ICD-10 codes
Description
Антисинтетический синдром. Это особый тип дерматомиозита, который характеризуется острым началом, интерстициальным легочным фиброзом и устойчивостью к стандартной терапии глюкокортикостероидами. Клиническая картина состоит из лихорадки, признаков фиброзирующего альвеолита (кашель, одышка), феномена Рейно (бледность и цианоз пальцев). Иногда возникают мышечная слабость и артралгия. Диагноз подтверждается определением антисинтетических антител в крови, гистологическим исследованием биоптатов легких и мышц. Терапия проводится с применением мощных иммунодепрессантов и антифибротиков, пульсовая терапия кортикостероидами. Хирургическое лечение включает пересадку легких.
Additional facts
Антисинтетический синдром (АКК) - это не самостоятельное заболевание, а подтип дерматомиозита, хронического диффузного заболевания соединительной ткани группы воспалительных миопатий. Для дерматомиозита преобладают симптомы скелетных мышц и поражения кожи. Отличительной особенностью АКК является преимущественное вовлечение в патологический процесс легочной ткани. ACC наблюдается примерно в 20-30% случаев дерматомиозита и может возникнуть в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на 10-15 лет, 45-54 года и 75-84 года. Дерматомиозит чаще поражает женщин, в то время как ACC одинаков для обоих полов.
Reasons
Точная причина ACC не была установлена. Предполагается этиологическая роль возбудителей инфекционных заболеваний - вирусный (вирус Коксаки, герпес, пикорнавирус), бактериальный (риккетсия), паразитарный (токсоплазма, трихинелла). Рассматривается вероятность генетической предрасположенности к дерматомиозиту и АКК. В ходе генетических исследований у многих пациентов были обнаружены определенные антигены гистосовместимости. В частности, ACC обычно ассоциируется с HLA в8, DR3, в14. Сообщенные случаи заболеваемости между монозиготными близнецами и близкими родственниками подтверждают наследственную природу дерматомиозита и САС. Провоцирующие факторы включают вакцинацию, длительное использование определенных лекарств (антибиотики, инсулин), чрезмерные физические усилия. Наиболее значимым из них считается длительный тепловой удар.
Pathogenesis
Основным звеном в патогенезе является гиперактивация клеточного и гуморального иммунитета. У восприимчивых людей под воздействием различных триггеров образуются антитела, специфичные для миозита и связанные с миозитом. Антитела к гистидил-тРНК-синтетазе были наиболее изучены при АКК. В результате иммунных реакций на самоповреждение возникает клеточная инфильтрация скелетных мышц, их воспаление с последующей атрофией.
Полученные иммунные комплексы откладываются на эндотелии мелких сосудов, вызывая нарушения в микроциркуляции. В легочной ткани происходит накопление лимфоцитов, разрастание мезенхимальных клеток с избыточной секрецией коллагена, что приводит к патологическому росту внеклеточного матрикса и уплотнению паренхимы легких (фиброз).
Полученные иммунные комплексы откладываются на эндотелии мелких сосудов, вызывая нарушения в микроциркуляции. В легочной ткани происходит накопление лимфоцитов, разрастание мезенхимальных клеток с избыточной секрецией коллагена, что приводит к патологическому росту внеклеточного матрикса и уплотнению паренхимы легких (фиброз).
Classification
Амиопатический и гипопатический варианты различаются по степени вовлеченности мышц в антисинтетический синдром. Встречаются скрещенные формы с системной склеродермией, криоглобулинемическим васкулитом. Следующие формы ACC дифференцированы по типу повреждения легких:
• Быстрый прогресс. Самый неблагоприятный способ. Быстрое развитие дыхательной недостаточности, высокая частота смертей типичны.
• Медленный прогресс. Это проявляется постепенно в виде одышки и непродуктивного кашля.
Характеризуется практически полным отсутствием респираторных симптомов при наличии рентгенологических изменений в легких.
