Другие названия и синонимы
Dysmenorrhea in adolescents.
МКБ-10 коды
Описание
Дисменорея у подростков. Это циклическая тазовая боль и комплекс системных расстройств, возникающих в период полового созревания и связанных с менструацией. Он проявляется как острая боль в нижней части живота, предшествующая или совпадающая во времени с началом менструации, различными вегетативно-сосудистыми, нейровегетативными, метаболически-эндокринными, психоэмоциональными расстройствами. Диагностируется путем определения содержания половых гормонов и магния, диагностического теста с НПВП, УЗИ органов малого таза. Для лечения используются ингибиторы простагландин-синтетазы, прогестины, препараты магния и КОК в сочетании с коррекцией образа жизни и физиотерапией.
Дополнительные факты
Дисменорея (альгодисменорея, альгоменорея) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний подросткового возраста, выявляемых у 43-90% подростков. У 5-15% пациентов ухудшение патологических симптомов приводит к ежемесячному нарушению привычной активности на 1-3 дня, пропуску занятий или работе. По наблюдениям специалистов в области гинекологии у подростков, заболевание чаще проявляется у девочек, страдающих сосудистой дистонией, миопией, сколиозом, плоскостопием, пролапсом митрального клапана и дискинезией желчевыводящих путей в сочетании с предменструальным синдромом. В отличие от взрослых пациентов, дисменорея у подростков часто бывает функциональной, выраженность симптомов уменьшается с возрастом и после первой беременности.
Причины
В большинстве случаев болезненные периоды полового созревания связаны с особенностями развития репродуктивной системы и формирования механизмов ее гипоталамо-гипофизарной регуляции. Непосредственной причиной боли являются сильные аритмические сокращения миометрия, вызванные действием таких этиологических факторов, как:
• Отсутствие лютеранской фазы. Даже с регулярными периодами большинство менструальных циклов у подростков являются ановуляторными, что приводит к функциональной недостаточности желтого тела. Дисбаланс эстрогенов и прогестагенов сопровождается большей секрецией стимуляторов миометрия: простагландинов, вазопрессина. Ситуация усугубляется вазоконстрикторным эффектом, который приводит к тканевой ишемии и локальному высвобождению медиаторов боли.
• Врожденная дисплазия соединительной ткани. Расстройство связано с внутриклеточным дефицитом магния, выявляемым у 70% девочек-подростков с болезненными периодами. На фоне дисплазии соединительной ткани чаще наблюдаются нарушения в развитии матки, ее чрезмерный передний передний изгиб, мембранная дисменорея с нарушенной десквамацией функционального слоя эндометрия. В норме магний оказывает антиспастическое действие, повышая уровень эндогенных опиатов, ослабляет восприятие боли в центральной нервной системе.
Важной предпосылкой развития расстройства в подростковом возрасте является наследственный стресс - в 30% случаев у матерей больных девочек наблюдается функциональная дисменорея полового созревания. Генетическая предрасположенность к дисморфизму соединительной ткани в связи с дефицитом магния еще выше и достигает 71,8%. Гипертония перешейка, спазм шейки матки, гиперантефлексия матки и функциональная незрелость протеаз, которые участвуют в фрагментации отторженного эндометрия, также способствуют возникновению боли. Интенсивная физическая нагрузка, стрессовые воздействия (перегрев, переохлаждение, инфекционные заболевания, психотравма) могут сыграть провокационную роль.
Аденомиоз матки и эндометриоз являются основными причинами вторичной (органической) дисменореи, возникающей в период полового созревания. Эндометриотические поражения выявляются у 70% девочек-подростков, у которых боль во время менструации не прекращается при приеме нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов. Другими провоцирующими заболеваниями являются генитальный инфантилизм, аномальное развитие половых органов (перегородка в матке или влагалище, двурогая матка) и внутриматочная синехия. В редких случаях расстройство формируется на фоне эндометрита, аднексита, сальпингита, других воспалительных процессов органов малого таза, спаечной болезни, опухолей матки и придатков, варикозное расширение вен таза.
