Саркома мягких тканей у детей

• МКБ-10
• C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

 Саркома мягких тканей у детей. Это общее название гетерогенной группы опухолей мезенхимального и нейроэктодермального происхождения. Заболевание имеет неясную этиологию. Среди предрасполагающих факторов - генетические синдромы, экзогенные риски, вирусные инфекции. ШМТ проявляется ощутимой объемной массой, ограниченной подвижностью и дискомфортом в пораженной области, симптомами отравления раком. Для диагностики назначаются методы визуализации (магнитный резонанс, УЗИ, компьютерная томография) и гистологический анализ биоптатов. Лечение включает хирургическое удаление саркомы, дополненное химиотерапией и лучевой терапией.

 Саркома мягких тканей (ТМС) - распространенная патология в педиатрической онкологической практике, которая диагностируется с частотой 0,9 случая на 100 000 населения и составляет от 6 до 8% всех злокачественных новообразований в педиатрии. По распространенности он занимает 5-е место после лейкозов, опухолей центральной нервной системы, лимфом и новообразований периферической нервной системы. Саркомы чаще встречаются у мальчиков. Актуальность проблемы обусловлена отсутствием патогномоничных признаков, трудностями ранней диагностики, высокой степенью злокачественности и частыми метастазами.

 Этиологические факторы саркомы до сих пор точно не установлены. Специалисты считают, что до 10% случаев онкопатологии вызвано генетической предрасположенностью, что объясняет более частое развитие опухолей у детей, страдающих синдромами Ли-Фраумени, Костелло, Беквитта-Видемана и Вернера. В медицинской литературе есть данные о связи заболевания с нейрофиброматозом I типа, семейной ретинобластомой и семейным аденоматозным полипозом.
 Вирус Эпштейна-Барра изолирован от приобретенных факторов риска, особенно у детей с вторичным иммунодефицитом. Вероятность новообразования мягких тканей увеличивается при хронической лимфедеме, длительном воздействии гербицидов и других химических веществ. Саркома может возникать как следствие лучевой терапии и химиотерапии алкилирующими агентами при раке другого типа.

 Развитие саркомы происходит по законам роста опухоли. Первая - это фаза инициации, когда при повышении уровня проонкогенов на фоне эндо- и экзогенных негативных влияний в первой клетке происходит мутация. На стадии продвижения дочерние клетки стремительно вырастают до критического уровня (около 10 миллиардов) и начинают неконтролируемо делиться. На стадии прогрессирования опухоли клетки делятся, образуя клинически обнаруживаемую неоплазию мягких тканей.
 Нарушение функции иммунной системы играет важную роль в механизме развития саркомы. Точечные генные мутации образуются в организме каждый день, однако в норме иммунные клетки вовремя распознают мутантные частицы в структуре разных тканей и сразу же их уничтожают. При опухолевом процессе иммунитет становится нечувствительным, и злокачественные клетки мягких тканей «ускользают» от естественных клеточных киллеров.

 По гистологическому типу у детей преобладают рабдомиосаркомы, составляющие 58% всех сарком мягких тканей, фибросаркомы и опухоли нервных оболочек - всего 8,4%, а на долю неуточненных образований приходится 6%. Остальные типы (саркома Юинга, лейомиосаркома, липосаркома и ) Диагностируются в 27,6% случаев. В клинической практике используется 8 версия классификации новообразований по TNM (2018), согласно которой выделяют следующие стадии:
 • Стадия I. При подтипе IA размер саркомы менее 5,0 см при отсутствии региональных и отдаленных метастазов, а при IB объем новообразования не имеет значения, отсутствуют поражения регионарных лимфатических узлов и метастаз. По результатам гистологии уровень злокачественности низкий (G1).
 • Этап II. В эту группу входят СМТ небольшого размера (до 5 см) без метастазов, но с высокой степенью злокачественности (G2, G3), установленной при гистологическом исследовании.
 • Этап III. При стадии IIIA опухоль имеет размер 5-10 при стадии IIIB - 10-15 см и более, однако у ребенка не должно быть вторичных злокачественных очагов в лимфатических узлах или внутренних органах. Объемные образования этой стадии классифицируются как сильно злокачественные (G2, G3).
 • Этап IV. Наиболее опасная фаза опухолевого процесса, где размер первичного очага может быть любым с обязательным условием: наличие злокачественных клеток в ближайших лимфатических узлах или развитие дистальных метастазов.

 Саркомы мягких тканей локализуются в нижних конечностях (26%), внутренних органах (26%), забрюшинном пространстве (23%) и верхних конечностях (12%). Реже новообразования локализуются на груди (8%), голове и шее (5%). Такая структура опухолевых новообразований характерна для подростков. У детей до 10 лет частота сарком головы и шеи увеличивается.
 Основное проявление поверхностной ТМС - безболезненная шишка под кожей, которую ребенок замечает случайно. При пальпации опухоли ощущается плотное образование округлой формы с неправильными контурами, имеющее твердую (фибросаркома) или эластично-эластичную (рабдомиосаркома, неврома) консистенцию. Злокачественные узлы немного смещены в поперечном направлении, но при разрастании в ткани становятся неподвижными.
 Если очаг расположен на одной конечности, во время движений возникает чувство неловкости и дискомфорта, расположение опухоли в дистальных отделах руки или ноги сопровождается болью. При крупном новообразовании в коже видна сеть расширенных сосудов, быстрорастущие ШМТ часто изъязвляются, кожа над ними приобретает синюшно-пурпурный цвет.
 Помимо местных признаков, для сарком характерны симптомы интоксикации. У ребенка длительное и необъяснимое повышение температуры тела, постоянная слабость, потеря интереса к любимым занятиям. Обычно он отказывается от еды или резко меняет пищевые предпочтения, может жаловаться на тошноту и несварение желудка. Заметная бледность кожных покровов, частое головокружение и одышка говорят о развитии анемии.
 Ассоциированные симптомы: Асимметрия лица. Асимметрия суставов. Боль в ноге. Боль в руке. Опухание. Опухание шеи. Общая слабость. Хромота.