• Быстрый прогресс. Самый неблагоприятный способ. Быстрое развитие дыхательной недостаточности, высокая частота смертей типичны.
• Медленный прогресс. Это проявляется постепенно в виде одышки и непродуктивного кашля.
Характеризуется практически полным отсутствием респираторных симптомов при наличии рентгенологических изменений в легких.
Symptoms
Чаще всего антисинтетический синдром дебютирует весной, для него характерны резкое начало и течение. Появляется лихорадка (от субфебрильного числа до 39 ° С), незначительные боли в мелких суставах рук, постоянный сухой кашель. Трудности с дыханием по типу смешанной одышки: сначала при физической нагрузке, затем в спокойном состоянии. Нарушения дыхания могут быть вызваны как фиброзом альвеол, так и снижением функциональных возможностей дыхательных мышц (диафрагма, межреберные мышцы).
Пациенты боятся мышечной слабости, которая особенно выражена при подъеме по лестнице, подъеме со стула, выполнении работы по дому (расчесывание волос, одевание, мытье). Это связано с более сильным воспалительным процессом в проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей. Иногда из-за слабости мышц горла, гортани, верхней трети пищевода, хрипоты голоса возникают дисфагия. Синдром сустава возникает в виде небольших симметричных болей в суставах запястья и мелких суставов рук, быстро проходящих во время лечения.
Специфические дерматологические симптомы включают гелиотропную сыпь (лиловая или пурпурная кожа верхних век и вокруг глаз), папулы Готтрона (чешуйчатые, слегка приподнятые кожные высыпания пястных и межфаланговых суставов). Одним из ключевых кожных симптомов АКК являются «руки механика»: покраснение, шелушение, трещины на коже пальцев. У многих пациентов синдром Рейно наблюдается из-за сокращения сосудов пальцев с последующей гиперемией. При низких температурах окружающей среды цвет пальцев изменяется (сначала бледность, затем цианоз и покраснение), что сопровождается онемением, болью и покалыванием.
Ассоциированные симптомы: Боль в пальцах рук. Глубокий сухой кашель. Кашель. Одышка. Осиплость голоса.
Пациенты боятся мышечной слабости, которая особенно выражена при подъеме по лестнице, подъеме со стула, выполнении работы по дому (расчесывание волос, одевание, мытье). Это связано с более сильным воспалительным процессом в проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей. Иногда из-за слабости мышц горла, гортани, верхней трети пищевода, хрипоты голоса возникают дисфагия. Синдром сустава возникает в виде небольших симметричных болей в суставах запястья и мелких суставов рук, быстро проходящих во время лечения.
Специфические дерматологические симптомы включают гелиотропную сыпь (лиловая или пурпурная кожа верхних век и вокруг глаз), папулы Готтрона (чешуйчатые, слегка приподнятые кожные высыпания пястных и межфаланговых суставов). Одним из ключевых кожных симптомов АКК являются «руки механика»: покраснение, шелушение, трещины на коже пальцев. У многих пациентов синдром Рейно наблюдается из-за сокращения сосудов пальцев с последующей гиперемией. При низких температурах окружающей среды цвет пальцев изменяется (сначала бледность, затем цианоз и покраснение), что сопровождается онемением, болью и покалыванием.
Ассоциированные симптомы: Боль в пальцах рук. Глубокий сухой кашель. Кашель. Одышка. Осиплость голоса.
Possible complications
Большинство осложнений антисинтетического синдрома развиваются из-за фиброзного альвеолита и сосудистых патологий. Быстро прогрессирующий фиброз легких у 70% пациентов приводит к дыхательной недостаточности, требующей неотложного медицинского вмешательства. При периферическом отеке легких давление в малом круге кровообращения увеличивается (легочная гипертензия). Длительный спазм сосудов с феноменом Рейно опасен при ишемических васкулопатиях (некроз, сухая гангрена пальцев). Функциональная недостаточность мышечного аппарата глотки и пищевода может осложняться аспирационной пневмонией. Редкие побочные эффекты АКК включают острую почечную недостаточность, причиной которой является высвобождение большого количества миоглобина из мышц во время массивного воспаления.
