Other names and synonyms
borreliosis.
ICD-10 codes
- ICD-10
- A69.2 Lyme disease
Description
Лаймская болезнь (болезнь Лайма)- спирохетозная инфекция с острым или хроническим течением, при которой возможны поражения кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой и ретикулоэндотелиальной систем. Эту болезнь относят к природно-очаговым трансмиссивным инфекциям, переносимым иксодовыми клещами.
Боррелиоз Лайма широко распространён в ареале обитания иксодовых клещей - северном полушарии планеты. Для этой болезни характерна высокая заболеваемость. В России ежегодно регистрируют 6-8 тыс. случаев болезни Лайма при средней заболеваемости 5-6 человек на 100 000 населения. Болезни подвержены все возрастные группы, более 10% от общего числа заболевших составляют дети. В медицинские учреждения России ежегодно за помощью в удалении клеша обращаются в среднем 150 000 человек. Обычно люди заражаются в пригородной зоне и на садово-огородных участках. Иксодовые клещи - переносчики нескольких инфекционных агентов, включая вирус клещевого энцефалита, поэтому, подвергшиеся нападению одного клеща, человек рискует заболеть несколькими инфекциями сразу.
Боррелиоз Лайма широко распространён в ареале обитания иксодовых клещей - северном полушарии планеты. Для этой болезни характерна высокая заболеваемость. В России ежегодно регистрируют 6-8 тыс. случаев болезни Лайма при средней заболеваемости 5-6 человек на 100 000 населения. Болезни подвержены все возрастные группы, более 10% от общего числа заболевших составляют дети. В медицинские учреждения России ежегодно за помощью в удалении клеша обращаются в среднем 150 000 человек. Обычно люди заражаются в пригородной зоне и на садово-огородных участках. Иксодовые клещи - переносчики нескольких инфекционных агентов, включая вирус клещевого энцефалита, поэтому, подвергшиеся нападению одного клеща, человек рискует заболеть несколькими инфекциями сразу.
Reasons
Этиология болезни Лайма была расшифрована в 1982 г., возбудителем болезни оказался неизвестный ранее вид боррелий. В настоящее время по различиям в нуклеотидных последовательностях ДНК выделяют более 10 видов борреллий, которые объединены в комплекс под названием вorrelia burgdorferi sensu lata. Поэтому под болезнью Лайма в настоящее время понимают группу инфекций, которые и России названы иксодовыми клещевыми боррелиозами. Среди боррелий комплекса вorrelia burgdorferi sensu lato патогенны для человека только три:
- В. burgdorferi sensu stricto:
- В. garinii.
- В. qfzelii.
В США все циркулирующие штаммы принадлежат к одному виду В. burgdorferi sensu stricto, обладающему артритогенными свойствами. В Европе распространены все три патогенных вида. В России циркулируют в.garinii (ассоциированы с поражением нервной системы) и в.afzelii (связаны с поражением кожи). Геномные различия могут иметь клиническое значение, поскольку они определяют антигенную структуру возбудителей, от которой в определённой степени зависит симптомокомплекс болезни. Боррелии не имеют ТОКСИНОВ, липополисахаридов и содержат мало биоактивных белков, но много липопротеидов. Предмет наиболее активного изучения - липопротеины наружной мембраны (outer sni Ian lipoproteins Osp). Так, различия в структуре поверхностного мембранного белка OspA легли в основу серотипирования, a OspA массой 31 кДа стал основой первой вакцины против болезни Лайма.
Несмотря на очевидные гено- и фенотипические различия возбудителей, все иксодовые клещевые боррелиозы имеют общий первый клинический симптом мигрирующую эритему в месте присасывания клеща, которую считают патогномоничным проявлением ранней стадии, и в своём классическом виде она принята в основной диагностический маркёр болезни.
- В. burgdorferi sensu stricto:
- В. garinii.
- В. qfzelii.
В США все циркулирующие штаммы принадлежат к одному виду В. burgdorferi sensu stricto, обладающему артритогенными свойствами. В Европе распространены все три патогенных вида. В России циркулируют в.garinii (ассоциированы с поражением нервной системы) и в.afzelii (связаны с поражением кожи). Геномные различия могут иметь клиническое значение, поскольку они определяют антигенную структуру возбудителей, от которой в определённой степени зависит симптомокомплекс болезни. Боррелии не имеют ТОКСИНОВ, липополисахаридов и содержат мало биоактивных белков, но много липопротеидов. Предмет наиболее активного изучения - липопротеины наружной мембраны (outer sni Ian lipoproteins Osp). Так, различия в структуре поверхностного мембранного белка OspA легли в основу серотипирования, a OspA массой 31 кДа стал основой первой вакцины против болезни Лайма.