• Отсутствие лютеранской фазы. Даже с регулярными периодами большинство менструальных циклов у подростков являются ановуляторными, что приводит к функциональной недостаточности желтого тела. Дисбаланс эстрогенов и прогестагенов сопровождается большей секрецией стимуляторов миометрия: простагландинов, вазопрессина. Ситуация усугубляется вазоконстрикторным эффектом, который приводит к тканевой ишемии и локальному высвобождению медиаторов боли.
• Врожденная дисплазия соединительной ткани. Расстройство связано с внутриклеточным дефицитом магния, выявляемым у 70% девочек-подростков с болезненными периодами. На фоне дисплазии соединительной ткани чаще наблюдаются нарушения в развитии матки, ее чрезмерный передний передний изгиб, мембранная дисменорея с нарушенной десквамацией функционального слоя эндометрия. В норме магний оказывает антиспастическое действие, повышая уровень эндогенных опиатов, ослабляет восприятие боли в центральной нервной системе.
Важной предпосылкой развития расстройства в подростковом возрасте является наследственный стресс - в 30% случаев у матерей больных девочек наблюдается функциональная дисменорея полового созревания. Генетическая предрасположенность к дисморфизму соединительной ткани в связи с дефицитом магния еще выше и достигает 71,8%. Гипертония перешейка, спазм шейки матки, гиперантефлексия матки и функциональная незрелость протеаз, которые участвуют в фрагментации отторженного эндометрия, также способствуют возникновению боли. Интенсивная физическая нагрузка, стрессовые воздействия (перегрев, переохлаждение, инфекционные заболевания, психотравма) могут сыграть провокационную роль.
Аденомиоз матки и эндометриоз являются основными причинами вторичной (органической) дисменореи, возникающей в период полового созревания. Эндометриотические поражения выявляются у 70% девочек-подростков, у которых боль во время менструации не прекращается при приеме нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов. Другими провоцирующими заболеваниями являются генитальный инфантилизм, аномальное развитие половых органов (перегородка в матке или влагалище, двурогая матка) и внутриматочная синехия. В редких случаях расстройство формируется на фоне эндометрита, аднексита, сальпингита, других воспалительных процессов органов малого таза, спаечной болезни, опухолей матки и придатков, варикозное расширение вен таза.
Патогенез
Механизм развития функциональной дисменореи у подростков основан на возникновении дисбаланса между факторами, регулирующими сократительную активность миометрия. При недостаточном уровне прогестерона синтез простагландинов E2, F2a усиливается - один из самых мощных стимуляторов сократительной активности мышечных волокон матки. В результате внутриматочное давление, частота, сила и продолжительность сокращений матки увеличиваются в 2-2,5 раза по сравнению с физиологическими. Аналогичный, но менее выраженный эффект оказывает вазопрессин, который вследствие относительной гиперэстрогении интенсивно секретируется в периметре задней долей гипофиза.
Под действием простагландина F2a и вазопрессина сокращаются сосуды матки, нарушается питание спазматических мышечных волокон и выведение полученных в результате продуктов обмена. Местная ишемия в сочетании с персистирующей дистонией матки способствует высвобождению и накоплению медиаторов боли и повышает чувствительность к ним нервных окончаний. Эффекты простагландинов также вызывают большинство системных проявлений дисменореи - головную боль, тошноту, метеоризм, учащенное мочеиспускание, сухость во рту Дефицит магния, который обычно имеет антиспастический и центральный анальгетический эффект, ухудшает симптомы.
Патогенез органических форм дисменореи связан с особенностями основного заболевания, сопровождающегося болезненными периодами. При эндометриозе боль возникает из-за раздражения окружающих тканей отторженными очагами эндометриоза. Тазовая боль у подростков с инфекционно-воспалительными процессами, опухолями репродуктивных органов, варикозным расширением вен таза обусловлена гиперемией патологически измененных тканей и дополнительным повышением концентрации медиаторов воспаления вследствие локального спазма сосудов на фоне гиперпростагландинемии. При врожденных пороках развития, спазме шейки матки, гиперетефлексии матки, нарушается отток менструальной крови, возникают напряжения и перенапряжение тканей.
Под действием простагландина F2a и вазопрессина сокращаются сосуды матки, нарушается питание спазматических мышечных волокон и выведение полученных в результате продуктов обмена. Местная ишемия в сочетании с персистирующей дистонией матки способствует высвобождению и накоплению медиаторов боли и повышает чувствительность к ним нервных окончаний. Эффекты простагландинов также вызывают большинство системных проявлений дисменореи - головную боль, тошноту, метеоризм, учащенное мочеиспускание, сухость во рту Дефицит магния, который обычно имеет антиспастический и центральный анальгетический эффект, ухудшает симптомы.
Патогенез органических форм дисменореи связан с особенностями основного заболевания, сопровождающегося болезненными периодами. При эндометриозе боль возникает из-за раздражения окружающих тканей отторженными очагами эндометриоза. Тазовая боль у подростков с инфекционно-воспалительными процессами, опухолями репродуктивных органов, варикозным расширением вен таза обусловлена гиперемией патологически измененных тканей и дополнительным повышением концентрации медиаторов воспаления вследствие локального спазма сосудов на фоне гиперпростагландинемии. При врожденных пороках развития, спазме шейки матки, гиперетефлексии матки, нарушается отток менструальной крови, возникают напряжения и перенапряжение тканей.
Классификация
Основными критериями систематизации форм подростковой дисменореи являются этиопатогенез расстройства, динамика его развития и степень выраженности патологических расстройств. Такой подход предлагает оптимальный выбор методов лечения. Подростки чаще всего показывают первичный (функциональный, существенный, идиопатический) вариант заболевания без макроэкономических изменений в половых органах. Вторичная (приобретенная, органическая) дисменорея встречается значительно реже, которая развивалась на фоне патологии таза. В тех случаях, когда тяжесть симптомов остается неизменной от цикла к циклу, они говорят о компенсированном течении заболевания. Декомпенсированная дисменорея характеризуется увеличением интенсивности боли. В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени расстройства:
Болевые ощущения слабые, системных симптомов не обнаружено. Дисменорея обычно не влияет на активность девушки, способность работать остается. Потребность в лекарственной анестезии возникает спорадически.
Болевые ощущения нарушают повседневную активность и умеренную работоспособность. Реже пропущенные уроки возможны. Иногда появляются отдельные вегетативные симптомы. Рецепт обезболивающих эффективен.
Сильные боли приводят к значительному прерыванию повседневной активности, резкому снижению работоспособности, пропуску уроков. Вегетативные симптомы выражены. Требуется комплексная медикаментозная терапия.
Болевые ощущения слабые, системных симптомов не обнаружено. Дисменорея обычно не влияет на активность девушки, способность работать остается. Потребность в лекарственной анестезии возникает спорадически.
Болевые ощущения нарушают повседневную активность и умеренную работоспособность. Реже пропущенные уроки возможны. Иногда появляются отдельные вегетативные симптомы. Рецепт обезболивающих эффективен.
Сильные боли приводят к значительному прерыванию повседневной активности, резкому снижению работоспособности, пропуску уроков. Вегетативные симптомы выражены. Требуется комплексная медикаментозная терапия.
Клиническая картина
Нарушение функционального типа возникает через 1,5-2 года после первой менструации на фоне постоянного менструального цикла. Основным симптомом дисменореи является боль в нижней части живота, крестца, нижней части спины, которая возникает одновременно с появлением пятен или за 1-3 дня до них, достигает максимума через 24 часа после начала менструации и постепенно исчезает в течение 2-3 дней. Менструальные боли обычно ощущаются как острые, режущие, спастические, реже - пульсирующие, тупые, постоянные. Возможно облучение при болях в ногах, прямой кишке.
В случае вторичной дисменореи, вызванной эндометриозом, боль сохраняется до 5-го дня выписки, при воспалительных процессах существующая боль временно усиливается. Сгустки крови и эндометриальные отливки могут появляться при менструации. У некоторых пациентов дисменорея связана с ювенильным маточным кровотечением, другими нарушениями яичникового цикла и предменструальным синдромом.
При умеренном и тяжелом течении нейровегетативные и вегетососудистые нарушения проявляются в виде ощущения тепла, потоотделения, учащенного мочеиспускания, метеоризма, запора, сухости во рту, слюноотделения, тошноты, головокружения , головная боль, обмороки, учащенное или замедленное сердцебиение, кардиалгия, отек век и лица. Признаками метаболических и эндокринных нарушений являются сильная общая слабость, артралгия, рвота, зуд кожи, полиурия. Иногда наблюдается гипертермия до 38 ° С. Подростки становятся раздражительными или депрессивными, сонливыми, замечают депрессию или значительное повышение аппетита, жалуются на избирательную непереносимость определенных запахов.
Ассоциированные симптомы: Боль в крестце. Головная боль. Запор. Метеоризм. Потливость. Рвота. Сухость во рту. Тошнота. Учащенное мочеиспускание.
В случае вторичной дисменореи, вызванной эндометриозом, боль сохраняется до 5-го дня выписки, при воспалительных процессах существующая боль временно усиливается. Сгустки крови и эндометриальные отливки могут появляться при менструации. У некоторых пациентов дисменорея связана с ювенильным маточным кровотечением, другими нарушениями яичникового цикла и предменструальным синдромом.
При умеренном и тяжелом течении нейровегетативные и вегетососудистые нарушения проявляются в виде ощущения тепла, потоотделения, учащенного мочеиспускания, метеоризма, запора, сухости во рту, слюноотделения, тошноты, головокружения , головная боль, обмороки, учащенное или замедленное сердцебиение, кардиалгия, отек век и лица. Признаками метаболических и эндокринных нарушений являются сильная общая слабость, артралгия, рвота, зуд кожи, полиурия. Иногда наблюдается гипертермия до 38 ° С. Подростки становятся раздражительными или депрессивными, сонливыми, замечают депрессию или значительное повышение аппетита, жалуются на избирательную непереносимость определенных запахов.
Ассоциированные симптомы: Боль в крестце. Головная боль. Запор. Метеоризм. Потливость. Рвота. Сухость во рту. Тошнота. Учащенное мочеиспускание.
Возможные осложнения
Сильные периодические боли в области таза, тяжелые системные симптомы значительно ухудшают качество жизни подростка. В условиях истощения нервной системы развивается астенический синдром, нарушаются когнитивные функции, нарушается память, снижается работоспособность. Недостающие классы влияют на производительность. Возможна плохая социальная адаптация девушки, формирование аномалий личности (невротические состояния, психопатические расстройства). Через 30-35 лет у пациентов с дисменореей в период полового созревания чаще возникают гормонозависимые гиперпластические процессы - гиперплазия эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз. Отдаленным последствием вторичной дисменореи в сочетании с другими нарушениями менструального цикла и патологией органов малого таза является нарушение репродуктивной функции.
Диагностика
Ключевой задачей этапа диагностики в случае, когда подросток жалуется на болезненные менструации, является точное определение функциональной или органической природы патологии. План обследования включает методы выявления характерных гормональных и метаболических изменений, заболеваний матки, придатков. Наиболее информативными при подозрении на дисменорею и установлении ее этиологии являются:
• Определение уровня половых гормонов. Недостаточность секреторной фазы цикла у подростка в целом подтверждает нормальное содержание эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона, низкую концентрацию прогестерона и лютеинизирующего гормона. У некоторых пациентов уровни эстрогена и ФСГ также снижаются.
• Оценка концентрации магния в крови. Гипомагниемия возникает, когда содержание макроэлементов в организме уменьшается на 80% и более. Дефицит магния выявляется у 70% девушек с дисменореей, что является характерным признаком дисплазии врожденной соединительной ткани, которая является одной из причин первичной формы заболевания.
• Диагностический тест с ингибиторами простагландина. Менструальные боли, вызванные перепроизводством PGE2 и PFF2a, прекращаются в первые часы после приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Профилактическое применение НПВП за 3 дня до менструации значительно снижает выраженность симптомов.
• УЗИ органов малого таза. Это позволяет выявить органическую патологию, на фоне которой развилась вторичная дисменорея - аномалии развития, воспалительные и объемные процессы. В сложных и сомнительных случаях ультразвук дополняют томографией (КТ, МРТ), гистероскопией, лапароскопией.
Фолликулометрия в течение нескольких циклов рекомендуется в качестве дополнительного метода для подтверждения ановуляторного происхождения гипопрогестеронемии. При возможном воспалительном процессе делается мазок на флору, посев секрета, диагностика СРБ. Дисменорея дифференцируется с острым аппендицитом, перекрутом кисты яичника, апоплексией яичника, заболеваниями толстой кишки, циститом и злокачественными новообразованиями органов малого таза. По показаниям подростка он консультируется с хирургом, гастроэнтерологом, урологом, проктологом, онкологом.
• Определение уровня половых гормонов. Недостаточность секреторной фазы цикла у подростка в целом подтверждает нормальное содержание эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона, низкую концентрацию прогестерона и лютеинизирующего гормона. У некоторых пациентов уровни эстрогена и ФСГ также снижаются.
• Оценка концентрации магния в крови. Гипомагниемия возникает, когда содержание макроэлементов в организме уменьшается на 80% и более. Дефицит магния выявляется у 70% девушек с дисменореей, что является характерным признаком дисплазии врожденной соединительной ткани, которая является одной из причин первичной формы заболевания.
• Диагностический тест с ингибиторами простагландина. Менструальные боли, вызванные перепроизводством PGE2 и PFF2a, прекращаются в первые часы после приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Профилактическое применение НПВП за 3 дня до менструации значительно снижает выраженность симптомов.
• УЗИ органов малого таза. Это позволяет выявить органическую патологию, на фоне которой развилась вторичная дисменорея - аномалии развития, воспалительные и объемные процессы. В сложных и сомнительных случаях ультразвук дополняют томографией (КТ, МРТ), гистероскопией, лапароскопией.
Фолликулометрия в течение нескольких циклов рекомендуется в качестве дополнительного метода для подтверждения ановуляторного происхождения гипопрогестеронемии. При возможном воспалительном процессе делается мазок на флору, посев секрета, диагностика СРБ. Дисменорея дифференцируется с острым аппендицитом, перекрутом кисты яичника, апоплексией яичника, заболеваниями толстой кишки, циститом и злокачественными новообразованиями органов малого таза. По показаниям подростка он консультируется с хирургом, гастроэнтерологом, урологом, проктологом, онкологом.
Лечение
Выбор схемы лечения определяется причинами заболевания и тяжестью клинических симптомов. Основное лечение функциональной дисменореи направлено на то, чтобы остановить боль, исправить вегетативные и психоэмоциональные расстройства. Снижение физических нагрузок, устранение стрессовых ситуаций, достаточное количество отдыха и сна и корректировка диеты с легкоусвояемыми продуктами, богатыми витаминами и минералами, в дни перименструального периода часто помогают подросткам с расстройствами степени I. Эффективны физиотерапевтические методы - амплипульс, диадинамическая терапия, магнитотерапия, рефлексология, точечный массаж, флуктуация. При усилении боли рекомендуется однократная прием НПВП. Девочки с дисменореей II-III степени получают лекарства:
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Большинство НПВП ингибируют синтетазу простагландина и, следовательно, ингибируют образование простагландинов, которые играют ключевую роль в патогенезе функциональной менструальной боли. Препараты эффективны для снятия боли и используются для предотвращения дисменореи.
• Природные прогестины. Восполнить дефицит эндогенного прогестерона при лютеиновой недостаточности. Он ингибирует пролиферацию эндометрия, способствует полной секреторной трансформации клеток эндометрия. Уменьшают возбудимость и сократительную способность миометрия, гладких мышечных волокон маточных труб.
Для усиления терапевтического эффекта схема лечения дополняется магнийсодержащими средствами. Патогенетически оправданным является применение препаратов на основе Saint Vitex, которые оказывают дофаминергическое действие, устраняя дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. Спазмолитики могут быть рекомендованы в качестве симптоматических средств. Для устранения системных симптомов используются седативные фитопрепараты, в более тяжелых случаях - седативные. В сочетании с дисменореей с другими нарушениями менструальной функции возможна гормональная терапия с назначением эстроген-прогестагенных препаратов. Лечение подростков с вторичной дисменореей, при которой НПВП часто оказываются неэффективными, проводится в соответствии со стандартными протоколами лечения основного заболевания.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Большинство НПВП ингибируют синтетазу простагландина и, следовательно, ингибируют образование простагландинов, которые играют ключевую роль в патогенезе функциональной менструальной боли. Препараты эффективны для снятия боли и используются для предотвращения дисменореи.
• Природные прогестины. Восполнить дефицит эндогенного прогестерона при лютеиновой недостаточности. Он ингибирует пролиферацию эндометрия, способствует полной секреторной трансформации клеток эндометрия. Уменьшают возбудимость и сократительную способность миометрия, гладких мышечных волокон маточных труб.
Для усиления терапевтического эффекта схема лечения дополняется магнийсодержащими средствами. Патогенетически оправданным является применение препаратов на основе Saint Vitex, которые оказывают дофаминергическое действие, устраняя дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. Спазмолитики могут быть рекомендованы в качестве симптоматических средств. Для устранения системных симптомов используются седативные фитопрепараты, в более тяжелых случаях - седативные. В сочетании с дисменореей с другими нарушениями менструальной функции возможна гормональная терапия с назначением эстроген-прогестагенных препаратов. Лечение подростков с вторичной дисменореей, при которой НПВП часто оказываются неэффективными, проводится в соответствии со стандартными протоколами лечения основного заболевания.
Список литературы
1. Гинекология подростков: руководство для врачей/ Гуркин Ю.А. 2000.
2. Эффективность лечения дисменореи у девочек-подростков/ Садуакасова Ш.М., Жатканбаева Г.Ж., Несипбаева Г.М. Вестник КазНМУ. 2014 - №4.
3. Патогенетические механизмы и оптимизация лечения первичной дисменореи у девочек и девушек-подростков: Автореферат диссертации/ Мосолов В. 2005.
4. Дисменорея подростков: этиология, патогенез и коррекции дефицита магния/ Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Никитенко М., Русак Н.С. Женский доктор. 2010 - №5.
2. Эффективность лечения дисменореи у девочек-подростков/ Садуакасова Ш.М., Жатканбаева Г.Ж., Несипбаева Г.М. Вестник КазНМУ. 2014 - №4.
3. Патогенетические механизмы и оптимизация лечения первичной дисменореи у девочек и девушек-подростков: Автореферат диссертации/ Мосолов В. 2005.
4. Дисменорея подростков: этиология, патогенез и коррекции дефицита магния/ Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Никитенко М., Русак Н.С. Женский доктор. 2010 - №5.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Массаж позвоночника
- ЛФК при поражениях ЦНС
Клиники с лучшими ценами (по 25 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
30900₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
31130₽ | |