Diagnostics
Пациентов с антисинтетическим синдромом возглавляют ревматологи и пульмонологи. При физикальном осмотре, в частности, при пальпации мышц, пациент чувствует боль. В случае дыхательной недостаточности привлекают внимание цианоз губ, активное участие вспомогательных мышц во время дыхания и симптом голеней (выпуклое утолщение терминальных фаланг пальцев). Дополнительные экзамены включают в себя:
• Лабораторные диагностические тесты. В общем анализе крови обнаруживается ускорение скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе маркеры мышечного воспаления повышены - креатинфосфокиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа. Иммунологический анализ выявил высокие концентрации антинуклеарного фактора, а также миозит-ассоциированных, специфических для миозита антител к тРНК-аминоацил-синтетазам (анти-Jo-1, анти-PL7, анти-PL12).
• Рентгенодиагностика. При рентгенографии, КТ органов грудной клетки, кистозном просветлении, снижении прозрачности легочных полей, сетчатой деформации легочного рисунка в виде «матового стекла».
• Функциональная диагностика. При записи спирографии обнаруживается снижение жизненной емкости легких. С помощью игольчатой электромиографии, небольшой амплитуды и короткой длительности потенциалов действия определяется спонтанная электрическая активность мышечных волокон. На электрокардиограмме возможны незначительные нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, внутрипредсердная блокада).
• Гистологическое исследование. Для гистологического подтверждения фиброзного альвеолита бронхоскопия выполняется с биопсией, взятой для дополнительного микроскопического исследования. Отмечается утолщение и склероз альвеолярных стенок, перегородок, периваскулярный отек, значительное накопление лимфоцитов. При биопсии мышц обнаруживаются дегенерация, атрофия мышечных волокон, их инфильтрация лимфоцитами и макрофагами.
Для более точной диагностики антисинтетического синдрома были разработаны специальные диагностические критерии. Крупные критерии включают интерстициальный легочный фиброз, не связанный с факторами окружающей среды (аллергены, грибковый мицелий, силикаты) и миозит, подтвержденный гистологическими и лабораторными исследованиями. Небольшие критерии включают неэрозивный артрит, феномен Рейно и «руки механика». Диагноз считается достоверным при наличии антисинтетических антител в сочетании с 2 большими или 1 большим и 2 маленькими критериями.
Антисинтетический синдром следует прежде всего дифференцировать с диффузными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями суставов (системная склеродермия, ревматоидный артрит). Также из-за сходства клинической картины АКК с системным васкулитом, сопровождающимся поражением легких, необходимо проводить дифференциальную диагностику с узловым полиартериитом, синдромом Черджа-Штрауса, гранулематозом Вегенера. Кожные высыпания требуют дифференцировки с дерматологическими патологиями, такими как экзема, псориаз, атопический дерматит. В случае быстро прогрессирующего легочного фиброза исключением являются тромбоэмболия легочной артерии, пневмония бактериальной или вирусной этиологии.
• Лабораторные диагностические тесты. В общем анализе крови обнаруживается ускорение скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе маркеры мышечного воспаления повышены - креатинфосфокиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа. Иммунологический анализ выявил высокие концентрации антинуклеарного фактора, а также миозит-ассоциированных, специфических для миозита антител к тРНК-аминоацил-синтетазам (анти-Jo-1, анти-PL7, анти-PL12).
• Рентгенодиагностика. При рентгенографии, КТ органов грудной клетки, кистозном просветлении, снижении прозрачности легочных полей, сетчатой деформации легочного рисунка в виде «матового стекла».
• Функциональная диагностика. При записи спирографии обнаруживается снижение жизненной емкости легких. С помощью игольчатой электромиографии, небольшой амплитуды и короткой длительности потенциалов действия определяется спонтанная электрическая активность мышечных волокон. На электрокардиограмме возможны незначительные нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, внутрипредсердная блокада).
