ICD-10 codes
Description
Наследственный рак яичников. Злокачественная эпителиальная опухоль яичников, генетическая предрасположенность к которой передается потомкам. Карцинома яичника сопровождается неспецифическими признаками - потерей аппетита, слабостью, желудочно-кишечным дискомфортом, неопределенными болями в области живота и поясницы, на более поздних стадиях - асцитом. Диагноз ставится на основании гинекологического обследования, лучевых методов, лабораторных анализов крови и образцов биопсии. Лечение комбинированное или комплексное, основными методами являются хирургия и полихимиотерапия, кроме того, может применяться лучевая терапия.
Additional facts
Наследственный (семейный) рак яичников - это женский гонадный рак, связанный с генеративными (зародышевыми) генетическими мутациями. Частота таких мутаций среди европейцев составляет в среднем от 0,2 до 0,5% и заметно увеличилась (от 4 до 10 раз) среди евреев-ашкенази. Наследственные формы составляют 10-19% всех злокачественных эпителиальных опухолей яичника. Средний возраст пациентов составляет 48 лет (против 56 лет для спорадического рака), обычно наследственный рак также встречается у более молодых женщин. Риск развития раковой опухоли у женщин с мутацией составляет от 11 до 40%, а при перегрузке семейного анамнеза возрастает с 1,1 до 1,5 раз. Опухолевый процесс в яичниках часто сочетается с карциномами других органов - репродуктивной и экстрагенитальной систем.
Reasons
Причиной семейного рака женских половых желез является генеративная мутация - повреждение определенных генов в хромосомах половых клеток, которое передается последующим поколениям. Генные расстройства могут быть вызваны воздействием ионизирующего излучения, пестицидов и сельскохозяйственных удобрений, растворителей, алкалоидов, ряда лекарств и инфекционных агентов.
Первая мутация зародышевой линии, которая происходит только в следующем поколении, то есть братья и сестры (братья и сестры) этого поколения и их дети, но не испытуемые (родители с генетической мутацией), имеют повышенный риск развития рака. В настоящее время известны следующие наследственные заболевания, одним из которых является рак яичников:
• Синдром рака молочной железы и яичников. Это вызвано мутацией в генах вRCA1 и вRCA2 и является основной причиной наследственного рака яичников (доля карцином, связанных с вRCA, составляет от 90 до 95% всех семейных раков яичников). Риск развития рака яичников с мутацией зародышевой линии вRCA1 составляет 44%, а вRCA2 - 27%. Другие клинические проявления синдрома включают злокачественные опухоли пищеварительной системы, меланому. Одной из разновидностей синдрома является семейно-специфический органоспецифический рак яичников, возникающий изолированно, не сочетающийся с первичными множественными новообразованиями других органов.
• Синдром Линча второго типа (наследственный неполипозный колоректальный рак). В основном связаны с мутациями в генах MLH1, MSH2. Клинические проявления включают опухоли желудочно-кишечного тракта, женской репродуктивной системы и многие другие.
Риск наследственного рака яичников - женщины, среди близких родственников, у которых был рак молочной железы, яичников, матки, толстой кишки и поджелудочной железы, меланома и экстрагенитальные опухоли, рак простаты и первичный рак брюшины были зарегистрированы по мужской линии. Особую роль с точки зрения риска отводится раку молочной железы у родственников-мужчин, ранним (до 40-50 лет) эпизодам рака и их первоначальной множественной (синхронной или метахронной) форме - повреждению нескольких различных или парных органов.
Риск развития новообразования у носителей мутаций возрастает с возрастом и напрямую зависит от распространенности наследственных синдромов среди родственников. Значительные факторы риска для большинства видов спорадического рака яичников (дисфункция яичников, нереализованный репродуктивный потенциал, лекарственная стимуляция овуляции, гиперэстрогения) практически не влияют на развитие наследственных опухолей, поскольку 80-90% этих опухолей не имеют рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермальных факторов роста.