Несмотря на очевидные гено- и фенотипические различия возбудителей, все иксодовые клещевые боррелиозы имеют общий первый клинический симптом мигрирующую эритему в месте присасывания клеща, которую считают патогномоничным проявлением ранней стадии, и в своём классическом виде она принята в основной диагностический маркёр болезни.
Pathogenesis
Патогенез боррелиоза Лайма окончательно не изучен. Несмотря на то, что боррелии обнаруживают во многих тканях (крови, сердце, сетчатке, мышцах, костях, селезенке и печени, метни сальных оболочках и мозге), инфекция обычно протекает бессимптомно. Развитие гуморального и клеточного иммунного ответа против боррелий приводит к элиминации возбудителя в большинстве случаев. В редких случаях боррелии могут длительно персистировать, несмотря на интенсивную выработку протективных противоборрелиозны антител. Известно несколько механизмов, частично объясняющих этот феномен. Так. боррелии экспрессируют различные комплементсзязывающие факторы хозяина, которые связывают комплемент и защищают микроорганизм от комнлементопосредованного уничтожения.
Боррелии проявляют выраженную антигенную вариабельность и могут быстро менять антигенные мишени на своей наружной мембране. Показано, что в процессе инфекции происходит смена экспрессии липопротеинов, непосредственно иммуногенов, поэтому вырабатываемые к ним антитела теряют точку приложения.
Развитие заболевания ассоциировано с присутствием живых спирохет в тканях, при этом их количество не коррелирует с тяжестью болезни. Её проявления зависят от иммунопатологических реакций, возникающих в ответ на инфицирование. Живые спирохеты связывают и активируют различные клетки человека, при этом происходит высвобождение множества медиаторов воспаления.
- В ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные клетки и ) продуцируют набор цитокинов, определяющий и последующем течение инфекции и её исход.
- На более поздних этапах, если инфекция не элиминируется, происходит дифференциация на различные клинико-патогенетические варианты, в реализации которых участвуют:
1. множество иммунокомпетентных клеток;
2. иммупогенетические факторы;
3. специфический иммунный ответ: аутоиммунные реакции.
В основе поражения опорно-двигательного аппарата лежит инфицирование тканей сустава боррелиями. Это подтверждают исследования СЖ и синовиальной оболочки больных Лайм-артритом. Такой артрит иногда сопровождает образование паннуса и эрозий хряща и кости. Развитие артрита, морфологически близкого к РА, позволило считать Лайм-артрит естественной моделью РЗ с известным инфекционным агентом.
Интерес к Лайм-артриту возрос после установления некоторых его иммунологических и генетических маркёров, в частности HLA-DRB1*04, ассоциированных с резистентным к этиотропной терапии вариантом. При этом хроническом варианте артрита медиаторами тканевого повреждения наряду с персистенцией инфекции могут быть аутоиммунные антигенспецифические реакции. Примером может служить развитие перекрёстных реакций между эпитопами одного из поверхностных мембранных белков боррелии (OspA) и представителем семейства интегринов - функциональным лимфоцитарным антигеном (human lymphocyte functional antigen, III,ГА). Предполагается, что эпитопная мимикрия этих антигенов лежит в основе развития хронического поражения суставов при Лайм-боррелиозе у носителей HLA-DRBl*04.
Боррелии проявляют выраженную антигенную вариабельность и могут быстро менять антигенные мишени на своей наружной мембране. Показано, что в процессе инфекции происходит смена экспрессии липопротеинов, непосредственно иммуногенов, поэтому вырабатываемые к ним антитела теряют точку приложения.
Развитие заболевания ассоциировано с присутствием живых спирохет в тканях, при этом их количество не коррелирует с тяжестью болезни. Её проявления зависят от иммунопатологических реакций, возникающих в ответ на инфицирование. Живые спирохеты связывают и активируют различные клетки человека, при этом происходит высвобождение множества медиаторов воспаления.
- В ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные клетки и ) продуцируют набор цитокинов, определяющий и последующем течение инфекции и её исход.
- На более поздних этапах, если инфекция не элиминируется, происходит дифференциация на различные клинико-патогенетические варианты, в реализации которых участвуют:
1. множество иммунокомпетентных клеток;
2. иммупогенетические факторы;
3. специфический иммунный ответ: аутоиммунные реакции.