• Гистологическое исследование. Для гистологического подтверждения фиброзного альвеолита бронхоскопия выполняется с биопсией, взятой для дополнительного микроскопического исследования. Отмечается утолщение и склероз альвеолярных стенок, перегородок, периваскулярный отек, значительное накопление лимфоцитов. При биопсии мышц обнаруживаются дегенерация, атрофия мышечных волокон, их инфильтрация лимфоцитами и макрофагами.
Для более точной диагностики антисинтетического синдрома были разработаны специальные диагностические критерии. Крупные критерии включают интерстициальный легочный фиброз, не связанный с факторами окружающей среды (аллергены, грибковый мицелий, силикаты) и миозит, подтвержденный гистологическими и лабораторными исследованиями. Небольшие критерии включают неэрозивный артрит, феномен Рейно и «руки механика». Диагноз считается достоверным при наличии антисинтетических антител в сочетании с 2 большими или 1 большим и 2 маленькими критериями.
Антисинтетический синдром следует прежде всего дифференцировать с диффузными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями суставов (системная склеродермия, ревматоидный артрит). Также из-за сходства клинической картины АКК с системным васкулитом, сопровождающимся поражением легких, необходимо проводить дифференциальную диагностику с узловым полиартериитом, синдромом Черджа-Штрауса, гранулематозом Вегенера. Кожные высыпания требуют дифференцировки с дерматологическими патологиями, такими как экзема, псориаз, атопический дерматит. В случае быстро прогрессирующего легочного фиброза исключением являются тромбоэмболия легочной артерии, пневмония бактериальной или вирусной этиологии.
Treatment
Все пациенты должны быть госпитализированы в отделение клинической ревматологии и, в случае тяжелой дыхательной недостаточности, в отделение интенсивной терапии для подключения к аппарату ИВЛ. Этиотропной терапии нет. Основную роль играет патогенетическое лечение. Различают следующие области лекарственной терапии АКК:
• Противовоспалительное. Для купирования воспаления назначают препараты с сильным иммуносупрессивным эффектом (микофенолат мофетил, циклофосфамид, метотрексат) в сочетании с импульсной терапией глюкокортикостероидами (преднизон, метилпреднизолон). Если они неэффективны, они прибегают к генетически модифицированным биологическим препаратам - моноклональным антителам (инфликсимаб, ритуксимаб), блокаторам стимуляции Т-лимфоцитов (этанерцепт, абатацепт).
Традиционно гамма-интерферон, D-пеницилламин и колхицин используются для подавления легочного фиброза. Перспективными современными антифибротическими препаратами являются пирфединон, ингибитор фиброзных цитокинов, и иматиниб мезилат, специфический ингибитор тирозинкиназы.
Для улучшения кровообращения в периферической сосудистой области и предотвращения ишемических осложнений синдрома Рейно используются препараты, улучшающие микроциркуляцию - медленные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) и никотинат ксантинола. При агрессивном течении синдрома Рейно эти препараты превращаются в аналоги простагландина Е1 (альпростадил).
При устойчивости к фармакотерапии для удаления циркулирующих антител из плазмы крови выполняются экстракорпоральные процедуры (плазмаферез). При генерализованном фиброзном процессе в легких, вызывающем тяжелую дыхательную недостаточность, а также при отказе всех предыдущих методов лечения, проводится жизненно важная операция - трансплантация легкого.
• Противовоспалительное. Для купирования воспаления назначают препараты с сильным иммуносупрессивным эффектом (микофенолат мофетил, циклофосфамид, метотрексат) в сочетании с импульсной терапией глюкокортикостероидами (преднизон, метилпреднизолон). Если они неэффективны, они прибегают к генетически модифицированным биологическим препаратам - моноклональным антителам (инфликсимаб, ритуксимаб), блокаторам стимуляции Т-лимфоцитов (этанерцепт, абатацепт).
Традиционно гамма-интерферон, D-пеницилламин и колхицин используются для подавления легочного фиброза. Перспективными современными антифибротическими препаратами являются пирфединон, ингибитор фиброзных цитокинов, и иматиниб мезилат, специфический ингибитор тирозинкиназы.
Для улучшения кровообращения в периферической сосудистой области и предотвращения ишемических осложнений синдрома Рейно используются препараты, улучшающие микроциркуляцию - медленные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) и никотинат ксантинола. При агрессивном течении синдрома Рейно эти препараты превращаются в аналоги простагландина Е1 (альпростадил).
При устойчивости к фармакотерапии для удаления циркулирующих антител из плазмы крови выполняются экстракорпоральные процедуры (плазмаферез). При генерализованном фиброзном процессе в легких, вызывающем тяжелую дыхательную недостаточность, а также при отказе всех предыдущих методов лечения, проводится жизненно важная операция - трансплантация легкого.
References
1. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания легких: Руководство для врачей/ Под редакцией Ильковича М.М. Кокосова А.Н. -2005.
2. Антисинтетазный синдром - наиболее тяжелый подтип полимиозита/дерматомиозита (описание случаев)/ Антелава О.А., Тарасова Г.М., Сажина Е.Г. Современная ревматология. 2009 - №3(4).
3. Особенности дебюта и течения антисинтетазного синдрома как наиболее тяжелого подтипа полимиозита/дерматомиозита/ Антелава О.А., Балабанова Р.М., Сажина Е.Г. Русский медицинский журнал - 2009.
4. Фенотипические особенности и клиническая неоднородность антисинтетазного синдрома/ Антелава О.А., Насонов Е.Л. Современная ревматология - 2013 - №3.
2. Антисинтетазный синдром - наиболее тяжелый подтип полимиозита/дерматомиозита (описание случаев)/ Антелава О.А., Тарасова Г.М., Сажина Е.Г. Современная ревматология. 2009 - №3(4).
3. Особенности дебюта и течения антисинтетазного синдрома как наиболее тяжелого подтипа полимиозита/дерматомиозита/ Антелава О.А., Балабанова Р.М., Сажина Е.Г. Русский медицинский журнал - 2009.
4. Фенотипические особенности и клиническая неоднородность антисинтетазного синдрома/ Антелава О.А., Насонов Е.Л. Современная ревматология - 2013 - №3.
Similar diseases
Related standards of medical care
- Стандарт специализированной медицинской помощи при дерматополимиозите
- Стандарт специализированной медицинской помощи при системном склерозе
- Стандарт медицинской помощи больным с дерматополимиозитом (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт медицинской помощи больным дерматополимиозитом
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при дерматополимиозите
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при системном склерозе
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях и других системных поражениях соединительной ткани
- Стандарт специализированной медицинской помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях, других системных поражениях соединительной ткани
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Analyzes
- Whey Iron
- Urine tests
- Triglycerides
- Total cholesterol
- Total blood protein
- Protein fractions of blood
- General urine analysis
- General blood test
- Determination of rheumatoid factor
- Complement level study
- Coagulogram
- C Reactive blood protein
- Blood type and Rh factor
- Blood lipoproteins
- Antinuclear antibodies (ANA)
- Antibodies to cardiolipin
Surgery
- Biopsy of oral tumors
Non-surgical treatment
- Physical therapy for diseases of the musculoskeletal system in a child
- Electrophoresis medicinal
Clinics with the best prices (of 33 selected medical services)
|
| Поликлиника №3 Железнодорожной больницы на Театральной - Ростов-на-Дону | +7(863..show+7(499) 116-82-39 +7(863) 306-77-50 |
rating: 4.6
|
22573₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (M. Ростокино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
rating: 4.4
|
29405₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (M. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.5
|
35970₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (M. Марьино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
35970₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (M. Шаболовская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
36070₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (M. Беговая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.3
|
36070₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
36070₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (M. Павелецкая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
36070₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (M. Автозаводская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
36070₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (M. Парк Культуры) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
36070₽ | |