ингибируется. Микробная фосфолипаза, муциназа, протеаза деполимеризуются и растворяют слизь желудка, открывая доступ к слизистой оболочке соляной кислотой и пепсином. Из-за химического ожога и воспалительной реакции образуется язва. Разрушение эпителия усиливается вакуолизацией клеток под воздействием эндотоксина VacA, высвобождением лизосомальных ферментов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления.
 У 75-80% беременных деструктивные процессы слизистой оболочки желудка замедляются и наступает ремиссия заболевания, что связано с повышенной секрецией защитной слизи под влиянием прогестерона, с ускоренной регенерацией эпителия и лучшее кровоснабжение гастродуоденальной области за счет стимуляции эстрогена и временного снижения секреции соляной кислоты. Косвенным эффектом активации парасимпатической системы является нормализация моторной функции эвакуации из желудка с укорочением времени контакта агрессивных факторов и эпителиальных клеток.

 Поскольку у большинства пациентов возникает спонтанная ремиссия, язвенная болезнь обычно протекает бессимптомно. При обострении беременная женщина жалуется на дискомфорт, чувство тяжести и боли в эпигастрии, которые в зависимости от локализации язвы возникают сразу после еды или через 30 минут - 1 час. Возможно иррадиация боли в левую лопатку, в прекардиальную область, в грудную клетку и в поясничный отдел позвоночника. Некоторые женщины замечают появление кислотной регургитации, тошноты, метеоризма, запоров, реже - рвоты, которая приносит облегчение. Прибавка в весе часто замедляется из-за сопутствующих расстройств пищеварения у беременных.
 Ассоциированные симптомы: Запор. Изжога. Метеоризм. Отрыжка. Отрыжка при беременности. Потеря веса. Рвота. Рвота беременных. Ретикулоцитоз. Тошнота. Тошнота при беременности.

 У больных, страдающих активной язвенной болезнью, ранняя токсичность, железодефицитная анемия более выражены. Возможно возникновение плацентарной недостаточности, гипоксии и задержки роста плода. В 3,4% случаев рецидивирующее заболевание осложняется желудочно-кишечным кровотечением, которое угрожает жизни беременной женщины и увеличивает вероятность гибели плода до 10%. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии и акушерства, перфорация язвы желудка с развитием перитонита и его проникновение в соседние органы (поджелудочная железа, кишечные петли, сети ) Крайне редки во время беременности.

 Раннее выявление язв желудка у беременных часто затруднено из-за бессимптомного или удаленного течения и ограниченного использования ряда информативных методов диагностики (контрастная и нативная рентгенография желудка, двойная контрастная латерография). Для проверки диагноза пациентам с подозрением на язву желудка рекомендуется:
 • УЗИ. При УЗИ желудка отмечаются признаки повышенной секреции, воспалительное утолщение стенки желудка в области язвы и нарушение моторной эвакуации. Хотя сонография менее значима для плода, чем эндоскопия из-за безопасности, она используется для скрининга на повышенный тонус матки и другие противопоказания к эндоскопии.
 Самый точный метод диагностики язвенной болезни желудка. Поскольку исследование может вызвать повышение тонуса матки, оно назначается только в сложных диагностических случаях и при подозрении на осложнения. С помощью эндоскопии вы можете визуализировать дефект слизистой оболочки, оценить его параметры и выполнить целевую биопсию для гистологического исследования.
 • Обнаружение Helicobacter pylori. Учитывая роль микроорганизма в развитии язвы, беременным назначают анализы для выявления возбудителя. Наиболее распространенными методами исследования являются экспресс-биопсия уреазы, ПЦР-диагностика Helicobacter, иммуноферментный анализ на антитела крови, неинвазивный анализ дыхания.
 В качестве дополнительных методов используется внутрижелудочный показатель рН, который предоставляет объективную информацию о функции образования желудочной кислоты, анализ кала на скрытую кровь, чтобы исключить скрытое кровотечение. Дифференциальный диагноз ставится при рвоте беременных, эрозивном гастродуодените, язве двенадцатиперстной кишки, холецистите, желчнокаменной болезни, панкреатите, остром аппендиците, синдроме Мэллори-Вейсса, раке желудка, легочном кровотечении, идиопатической тромбоцитопении. По показаниям пациентка консультируется у терапевта, гастроэнтеролога, гепатолога, абдоминального хирурга, инфекциониста, венеролога, специалиста по туберкулезу, пульмонолога, гематолога, онколога.

 Терапевтическая тактика у пациентов с обострением язвенной болезни направлена на снижение кислотности желудка, облегчение болевых и эрозивных процессов. Не фармакологическое лечение включает назначение медицинского или защитного отделения или постельного режима, потребление щелочной минеральной воды, диетотерапию с частым дробным кормлением и ограничение продуктов, которые стимулируют желудочную секрецию или оказывают механическое воздействие, термический и химический на эпителий желудка. Из препаратов, применяемых для лечения беременных женщин:
 • Неабсорбируемые антациды. Терапевтический эффект антацидных препаратов связан со снижением кислотности желудочного сока на физиологическом уровне вследствие связывания соляной кислоты, защитной оболочки слизистой оболочки и снижения протеолитической активности пепсина. Из-за отсутствия подщелачивающего действия антациды не мешают перевариванию пищевых продуктов.
 • Сорбенты на основе диосмектита. Хотя энтеросорбенты не влияют на высвобождение соляной кислоты, они обладают выраженным гастропротекторным действием, повышают секрецию слизи, усиливают гликопротеиновую матрицу и адсорбцию токсинов, продуцируемых хеликобактериями. Диосмектиты не всасываются слизистыми оболочками, выводятся без изменений и безопасны для плода.
 Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. У беременных женщин они экономно применяются при неэффективности антацидной терапии. Они обладают выраженным антисекреторным и защитным действием: они подавляют секрецию пепсина и соляной кислоты, улучшают синтез простагландинов и секрецию бикарбонатов. Они способны улучшить местную микроциркуляцию и ускорить регенерацию язвы.
 • Миотропные спазмолитики. Указано на возникновение болей, связанных с нарушением моторики желудка. Спастические гладкомышечные волокна расслабляются и благодаря этому быстро устраняют приступ боли. Для усиления эффекта их можно назначать в сочетании с прокинетиками, которые улучшают аккомодацию дна желудка и нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта.
 Для улучшения пищеварения и устранения метеоризма могут быть назначены ферментсодержащие препараты. Helicobacter pylori не назначается беременным женщинам из-за возможного токсического воздействия на плод. Хирургические вмешательства выполняются только при осложнениях (кровотечение, перфорация, проникновение). У больных язвенной болезнью желудка наблюдается естественное рождение под эпидуральной анестезией. Кесарево сечение выполняется только при наличии акушерских показаний или тяжелой сопутствующей патологии.

 1. Язвенная болезнь беременных (клинический случай)/ Гончар В.А., Гущина М.М., Ибрагимова Г.М., Стяжкина С.Н. Вопросы науки и образования. 2017.
 2. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях/ Апресян С.В. 2009.
 3. Экстрагенитальная патология и беременность/ Шехтман М.М. 1987.
 4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни/ Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2013.

• Язвенная болезнь
• Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника
• Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Стандарт медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (ремиссия)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение)