ICD-10 codes
Description
Синдром Фишера-Эванса. Это редкое заболевание, сочетающее гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Патология носит идиопатический характер, провоцирующими факторами являются вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания. Синдром проявляется самопроизвольными кровотечениями, кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, одышкой при физических нагрузках. Для диагностики рекомендуются клинические, иммунологические и биохимические анализы крови, пункция костного мозга, генетические тесты. Лечение включает глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела, в тяжелых случаях показана спленэктомия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Additional facts
Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) - редкая патология, встречающаяся с частотой 4,5-20 случаев на 100 тысяч населения, чаще болеют дети, чем взрослые, женщины - чаще мужчин. Диагноз достигает пика в возрасте 5 лет, а средняя частота встречаемости по данным датских исследований составляет 58,5 лет. До 82% случаев синдрома связаны с различными аутоиммунными нарушениями. Заболевание было впервые описано в 1947 году Фишером, предположившим его аутоиммунную природу. Эванс с коллегами в 1951 г. изучили клиническую картину болезни, подтвердили иммунные механизмы ее возникновения.
Reasons
При идиопатической форме ESF невозможно выявить взаимосвязь между гемолизом, тромбоцитопенией и другими патологическими процессами в организме. Симптоматическая форма синдрома Фишера-Эванса характеризуется ассоциацией с первичными и вторичными иммунодефицитами, вирусными или бактериальными инфекциями. Провоцирующим фактором являются аутоиммунные патологии (СКВ, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), лимфопролиферативные процессы.
Pathogenesis
ЭСЭ возникает при нарушении иммунной регуляции, снижается толерантность к собственным антигенам организма. Основную роль в патогенезе синдрома играют плазматические клетки, вырабатывающие антитромбоцитарные антитела, направленные против гликопротеинов мембран. В этом случае в селезенке начинают усиленно разрушаться тромбоциты. Разрушение эритроцитов происходит под действием аутореактивных IgG (внесосудистый гемолиз), IgA и IgM (внутрисосудистый гемолиз).
В механизме развития синдрома Фишера-Эванса важен дисбаланс между Т-супрессорами и Т-хелперами с преобладанием последних, что активирует патологические иммунные реакции. Для SPE также характерны повышенные уровни интерлейкина-10 и интерферона гамма, которые стимулируют В-лимфоциты и увеличивают продукцию иммуноглобулинов. Важным звеном в патогенезе является сверхэкспрессия антигена APO-1, что указывает на апоптоз клеток крови.
В механизме развития синдрома Фишера-Эванса важен дисбаланс между Т-супрессорами и Т-хелперами с преобладанием последних, что активирует патологические иммунные реакции. Для SPE также характерны повышенные уровни интерлейкина-10 и интерферона гамма, которые стимулируют В-лимфоциты и увеличивают продукцию иммуноглобулинов. Важным звеном в патогенезе является сверхэкспрессия антигена APO-1, что указывает на апоптоз клеток крови.
Symptoms
Более половины пациентов страдают одновременными признаками тромбоцитопении и анемии, в 30% случаев сначала проявляется нехватка тромбоцитов, а в 16-25% случаев первыми разрушаются эритроциты. При последовательном развитии цитопений интервал между ними составляет в среднем 4,2 года, но может достигать 16 лет. Лесхоз имеет хроническое прогрессирующее течение. Проявление после вирусной инфекции типично.
Для тромбоцитопении характерны точечные кровоизлияния (петехии), большие синяки (синяки). Также типичны спонтанные носовые, желудочно-кишечные, маточные и легочные кровотечения. Клинически анемия проявляется бледностью или пожелтением кожных покровов, признаками одышки при физических нагрузках. Редкие признаки заболевания включают увеличение лимфатических узлов, дискомфорт в животе из-за увеличения печени и селезенки.
Ассоциированные симптомы: Нейтропения. Одышка.
Для тромбоцитопении характерны точечные кровоизлияния (петехии), большие синяки (синяки). Также типичны спонтанные носовые, желудочно-кишечные, маточные и легочные кровотечения. Клинически анемия проявляется бледностью или пожелтением кожных покровов, признаками одышки при физических нагрузках. Редкие признаки заболевания включают увеличение лимфатических узлов, дискомфорт в животе из-за увеличения печени и селезенки.
Ассоциированные симптомы: Нейтропения. Одышка.
Possible complications
Синдром Фишера-Эванса в 55% случаев связан с нейтропенией и выраженным снижением иммунитета, что приводит к рецидивирующим инфекциям дыхательной и мочевыводящей систем, тяжелым бактериальным процессам и склонности к генерализованному воспалению. От 6 до 14% пациентов с ПЭС страдают панцитопенией - дефицитом всех клеток крови.
Аутоиммунная анемия при синдроме Фишера-Эванса, как правило, осложняется гемолитическими кризами, а развитие внутрисосудистого гемолиза чревато венозным тромбозом с риском эмболии. При хроническом течении болезни наблюдается вторичный гемосидероз. Тяжелая тромбоцитопения опасна самопроизвольным кровотечением, которое без оказания неотложной медицинской помощи заканчивается смертью пациента от кровопотери.
Аутоиммунная анемия при синдроме Фишера-Эванса, как правило, осложняется гемолитическими кризами, а развитие внутрисосудистого гемолиза чревато венозным тромбозом с риском эмболии. При хроническом течении болезни наблюдается вторичный гемосидероз. Тяжелая тромбоцитопения опасна самопроизвольным кровотечением, которое без оказания неотложной медицинской помощи заканчивается смертью пациента от кровопотери.
Diagnostics
Обследование больного с типичными симптомами анемии, тромбоцитопении проводит гематолог. Во время осмотра врач выявляет внешние признаки дефицита клеточных элементов крови, пальпирует живот, исследует состояние наружных лимфатических узлов. Поскольку болезнь Фишера-Эванса считается диагнозом исключения, специалисту необходима полная информация о состоянии системы крови и всего организма, поэтому он назначает следующие исследования:
• Гемограмма. По результатам анализа определяют умеренную или глубокую тромбоцитопению, нормохромную анемию. На гемолитический характер разрушения эритроцитов указывает повышение уровня молодых клеток (ретикулоцитов). При длительном течении синдрома нейтропения обычно обнаруживается на гемограмме.
• Тест Кумбса. Исследование считается наиболее информативным для подтверждения иммунного происхождения гемолиза. У 90% пациентов тест показывает положительный результат. Однако возможны ложноотрицательные показатели, вызванные чрезмерной фиксацией антител на эритроцитах.
• Иммунологические исследования. Анализы проводятся для оценки количества сывороточных иммуноглобулинов и их подклассов, доли различных типов лимфоцитов. Обязательно исследуйте кровь на наличие аутоантител (антинуклеарных, анти-ДНК, антифосфолипидов), чтобы исключить другие аутоиммунные заболевания.
• Генетический анализ. Молекулярно-генетическое тестирование необходимо для дифференциальной диагностики болезни Фишера-Эванса с лимфопролиферативным синдромом. В 76% случаев PES мутации обнаруживаются в генах FAS, сASP8, сASP10. По показаниям проводится мультигенная панель иммунодефицитных состояний.
• Пункция костного мозга. Цитология биопсий костного мозга необходима для исключения злокачественных новообразований системы крови, которые часто проявляются цитопенией. Пациенты с синдромом Фишера-Эванса имеют нормальную или повышенную клеточность без признаков атипичного роста.
Инструментальная диагностика не предназначена для подтверждения диагноза, но является информативной для определения причины синдрома в симптоматическом СФЭ. Для исследования лимфатической ткани врач назначит направление на УЗИ лимфатических узлов и селезенки, рентген или компьютерную томографию грудной клетки. Для уточнения диагноза гематолог отправляет пациента на собеседование к иммунологу, ревматологу и онкологу.
• Гемограмма. По результатам анализа определяют умеренную или глубокую тромбоцитопению, нормохромную анемию. На гемолитический характер разрушения эритроцитов указывает повышение уровня молодых клеток (ретикулоцитов). При длительном течении синдрома нейтропения обычно обнаруживается на гемограмме.
• Тест Кумбса. Исследование считается наиболее информативным для подтверждения иммунного происхождения гемолиза. У 90% пациентов тест показывает положительный результат. Однако возможны ложноотрицательные показатели, вызванные чрезмерной фиксацией антител на эритроцитах.
• Иммунологические исследования. Анализы проводятся для оценки количества сывороточных иммуноглобулинов и их подклассов, доли различных типов лимфоцитов. Обязательно исследуйте кровь на наличие аутоантител (антинуклеарных, анти-ДНК, антифосфолипидов), чтобы исключить другие аутоиммунные заболевания.
• Генетический анализ. Молекулярно-генетическое тестирование необходимо для дифференциальной диагностики болезни Фишера-Эванса с лимфопролиферативным синдромом. В 76% случаев PES мутации обнаруживаются в генах FAS, сASP8, сASP10. По показаниям проводится мультигенная панель иммунодефицитных состояний.
• Пункция костного мозга. Цитология биопсий костного мозга необходима для исключения злокачественных новообразований системы крови, которые часто проявляются цитопенией. Пациенты с синдромом Фишера-Эванса имеют нормальную или повышенную клеточность без признаков атипичного роста.
Инструментальная диагностика не предназначена для подтверждения диагноза, но является информативной для определения причины синдрома в симптоматическом СФЭ. Для исследования лимфатической ткани врач назначит направление на УЗИ лимфатических узлов и селезенки, рентген или компьютерную томографию грудной клетки. Для уточнения диагноза гематолог отправляет пациента на собеседование к иммунологу, ревматологу и онкологу.
Treatment
Этиотропное лечение синдрома не разработано, поэтому усилия врачей направлены на коррекцию патологических изменений в формуле крови. Рецептурные препараты делятся на препараты первого и второго ряда. Терапия первой линии рекомендуется для быстрой коррекции цитопении, предотвращения опасных для жизни осложнений, а препараты второй линии используются для поддержания ремиссии.
Схема лечения синдрома Фишера-Эванса начинается с введения стандартных доз глюкокортикоидов или режима пульс-терапии для быстрой остановки аутоиммунных процессов. При недостаточном эффекте ГКС схему дополняют внутривенными иммуноглобулинами. Для купирования последствий массивного кровотечения назначают переливание суспензии эритроцитов, концентрата тромбоцитов.
В составе второй линии терапии активно используются моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб), регулирующие аутоиммунные механизмы и снижающие разрушение компонентов крови. Показано, что при рефрактерных случаях синдрома цитостатики обладают максимальным иммунодепрессивным действием. Плазмаферез эффективен для удаления некоторых сывороточных антитромбоцитарных иммуноглобулинов.
Спленэктомия рекомендуется пациентам, которые не реагируют на медикаментозную терапию. Удаление селезенки увеличивает шансы на достижение длительной ремиссии, также снижает частоту рецидивов и позволяет снизить дозу глюкокортикоидов. При рефрактерном и рецидивирующем течении синдрома гематологи проводят ТГСК.
В последние годы предложено лечение синдрома Фишера-Эванса препаратами из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг, ромиплостим). Препараты снимают тяжелую тромбоцитопению и снижают риск самопроизвольного кровотечения. Они особенно эффективны в сочетании с кортикостероидами. Для коррекции нейтропении предлагается использовать колониестимулирующие факторы.
Схема лечения синдрома Фишера-Эванса начинается с введения стандартных доз глюкокортикоидов или режима пульс-терапии для быстрой остановки аутоиммунных процессов. При недостаточном эффекте ГКС схему дополняют внутривенными иммуноглобулинами. Для купирования последствий массивного кровотечения назначают переливание суспензии эритроцитов, концентрата тромбоцитов.
В составе второй линии терапии активно используются моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб), регулирующие аутоиммунные механизмы и снижающие разрушение компонентов крови. Показано, что при рефрактерных случаях синдрома цитостатики обладают максимальным иммунодепрессивным действием. Плазмаферез эффективен для удаления некоторых сывороточных антитромбоцитарных иммуноглобулинов.
Спленэктомия рекомендуется пациентам, которые не реагируют на медикаментозную терапию. Удаление селезенки увеличивает шансы на достижение длительной ремиссии, также снижает частоту рецидивов и позволяет снизить дозу глюкокортикоидов. При рефрактерном и рецидивирующем течении синдрома гематологи проводят ТГСК.
В последние годы предложено лечение синдрома Фишера-Эванса препаратами из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг, ромиплостим). Препараты снимают тяжелую тромбоцитопению и снижают риск самопроизвольного кровотечения. Они особенно эффективны в сочетании с кортикостероидами. Для коррекции нейтропении предлагается использовать колониестимулирующие факторы.
Forecast
Синдром Фишера-Эванса характеризуется хроническим, рецидивирующим течением, но при правильном выборе препаратов может быть достигнута ремиссия. Прогноз для пациента зависит от степени тяжести цитопении и своевременности начала лечения. Опасения вызывают клинические случаи, когда препараты первого и второго ряда не дают положительного гематологического ответа. Учитывая неясную этиологию синдрома, никаких профилактических мер не разработано.
References
1. Синдром Фишера-Эванса: клиническое наблюдение в практике терапевта/ А.А. Якушев, И.Г. Федоров, Л.Ю. Ильченко, С.С. Шмыкова и // Архив внутренней медицины. 2020.
2. Синдром Фишера-Эванса. Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. 2016.
3. Синдром Фишера-Эванса: клинический случай/ Н.Н. Андреева, Н.И. Пенкина, Д.Н. Королева, Г.В. Поверин// Клиническая медицина. 2019.
4. Синдром Фишера-Эванса у детей: анализ генных нарушений и ответа на терапию/ Ж.А. Кузьминова, Е.Д. Пашанов, А.В. Павлова, М.А. Курникова и // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии. 2019.
2. Синдром Фишера-Эванса. Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. 2016.
3. Синдром Фишера-Эванса: клинический случай/ Н.Н. Андреева, Н.И. Пенкина, Д.Н. Королева, Г.В. Поверин// Клиническая медицина. 2019.
4. Синдром Фишера-Эванса у детей: анализ генных нарушений и ответа на терапию/ Ж.А. Кузьминова, Е.Д. Пашанов, А.В. Павлова, М.А. Курникова и // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии. 2019.
Similar diseases
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Medical consultations
- Consultation of a pediatrician
What to do to the doctor (examination)
- Измерение роста
Clinics with the best prices (of 9 selected medical services)
|
| Санмедэксперт в Плетешковском переулке - Москва (M. Бауманская) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 678-03-03 |
— |
8760₽ | |
| Санмедэксперт на Трехгорном Валу - Москва (M. Улица 1905 года) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 678-03-03 |
rating: 4.6
|
9140₽ | |
| La Salute в Большом Дровяном переулке - Москва (M. Таганская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 276-33-33 |
rating: 4.5
|
12110₽ | |
| МедФорд на Авиамоторной - Москва (M. Авиамоторная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 011-00-30 +7(499) 390-18-59 |
rating: 4.6
|
12776₽ | |
| Студио Смайл на Строгинском бульваре - Москва (M. Строгино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 942-77-90 +7(495) 758-19-39 +7(499) 740-17-15 +7(499) 740-17-10 |
rating: 4.5
|
14240₽ | |
| Клиника Инновационных Технологий на Юровской - Москва (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 777-55-80 |
rating: 4.5
|
16790₽ | |
| Клиника №1 в Химках - Химки (M. Речной Вокзал) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 181-11-52 |
— |
6751₽ | |
| Медик в Королёве - Королев | +7(495..show+7(495) 785-79-87 +7(495) 764-56-05 +7(925) 903-97-82 |
— | 7660₽ | |
| Семейный Медицинский Центр на Богданова - Москва (M. Румянцево) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 116-77-93 +7(495) 644-44-66 |
rating: 4.5
|
8350₽ | |
| МЦ ВитаМедика на Мамина-Сибиряка - Екатеринбург (M. Геологическая) | +7(343..show+7(499) 116-82-39 +7(343) 305-70-28 |
rating: 4.4
|
9000₽ | |