Первая мутация зародышевой линии, которая происходит только в следующем поколении, то есть братья и сестры (братья и сестры) этого поколения и их дети, но не испытуемые (родители с генетической мутацией), имеют повышенный риск развития рака. В настоящее время известны следующие наследственные заболевания, одним из которых является рак яичников:
• Синдром рака молочной железы и яичников. Это вызвано мутацией в генах вRCA1 и вRCA2 и является основной причиной наследственного рака яичников (доля карцином, связанных с вRCA, составляет от 90 до 95% всех семейных раков яичников). Риск развития рака яичников с мутацией зародышевой линии вRCA1 составляет 44%, а вRCA2 - 27%. Другие клинические проявления синдрома включают злокачественные опухоли пищеварительной системы, меланому. Одной из разновидностей синдрома является семейно-специфический органоспецифический рак яичников, возникающий изолированно, не сочетающийся с первичными множественными новообразованиями других органов.
• Синдром Линча второго типа (наследственный неполипозный колоректальный рак). В основном связаны с мутациями в генах MLH1, MSH2. Клинические проявления включают опухоли желудочно-кишечного тракта, женской репродуктивной системы и многие другие.
Риск наследственного рака яичников - женщины, среди близких родственников, у которых был рак молочной железы, яичников, матки, толстой кишки и поджелудочной железы, меланома и экстрагенитальные опухоли, рак простаты и первичный рак брюшины были зарегистрированы по мужской линии. Особую роль с точки зрения риска отводится раку молочной железы у родственников-мужчин, ранним (до 40-50 лет) эпизодам рака и их первоначальной множественной (синхронной или метахронной) форме - повреждению нескольких различных или парных органов.
Риск развития новообразования у носителей мутаций возрастает с возрастом и напрямую зависит от распространенности наследственных синдромов среди родственников. Значительные факторы риска для большинства видов спорадического рака яичников (дисфункция яичников, нереализованный репродуктивный потенциал, лекарственная стимуляция овуляции, гиперэстрогения) практически не влияют на развитие наследственных опухолей, поскольку 80-90% этих опухолей не имеют рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермальных факторов роста.
Pathogenesis
Мутации, связанные с наследственной предрасположенностью к раку яичников, влияют на гены, которые выполняют функцию подавления роста опухоли. Клинически значимые «поломки» приводят к нарушению механизмов восстановления распада ДНК и накоплению множества ошибок в ее структуре. В результате способность организма своевременно выявлять и уничтожать измененные клетки теряется, что приводит к нарушению их дифференцировки, неконтролируемой пролиферации, вторжению в соседние структуры и формирует опухолевый фенотип высокого качества. Нарушение синтеза белка, ответственного за репарацию ДНК, также связано с уязвимостью клеток для лечения антибластомными препаратами.
Патогенез наследственного рака яичника изучен не полностью, однако результаты последних исследований свидетельствуют о том, что источником опухоли является не эпителий капсулы яичника, как считалось ранее, а эпителиальная выстилка маточных труб и брюшина (которая может объяснить морфологическое и клиническое сходство рака яичника с первичной карциномой брюшины) Основным и самым ранним способом метастазирования рака яичника является имплантация с повреждением брюшины, сальника, органов малого таза и капсул печени, селезенки. Другим характерным способом распространения метастазов является лимфогенный - поражаются сначала забрюшинные лимфатические узлы, затем периферические. Гематогенный метастаз встречается крайне редко, при этом поражаются легкое, печень и мозг.
Патогенез наследственного рака яичника изучен не полностью, однако результаты последних исследований свидетельствуют о том, что источником опухоли является не эпителий капсулы яичника, как считалось ранее, а эпителиальная выстилка маточных труб и брюшина (которая может объяснить морфологическое и клиническое сходство рака яичника с первичной карциномой брюшины) Основным и самым ранним способом метастазирования рака яичника является имплантация с повреждением брюшины, сальника, органов малого таза и капсул печени, селезенки. Другим характерным способом распространения метастазов является лимфогенный - поражаются сначала забрюшинные лимфатические узлы, затем периферические. Гематогенный метастаз встречается крайне редко, при этом поражаются легкое, печень и мозг.
Classification
Классификация TNM позволяет наиболее полно оценить анатомическую распространенность рака, чтобы правильно поставить диагноз, определить прогноз и разработать рациональное лечение. Вместе с TNM онкология и гинекология активно используют классификацию рака, разработанную Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO), которая отражает поэтапное развитие ракового процесса. Ниже приведена классификация FIGO версии 2014 года (соответствующие значения TNM приведены в скобках):
• Стадия I (T 1 N 0 M 0). Опухолевый процесс ограничен яичниками. Есть 5 подэтапов, в зависимости от одного или двухстороннего расположения процесса, наличия раковых клеток в перитонеальном лаваже, повреждения капсулы яичника в предоперационном или интраоперационном периоде.
• Стадия II (T 2 N 0 M 0). Опухоль распространяется на органы малого таза. Он включает две подстанции - поражение только половых органов и вовлечение в процесс других структур.
• Стадия III (T 3 N 0 M 0 или T 1-3 N 1 M 0). Опухоль поражает брюшину вне тазовой области и / или региональных лимфатических узлов (требуется морфологическое подтверждение). В зависимости от размера метастазов и их расположения на стадии выделяются 5 подстанций.
• Стадия IV (T 1-3 N 0-1 M 1). Метастазы возникают в отдаленных органах (кроме внутрибрюшинных) и периферических лимфатических узлах. Включает 2 варианта - наличие злокачественных клеток в плевральном выпоте и вовлечение других отдаленных органов.
• Стадия I (T 1 N 0 M 0). Опухолевый процесс ограничен яичниками. Есть 5 подэтапов, в зависимости от одного или двухстороннего расположения процесса, наличия раковых клеток в перитонеальном лаваже, повреждения капсулы яичника в предоперационном или интраоперационном периоде.
• Стадия II (T 2 N 0 M 0). Опухоль распространяется на органы малого таза. Он включает две подстанции - поражение только половых органов и вовлечение в процесс других структур.
• Стадия III (T 3 N 0 M 0 или T 1-3 N 1 M 0). Опухоль поражает брюшину вне тазовой области и / или региональных лимфатических узлов (требуется морфологическое подтверждение). В зависимости от размера метастазов и их расположения на стадии выделяются 5 подстанций.
• Стадия IV (T 1-3 N 0-1 M 1). Метастазы возникают в отдаленных органах (кроме внутрибрюшинных) и периферических лимфатических узлах. Включает 2 варианта - наличие злокачественных клеток в плевральном выпоте и вовлечение других отдаленных органов.
Symptoms
Первыми субъективными признаками опухоли могут быть проявления паранеопластического синдрома - потеря аппетита, слабость и усталость, общее недомогание, субфебрильная температура. По мере роста опухоли симптомы становятся более выраженными, присоединяются тупые разрывные боли в области пупка, нижней части живота, эпигастрия, подреберья. Сжатие кишечника сопровождается тошнотой, рвотой, запором, вздутием живота, неприятными ощущениями во рту и сжатием мочевыводящих путей - частыми позывами на мочеиспускание, затрудненным мочеиспусканием. При асците объем живота увеличивается, накопление выпота в брюшной полости и в плевре проявляется повышенной одышкой, кашлем, сердцебиением, ощущением головокружения в ответ на ранее использованные нагрузки. Распространение процесса на маточные трубы и матку может сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями.
Кожа сначала имеет бледный вид, затем приобретает землисто-серый цвет с желтоватым оттенком (вследствие прикрепления гемолитической анемии, сдавления или прорастания желчной системы опухолью). Чаще всего наблюдается потеря веса, но кахексия не характерна для пациентов даже с запущенным раком яичников, их внешний вид может не всегда соответствовать тяжести заболевания. Нередко рак яичников сопровождается тромбофлебитом и флеботромбозом таза и нижних конечностей, что проявляется болью, уплотнением, гиперемией вдоль пораженной вены. Иногда при раке яичника отмечается характерное выпячивание пупка - появление пупочной грыжи обусловлено разрастанием сальника, пораженного опухолью за пупочным кольцом.
Ассоциированные симптомы: Запор. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Ломота в мышцах. Лихорадка. Недомогание. Одышка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Общая слабость. Тошнота.
Кожа сначала имеет бледный вид, затем приобретает землисто-серый цвет с желтоватым оттенком (вследствие прикрепления гемолитической анемии, сдавления или прорастания желчной системы опухолью). Чаще всего наблюдается потеря веса, но кахексия не характерна для пациентов даже с запущенным раком яичников, их внешний вид может не всегда соответствовать тяжести заболевания. Нередко рак яичников сопровождается тромбофлебитом и флеботромбозом таза и нижних конечностей, что проявляется болью, уплотнением, гиперемией вдоль пораженной вены. Иногда при раке яичника отмечается характерное выпячивание пупка - появление пупочной грыжи обусловлено разрастанием сальника, пораженного опухолью за пупочным кольцом.
Ассоциированные симптомы: Запор. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Ломота в мышцах. Лихорадка. Недомогание. Одышка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Общая слабость. Тошнота.
Possible complications
Осложнения могут быть связаны с локальным распространением опухоли, сосудистыми проявлениями паранеопластического синдрома и отдаленными метастазами. У молодых пациентов часто возникает перекручивание новообразования ног, сопровождающееся изображением острого живота. Это состояние может привести к некрозу, перитониту и быстрому прогрессированию рака. Подобные последствия грозят нарушением сальника. Тромбоз может вызвать легочную эмболию. Тяжелая сердечно-легочная недостаточность развивается в результате длительного накопления асцитной жидкости. Сжатие толстой кишки может привести к полной непроходимости кишечника и смерти. Метастазы в печени, легких и мозге вызывают серьезные расстройства и значительно ухудшают качество жизни. Распространение процесса приводит к смерти.
Diagnostics
Диагноз рака яичника осложняется недоступностью опухоли и отсутствием специфических гинекологических симптомов. В результате пациенты длительное время безуспешно лечатся от несуществующих внутренних заболеваний, и опухоль обнаруживается слишком поздно. Диагностический поиск направлен на определение статуса вRCA, морфологической верификации неоплазии, оценки распространенности опухолевого процесса и включает следующие исследования:
• Гинекологический и физический осмотр. Во время бимануального ректовагинального обследования можно обнаружить опухоль червеобразного отростка, и характер изменений (неровности, подвижность, плотность, фиксация в соседних органах) свидетельствует о первичном злокачественном образовании. При общем исследовании косвенных признаков (асцит, увеличенные периферические лимфатические узлы) можно также подозревать рак яичников.
УЗИ органов брюшной полости с дополнительным использованием трансвагинальных, внутриматочных и ректальных датчиков. Цветная допплерометрия позволяет обнаружить признаки злокачественного роста (неравномерная структура, наличие множества случайно расположенных перегородок, размытый контур, гиперваскуляризация, асцит). Для более детального обследования первичной опухоли и для выявления метастазов в матке, печени, легких, селезенке, КТ и МРТ таза, брюшной полости и молочной железы. Колоноскопия используется для выявления опухолевых очагов в толстой кишке.
Определение уровня опухолевого маркера (анализ ELISA) и генная дисфункция наследственных синдромов (тест ПЦР). Повышение уровня антигена сa-125, связанного с раком яичников, указывает на высокую вероятность рака яичников, а обнаружение мутаций в вRCA1, 2 указывает на наследственную природу патологического процесса.
• Морфологический анализ образцов биопсии. Цитологическое исследование пункции пространства Дугласа, брюшной полости и плевральной полости позволяет обнаружить раковые клетки, проверить диагноз и уточнить стадию ракового процесса.
В некоторых случаях (ожирение, спайки пациента) точный диагноз может быть поставлен только хирургическим путем. Диагностическая лапароскопия позволяет наиболее точно диагностировать опухоль яичника и определить стадию.
Дифференциальная диагностика проводится при участии врачей-онкогинекологов, врачей лаборатории и ультразвуковой диагностики, медицинской генетики, рентгенолога и патолога. Рак яичников отличается от кист яичников и забрюшинного пространства, доброкачественных и других злокачественных опухолей яичника, синдрома Мейгса, новообразований соседних органов, метастазов желудка и колоректального рака, гнойно-воспалительных заболеваний придатка, пупочной грыжи, желудочно-кишечной, кардиологической, легочной патологии.
• Гинекологический и физический осмотр. Во время бимануального ректовагинального обследования можно обнаружить опухоль червеобразного отростка, и характер изменений (неровности, подвижность, плотность, фиксация в соседних органах) свидетельствует о первичном злокачественном образовании. При общем исследовании косвенных признаков (асцит, увеличенные периферические лимфатические узлы) можно также подозревать рак яичников.
УЗИ органов брюшной полости с дополнительным использованием трансвагинальных, внутриматочных и ректальных датчиков. Цветная допплерометрия позволяет обнаружить признаки злокачественного роста (неравномерная структура, наличие множества случайно расположенных перегородок, размытый контур, гиперваскуляризация, асцит). Для более детального обследования первичной опухоли и для выявления метастазов в матке, печени, легких, селезенке, КТ и МРТ таза, брюшной полости и молочной железы. Колоноскопия используется для выявления опухолевых очагов в толстой кишке.
Определение уровня опухолевого маркера (анализ ELISA) и генная дисфункция наследственных синдромов (тест ПЦР). Повышение уровня антигена сa-125, связанного с раком яичников, указывает на высокую вероятность рака яичников, а обнаружение мутаций в вRCA1, 2 указывает на наследственную природу патологического процесса.
• Морфологический анализ образцов биопсии. Цитологическое исследование пункции пространства Дугласа, брюшной полости и плевральной полости позволяет обнаружить раковые клетки, проверить диагноз и уточнить стадию ракового процесса.
В некоторых случаях (ожирение, спайки пациента) точный диагноз может быть поставлен только хирургическим путем. Диагностическая лапароскопия позволяет наиболее точно диагностировать опухоль яичника и определить стадию.
Дифференциальная диагностика проводится при участии врачей-онкогинекологов, врачей лаборатории и ультразвуковой диагностики, медицинской генетики, рентгенолога и патолога. Рак яичников отличается от кист яичников и забрюшинного пространства, доброкачественных и других злокачественных опухолей яичника, синдрома Мейгса, новообразований соседних органов, метастазов желудка и колоректального рака, гнойно-воспалительных заболеваний придатка, пупочной грыжи, желудочно-кишечной, кардиологической, легочной патологии.
Treatment
На ранних стадиях основной целью лечения является радикальное удаление опухоли и достижение стабильной и длительной ремиссии без рецидивов. Однако распространенность новообразования, первоначально диагностированного в большинстве случаев, не позволяет уничтожить все раковые клетки в организме, поэтому лечение в таких случаях направлено на стабилизацию процесса и удлинение периода без прогрессирования. Для достижения этих целей используется комбинация двух методов: хирургического и фармакологического, которые иногда могут быть дополнены лучевой терапией.
• Циторедуктивная операция. При раке яичника, в отличие от большинства других злокачественных новообразований, удаление любого технически возможного объема опухоли может улучшить прогноз, поэтому операция проводится на любой стадии. Если опухоль не была полностью удалена, вмешательство повторяют после нескольких циклов химиотерапии.
Наследственные опухоли яичников более чувствительны к химиотерапии, чем спорадические, поэтому фармакологическое лечение также можно считать основным методом частичной регрессии опухоли. При наличии асцита или плеврита химиотерапию проводят до операции, в остальных случаях - после. Лечение проводится с использованием препаратов платины и таксана.
Лечение в основном неэффективно при эпителиальных опухолях и назначается только после операции по поводу устойчивости к лекарственным препаратам.
• Циторедуктивная операция. При раке яичника, в отличие от большинства других злокачественных новообразований, удаление любого технически возможного объема опухоли может улучшить прогноз, поэтому операция проводится на любой стадии. Если опухоль не была полностью удалена, вмешательство повторяют после нескольких циклов химиотерапии.
Наследственные опухоли яичников более чувствительны к химиотерапии, чем спорадические, поэтому фармакологическое лечение также можно считать основным методом частичной регрессии опухоли. При наличии асцита или плеврита химиотерапию проводят до операции, в остальных случаях - после. Лечение проводится с использованием препаратов платины и таксана.
Лечение в основном неэффективно при эпителиальных опухолях и назначается только после операции по поводу устойчивости к лекарственным препаратам.
Forecast
Прогноз выживаемости без рецидивов и общей выживаемости при раке семьи более благоприятен, чем спорадический. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 36-40%. На I этапе этого процесса это соотношение составляет 70-100%, во II - 45%, в III - 35-40%, в IV - 5-10%. Более половины рецидивов регистрируются в течение года после лечения. Частота рецидивов составляет в среднем 20-50%. Пятилетний порог выживаемости без болезней превышает 27% пациентов, а 10-летний порог - 7%.
Prevention
Профилактическая программа включает медицинское и генетическое консультирование женщин из группы риска для расчета вероятности развития рака яичников, ДНК-тесты для выявления мутаций вRCA. При наличии наследственной предрасположенности к молодым пациентам (35-40 лет) рекомендуется ежегодное ежегодное обследование для ранней диагностики вероятных новообразований (гинекологическое ультразвуковое исследование, ректовагинальное исследование, определение уровня сA-125). После достижения репродуктивной функции женщинам может быть предложена профилактическая тубовариэктомия, которая снижает риск развития рака яичников на 95% и рака молочной железы на 50%, или, альтернативно, перевязка маточных труб (снижает риск на 60 -70% из-за атрофии эпителия, который является источником патологического процесса). Пациенты, получающие лечение от рака яичников, нуждаются в постоянном динамическом наблюдении у онкогинеколога для своевременной диагностики возможного рецидива.
References
1. 1. Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей/ ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг - 2009.
2. Наследственный рак яичника (литературный обзор)/ М.П. Казаков, И.В. Поддубная, Л.Н. Любченко, Т.В. Харитонова// Современная онкология. 2012 - №1.
3. Молекулярная генетика рака яичников/ 3. П. Хансон, Е.Н. Имянитов// Практическая онкология. 2004 - №4.
2. Наследственный рак яичника (литературный обзор)/ М.П. Казаков, И.В. Поддубная, Л.Н. Любченко, Т.В. Харитонова// Современная онкология. 2012 - №1.
3. Молекулярная генетика рака яичников/ 3. П. Хансон, Е.Н. Имянитов// Практическая онкология. 2004 - №4.
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием яичника, яичка
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при преждевременном половом созревании
- Стандарт медицинской помощи взрослым при пограничных опухолях яичников
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях яичников (герминогенные опухоли яичников, гранулезостромальные опухоли) II-IV стадии (дистанционная лучевая терапия на остаточную опухоль)
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях яичников I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях яичников 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)