В основе поражения опорно-двигательного аппарата лежит инфицирование тканей сустава боррелиями. Это подтверждают исследования СЖ и синовиальной оболочки больных Лайм-артритом. Такой артрит иногда сопровождает образование паннуса и эрозий хряща и кости. Развитие артрита, морфологически близкого к РА, позволило считать Лайм-артрит естественной моделью РЗ с известным инфекционным агентом.
Интерес к Лайм-артриту возрос после установления некоторых его иммунологических и генетических маркёров, в частности HLA-DRB1*04, ассоциированных с резистентным к этиотропной терапии вариантом. При этом хроническом варианте артрита медиаторами тканевого повреждения наряду с персистенцией инфекции могут быть аутоиммунные антигенспецифические реакции. Примером может служить развитие перекрёстных реакций между эпитопами одного из поверхностных мембранных белков боррелии (OspA) и представителем семейства интегринов - функциональным лимфоцитарным антигеном (human lymphocyte functional antigen, III,ГА). Предполагается, что эпитопная мимикрия этих антигенов лежит в основе развития хронического поражения суставов при Лайм-боррелиозе у носителей HLA-DRBl*04.
Symptoms
Мигрирующая эритема - первый признак болезни, отражающий воспаление при инфицировании. Полагают, что в этой - локальной - стадии возбудитель существует только в месте эритемы. Эритема возникает в месте присасывания клеща сначала в виде макулы или папулы, которая постепенно увеличивается до диаметра 5 см и более (в среднем 15-20 см). Нередко мигрирующую эритему сопровождает региональная лимфаденопатия. В дебюте заболевания возникает гриппоподобный синдром, боли или скованность в области шеи, иногда конъюнктивит, боли в горле. При отсутствии эритемы в дебюте болезнь диагностируют поздно, а ее течение отличает более частая хронизация. Наибольший клинический полиморфизм характерен для стадии диссеминации.
Вторичные эритемы - вторичные маркеры диссиминации - возникают в отдаленных от места присасывания клеща участках кожи. Они напоминают первичный очаг как клинически, так и морфологически. К характерным кожным проявлениям периода диссеминации относят единичную лимфоцитому.
Доброкачественная лимфоцитома, или лимфаденоз кожи (lymphadenosk benigna ciihs), представляет собой опухолеподобное уплотнение, обычно на мочке уха, в области соска молочной железы или мошонки (наиболее частые локализации) и иногда на других участках кожи. В этот период могут возникать неврологические симптомы, включающие поражение как центральной (менингит, энцефалит. миелит, энцефалопатия), так и периферической (краниальные невропатии, радикулопатии, периферическая нейропатия, множественные мононевриты, плечевая плексопатия, пояснично-крестцовая плексопатия, Гийена Барре-подобный синдром, моторная нейропатия и ) нервной системы. Для поражения сердца характерны нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярные блокады), редко обнаруживают субклинически протекающий мио- и/или перикардит.
Поздняя стадия заболевания. Для поздней стадии болезни Лайма характерно поражение кожи по типу хронического атрофического акродерматита относительно редкого заболевания с вовлечением разгибательных поверхностей дистальных отделов конечностей. Начало процесса - инфильтративно-воспалительная фаза, за которой через годы следует атрофическая фаза. Иногда происходит присоединение склеротического процесса, очень напоминающего склеродермию. Среди других проявлений поздней стадии полинейропатия, прогрессирующий энцефаломиелит.
Гематологи проявляют интерес к болезни Лайма, поскольку существенная черта клинической картины этой инфекции - не только вовлечение опорно-двигательного аппарата, но и поражение внутренних органов. Системность, склонность к рецидивирующему и хроническому течению иногда приводят к тому, что болезнь протекает под маской различных РЗ. Описаны случаи болезни Лайма, которые симулируют РА, болезнь Рейтера и другие артропатии. а также ОРЛ, СКВ, ССД и полимиозит. Эозинофильный фасциит, очаговую склеродермию, фиброзиты и фибромиалгию напрямую связывают с боррелиозной инфекцией.