 Поскольку на ранних стадиях заболевания саркомы мягких тканей у детей не имеют типичных проявлений, в 40-85% случаев возникают ошибки при первичном диагнозе или при позднем обращении родителей к врачу. Эти факторы являются основными причинами осложнений: чем позже выявляется онкопатология, чем больше ее размер, тем больше вероятность метастазирования, а мутантные клетки имеют более высокий уровень злокачественности.
 Метастазы ШМТ в лимфатические узлы возникают в 14-19% случаев, при запуске процесса определяются множественные очаги метастазирования в средостении, забрюшинном пространстве и паренхиматозных органах. При злокачественных новообразованиях мягких тканей чаще всего поражаются легкие, где образуются диссеминированные скрининги злокачественных клеток. Большую опасность представляет паранеопластический процесс, характеризующийся нарушением обмена веществ и иммунитета.

 Во время медицинского осмотра детский онколог обнаруживает подозрительное опухолевое образование, но не может сразу установить его злокачественный характер. Также врач обращает внимание на общие симптомы: резкое похудание ребенка, истончение, сухость и бледность кожи, ухудшение состояния волос и ногтей. Для постановки диагноза у детей используются следующие методы исследования:
 • МРТ мягких тканей. Магнитно-резонансная томография с контрастированием - основной способ визуализации опухоли конечностей, которая показывает объем, форму и структуру сарком, их связь с кровеносными сосудами и нервами. КТ считается более эффективным средством оценки степени метастазирования.
 • УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на очаги забрюшинной или брюшной полости рекомендуется быстрое и неинвазивное обследование, а также для исследования имеющихся регионарных лимфатических узлов. Эхографические данные менее точны и должны быть подтверждены другими методами визуализации.
 • Гистологическое исследование. Оценка биопсии опухоли под микроскопом проводится во всех случаях для подтверждения диагноза, определения степени злокачественности и подтипа саркомы. По показаниям биопсии мягких тканей используются для иммуногистохимических исследований и флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).

 При саркомах мягких тканей применяют химиотерапию и лучевую терапию. В основном они назначаются в послеоперационном периоде для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения повторного роста новообразований. При неоперабельных новообразованиях рекомендуется неоадъювантная химиотерапия с лучевой терапией, чтобы уменьшить объем опухоли и провести хирургическое лечение.
 Протоколы послеоперационной терапии подбираются с учетом группы риска пациентов (низкий, средний, высокий). При низком риске ограничиваются несколькими курсами цитостатиков без облучения области опухоли. Для группы среднего риска показана длительная химиотерапия в сочетании с облучением, если неоплазию полностью удалить не удалось. Детям из группы высокого риска требуется комбинированная химиолучевая терапия в высоких дозах.
 Хирургическая резекция опухоли - это первый этап терапии саркомы, который при радикальном выполнении увеличивает шансы на излечение и снижает риск рецидива. У детей хирурги-онкологи стараются максимально проводить органосохраняющие операции, соблюдая баланс между приемлемым функциональным результатом и полным удалением новообразования. При критическом распространении злокачественных клеток (около 10% больных детей) необходима ампутация или дезартикуляция.
 Онкологи работают над созданием индивидуальных методов лечения, которые особенно необходимы при рецидивирующих и резистентных опухолях. Иммунотерапия считается многообещающей областью, которая включает несколько подвидов: Т-клеточная терапия, использование ингибиторов контрольных точек и создание индивидуальных противоопухолевых вакцин. Такие методы используются в рамках экспериментального лечения в некоторых зарубежных клиниках.

 Пятилетняя выживаемость остается довольно низкой (46-53%), несмотря на современные терапевтические подходы. Большинство сарком - очень злокачественные опухоли, поэтому даже после успешного лечения у ребенка есть риск рецидива. Постоянная онкологическая бдительность, разработка эффективных диагностических алгоритмов и совершенствование терапевтических методов остаются важной проблемой детской онкологии.
 Специфической профилактики ШМТ не разработано. Семьям с наследственными заболеваниями следует проконсультироваться с генетиком перед планированием зачатия. Неспецифические профилактические меры включают сокращение использования гербицидов и других потенциально канцерогенных химических веществ, рациональный выбор цитостатиков и лучевую терапию при других онкологических и неонкологических заболеваниях у детей.

 1. Новое в классификации сарком мягких тканей/ А.Е. Маникайло, Д.А. Буров, Б.Ю, Бохян, Харатишвилли// Научно-практический журнал Восточно-Европейской группы по изучению сарком. 2019.
 2. Саркома мягких тканей у детей (рабдомиосаркома и нерабдомиосаркома). Клинический протокол МЗ РК. 2016.
 3. Саркомы мягких тканей у детей и подростков России: популяционное исследование/ Т.Х. Мень, М.Д. Алиев// Научно-практический журнал Восточно-Европейской группы по изучению сарком. 2013.
 4. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей/ В.А. Кочнев// Практическая онкология. 2004.

• Саркомы мягких тканей у детей
• Саркомы мягких тканей

• Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием соединительной и других мягких тканей
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при нейробластоме (низкий риск)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при саркомах мягких тканей
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при нейробластоме (средний риск)
• Стандарт медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями соединительной, подкожной и других мягких тканей (при оказании специализированной помощи)