Следует отметить, что среди проявлений лаймского боррелиоза артрит встречают весьма редко (менее 4%) по сравнению с другими клиническими признаками. Поражение суставов при лаймском боррелиозе в России имеет определённые особенности и отличия от поражения суставов, впервые описанного в США. Эти особенности позволяют выделять его из группы других заболеваний суставов. Проведённые исследования показали, что поражение опорно-двигательного аппаpaтa при болезни Лайма в России представляет по своей сути воспалительную артропатию, при которой поражены все структуры сустава. Клиническое проявление поражения суставов - артралгия или артрит. Артралгии аналогичны артритам при иксодовом клещевом боррелиозе и могут быть менее выраженным, стертым отражением того же процесса воспаления, что и артриты. Возникновение поражений суставов, которому предшествовало присасывание клеща почти у 90% больных, хронологически связано с маркёром болезни мигрирующей эритемой и происходит в среднем через - 1 мес после инфицирования (присасывания клеща) Начало артрита и период диссеминации отмечено у 69% больных, у остальных в позднем периоде. Поэтому было выделено два варианта артрита в зависимости от времени возникновении:
• артрит ранней стадии.
• артрит поздней стадии.
Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Гематурия. Головная боль. Нарушение обоняния. Обострение обоняния. Озноб. Онемение руки. Парапарез. Поперхивание во время еды. Слабость мышц (парез). Слабость мышц лица. Субфебрильная температура.
Вторичные эритемы - вторичные маркеры диссиминации - возникают в отдаленных от места присасывания клеща участках кожи. Они напоминают первичный очаг как клинически, так и морфологически. К характерным кожным проявлениям периода диссеминации относят единичную лимфоцитому.
Доброкачественная лимфоцитома, или лимфаденоз кожи (lymphadenosk benigna ciihs), представляет собой опухолеподобное уплотнение, обычно на мочке уха, в области соска молочной железы или мошонки (наиболее частые локализации) и иногда на других участках кожи. В этот период могут возникать неврологические симптомы, включающие поражение как центральной (менингит, энцефалит. миелит, энцефалопатия), так и периферической (краниальные невропатии, радикулопатии, периферическая нейропатия, множественные мононевриты, плечевая плексопатия, пояснично-крестцовая плексопатия, Гийена Барре-подобный синдром, моторная нейропатия и ) нервной системы. Для поражения сердца характерны нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярные блокады), редко обнаруживают субклинически протекающий мио- и/или перикардит.
Поздняя стадия заболевания. Для поздней стадии болезни Лайма характерно поражение кожи по типу хронического атрофического акродерматита относительно редкого заболевания с вовлечением разгибательных поверхностей дистальных отделов конечностей. Начало процесса - инфильтративно-воспалительная фаза, за которой через годы следует атрофическая фаза. Иногда происходит присоединение склеротического процесса, очень напоминающего склеродермию. Среди других проявлений поздней стадии полинейропатия, прогрессирующий энцефаломиелит.
Гематологи проявляют интерес к болезни Лайма, поскольку существенная черта клинической картины этой инфекции - не только вовлечение опорно-двигательного аппарата, но и поражение внутренних органов. Системность, склонность к рецидивирующему и хроническому течению иногда приводят к тому, что болезнь протекает под маской различных РЗ. Описаны случаи болезни Лайма, которые симулируют РА, болезнь Рейтера и другие артропатии. а также ОРЛ, СКВ, ССД и полимиозит. Эозинофильный фасциит, очаговую склеродермию, фиброзиты и фибромиалгию напрямую связывают с боррелиозной инфекцией.
Следует отметить, что среди проявлений лаймского боррелиоза артрит встречают весьма редко (менее 4%) по сравнению с другими клиническими признаками. Поражение суставов при лаймском боррелиозе в России имеет определённые особенности и отличия от поражения суставов, впервые описанного в США. Эти особенности позволяют выделять его из группы других заболеваний суставов. Проведённые исследования показали, что поражение опорно-двигательного аппаpaтa при болезни Лайма в России представляет по своей сути воспалительную артропатию, при которой поражены все структуры сустава. Клиническое проявление поражения суставов - артралгия или артрит. Артралгии аналогичны артритам при иксодовом клещевом боррелиозе и могут быть менее выраженным, стертым отражением того же процесса воспаления, что и артриты. Возникновение поражений суставов, которому предшествовало присасывание клеща почти у 90% больных, хронологически связано с маркёром болезни мигрирующей эритемой и происходит в среднем через - 1 мес после инфицирования (присасывания клеща) Начало артрита и период диссеминации отмечено у 69% больных, у остальных в позднем периоде. Поэтому было выделено два варианта артрита в зависимости от времени возникновении:
• артрит ранней стадии.
• артрит поздней стадии.
Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Гематурия. Головная боль. Нарушение обоняния. Обострение обоняния. Озноб. Онемение руки. Парапарез. Поперхивание во время еды. Слабость мышц (парез). Слабость мышц лица. Субфебрильная температура.
Course and stages
• Ранний период, включающий:
- локальную стадию мигрирующей эритемы, возникающей в месте присасывания клеща);
- стадию диссеминации инфекции.
При отсутствии эритемы говорят о безэритематозной форме болезни.
• Поздний период отодвинут от первичных проявлений болезни на 6-12 мес. и более. Его наблюдают редко (примерно в 1% случаев). Для этого периода болезни характерна длительная персистенция возбудителя в тканях.
Без лечения болезнь имеет рецидивирующее или хроническое течение.
Выделяют:
- лёгкое течение;
- средней тяжести;
- тяжёлое течение.
- локальную стадию мигрирующей эритемы, возникающей в месте присасывания клеща);
- стадию диссеминации инфекции.
При отсутствии эритемы говорят о безэритематозной форме болезни.
• Поздний период отодвинут от первичных проявлений болезни на 6-12 мес. и более. Его наблюдают редко (примерно в 1% случаев). Для этого периода болезни характерна длительная персистенция возбудителя в тканях.
Без лечения болезнь имеет рецидивирующее или хроническое течение.
Выделяют:
- лёгкое течение;
- средней тяжести;
- тяжёлое течение.
Diagnostics
Диагностика Лайм-артрита важна, поскольку в большинстве случаев состояние излечимо антибиотиками. Более того, показано, что у пациентов, получавших антибиотики по поводу мигрирующей эритемы, частота развития артритов была ниже по сравнению с нелечеными, что позволяет считать раннюю антимикробную терапию первичной профилактикой ревматических проявлений болезни.
Для лабораторной верификации боррелиозной инфекции существуют прямые (культивирование возбудителя из очага поражения, световая или электронная микроскопия биоптатов, полимеразная цепная реакция) и непрямые методы (определение антиборрелиозных антител в биологических жидкостях). Результативность диагностических тестов зависит от модификации используемого антигена, формы и стадии болезни, предшествующего лечения антибиотиками. За рубежом рекомендуют проводить двухэтапную процедуру выявления антиборрелиозных антител. На первом этапе в качестве скрининговых используют непрямую реакцию иммунофлюоресцекции и ИФА. Положительные или пограничные показатели этих тестов следует проверять методом иммуноблоттинга (второй этап). Сыворотку считают положительной, если на втором этапе получен позитивный результат. В реальных условиях диагноз боррелиоза Лайма устанавливают в первую очередь на основании данных эпидемиологического анамнеза и типичных, четко очерченных клинических проявлений, объективно определяемых врачом. Повышение тигров антител к боррелиям имеет важное, но вспомогательное значение.
Для лабораторной верификации боррелиозной инфекции существуют прямые (культивирование возбудителя из очага поражения, световая или электронная микроскопия биоптатов, полимеразная цепная реакция) и непрямые методы (определение антиборрелиозных антител в биологических жидкостях). Результативность диагностических тестов зависит от модификации используемого антигена, формы и стадии болезни, предшествующего лечения антибиотиками. За рубежом рекомендуют проводить двухэтапную процедуру выявления антиборрелиозных антител. На первом этапе в качестве скрининговых используют непрямую реакцию иммунофлюоресцекции и ИФА. Положительные или пограничные показатели этих тестов следует проверять методом иммуноблоттинга (второй этап). Сыворотку считают положительной, если на втором этапе получен позитивный результат. В реальных условиях диагноз боррелиоза Лайма устанавливают в первую очередь на основании данных эпидемиологического анамнеза и типичных, четко очерченных клинических проявлений, объективно определяемых врачом. Повышение тигров антител к боррелиям имеет важное, но вспомогательное значение.
Treatment
Цель лечения иксодовых клещевых боррелиозов - полная эрадикация инфекции. Рациональный выбор антибиотика определяют степень выраженности органных поражений, длительность заболевания и его клиническая форма, особенности макроорганизма, предшествующей терапии и.
К госпитализации нуждаются только больные с тяжёлыми формами болезни Недоступность микробиологических критериев излечения - главная трудность, с которой сталкиваются, оценивая эффективность лекарственных препаратов при болезни Лайма, поэтому оценивают результаты лечения, основываясь только на динамике клинических симптомов. Все схемы лечения, предлагаемые сегодня, носят рекомендательный характер, основанный на эмпирическом опыте отдельных исследователей.
Длительность антибиотикотерапии составляет 2-З нед., за исключением азитромицина (курс 5 дней). При лечении хронических форм поражения суставов и кожи (трофический акродермит) доксициклин назначают на 30 дней.
Примерные сроки нетрудоспособности составляют 1-2 мес. (после установления правильного диагноза).
К госпитализации нуждаются только больные с тяжёлыми формами болезни Недоступность микробиологических критериев излечения - главная трудность, с которой сталкиваются, оценивая эффективность лекарственных препаратов при болезни Лайма, поэтому оценивают результаты лечения, основываясь только на динамике клинических симптомов. Все схемы лечения, предлагаемые сегодня, носят рекомендательный характер, основанный на эмпирическом опыте отдельных исследователей.
Длительность антибиотикотерапии составляет 2-З нед., за исключением азитромицина (курс 5 дней). При лечении хронических форм поражения суставов и кожи (трофический акродермит) доксициклин назначают на 30 дней.
Примерные сроки нетрудоспособности составляют 1-2 мес. (после установления правильного диагноза).
Prevention
Основные способы доступной профилактики болезни направлены на то, чтобы уменьшить риск присасывания клеща при пребывании в лесу, за городом и на садовом участке. Они включают пользование репеллентами, ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела, частые осмотры тела и одежды для своевременного удаления клещей. Специфической вакцинопрофилактики н России не проводят.
Планируя посадку в лес, парк или на садово-огородный участок, нужно правильно одеться, чтобы набежать заползання клеща под одежду. После пребывания в лесу важно осмотреть себя и детей на предмет присасывания клеща, которого следует удалить как можно быстрее. Сохраните клеща: может быть, представится возможность определить, заражён ли он. Посоветуйтесь с врачом о необходимости профилактики болезней, передаваемых клещом. Даже если нет никаких симптомов. рекомендуют исследовать кровь на антитела к возбудителю болезни Лайма через 3-4 пел после присасывания клеща. При появлении красноты в месте его присасывания посещение врача обязательно. Помните, что при правильном лечении большинство больных выздоравливают.
Планируя посадку в лес, парк или на садово-огородный участок, нужно правильно одеться, чтобы набежать заползання клеща под одежду. После пребывания в лесу важно осмотреть себя и детей на предмет присасывания клеща, которого следует удалить как можно быстрее. Сохраните клеща: может быть, представится возможность определить, заражён ли он. Посоветуйтесь с врачом о необходимости профилактики болезней, передаваемых клещом. Даже если нет никаких симптомов. рекомендуют исследовать кровь на антитела к возбудителю болезни Лайма через 3-4 пел после присасывания клеща. При появлении красноты в месте его присасывания посещение врача обязательно. Помните, что при правильном лечении большинство больных выздоравливают.
Similar diseases
- 69% Compare Синдром Блау
- 62% Compare Chronic arthritis
- 61% Compare Rheumatism
- 61% Compare Purulent arthritis
- Show all
Related clinical guidelines
Basic medical services (according to which clinics are selected)
What to do to the doctor (examination)
- Visometry for a child
- Muscle Research
- Пальпация при сосудистой патологии
- Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
- Перкуссия суставов
- Измерение объема лимфоузлов
- Определение формы ног
- Измерение силы мышц живота
- Измерение силы мышц кисти
- Исследование пульса
- Исследование подвижности глаза
- Функциональные жевательные пробы
- Аускультация при инфекционном заболевании
- Пальпация при инфекционном заболевании
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
- Пальпация при патологии глаз
- Визуальное исследование при сосудистой патологии
- Аускультация при сосудистой патологии
- Исследование диплопии
- Пальпация челюстно-лицевой области
- Измерение артериального давления на периферических артериях
- Пальпация суставов
- Аускультация сустава
- Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии
- Измерение размеров таза
- Визуальное исследование мышц
- Визометрия
- Пальпация мышц
- Визуальное исследование глаз
- Пальпация костной системы
- Пупилометрия
- Перкуссия костной системы
Clinics with the best prices (of 25 selected medical services)
|
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (M. Маяковская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
rating: 4.3
|
54270₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (M. Парк Культуры) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
54290₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (M. Автозаводская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
54290₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (M. Павелецкая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
54290₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
54290₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.2
|
54370₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (M. Китай-Город) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
rating: 4.3
|
54470₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (M. Полянка) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
54470₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (M. Кунцевская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
54470₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (M. Марьино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
54470₽ | |