Сердечная недостаточность у детей

• МКБ-10
• I50 Сердечная недостаточность
• I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

 Сердечная недостаточность у детей возникает при врожденных пороках сердечно-сосудистой системы, воспалительных (кардит) и невоспалительных (кардиомиопатия) заболеваниях, поражении миокарда вследствие системных заболеваний, генетических синдромах. Основные симптомы - одышка в покое и при физической нагрузке, отек нижних конечностей и повышенная утомляемость. В диагностическом поиске используются инструментальные методики (эхокардиография, ЭКГ, рентген грудной клетки), клинические и биохимические анализы крови. Лечение проводится медикаментозно (кардиотоники, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы), при пороках сердца показана хирургическая коррекция.

 Сердечная недостаточность (СН) - это клинический синдром, симптомы его обнаруживаются при различных сердечно-сосудистых патологиях и поражении других органов у детей. В структуре общей смертности детских стационаров болезни сердца занимают 26%, из них сердечная недостаточность занимает первое место. Это серьезная проблема современной детской кардиологии, приводящая к снижению качества жизни и инвалидности пациентов. Патология отличается диагнозом «недостаточность кровообращения», который отражает полиэтиологические изменения и обычно не связан с поражением сердца.

 Признаки сердечной недостаточности наблюдаются при нарушении сократимости миокарда из-за его прямого или косвенного повреждения. Этиологическая структура зависит от возраста ребенка. Основные причины заболевания новорожденных - врожденные пороки сердца, гипоксическое поражение миокарда в перинатальном периоде. У детей старшего возраста сердечная недостаточность возникает под воздействием различных факторов, основными из которых являются:
 • Органическое заболевание сердца. Чаще всего патология становится следствием воспалительных процессов - эндокардита, миокардита, перикардита. У детей причиной сердечной недостаточности часто бывают дилатационные и гипертрофические формы кардиомиопатии.
 • Нарушения ритма и проводимости. У детей обнаруживаются в основном непароксизмальные и пароксизмальные желудочковые тахикардии, полные атриовентрикулярные блокады, предсердные или желудочковые экстрасистолии. Редкие причины включают синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
 • Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм вызывает нарушение функции сердца у подростков. Заболевание вызывается поражением клапанной системы и нарушениями гемодинамики. Клинические симптомы сердечной недостаточности развиваются после приступа ревматической лихорадки.
 • Экстракардиальная патология. Среди причин сердечной недостаточности увеличивается доля системных повреждений соединительной ткани и васкулита. Иногда признаки СН обнаруживаются при нервно-мышечных заболеваниях, митохондриальных заболеваниях и генетических синдромах.

 В развитии сердечной недостаточности у детей различают основные патофизиологические механизмы, которые запускаются независимо от этиологических факторов заболевания. На начальной стадии поражения миокарда включаются компенсаторные процессы. Увеличиваются частота сердечных сокращений и сопротивление периферических сосудов. Полость левого желудочка сердца расширяется, а его стенка гипертрофируется. Чем старше ребенок, тем активнее его адаптивные механизмы.
 При истощении компенсаторных возможностей организма состояние больного ухудшается. Существуют три гипотезы нарушения сократительной способности миокарда: «энергетический голод» кардиомиоцитов, подавление процессов возбуждения, снижение чувствительности волокон к ионам кальция. В результате полости сердца расширяются, эффективный выброс крови в систолу снижается.
 Кроме того, активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон, увеличивается высвобождение катехоламинов и предсердного натрийуретического пептида. У детей развиваются симптомы нарушений центральной и периферической гемодинамики. При хронической сердечной недостаточности происходит реструктуризация иммунной и нейроэндокринной систем и усиление клеточного апоптоза.

 Стандартная классификация NYHA неприменима в детстве из-за сложности клинических критериев. По течению сердечной недостаточности у детей их делят на острые и хронические, в зависимости от локализации поражения - на левый и правый желудочки. Для хронической сердечной недостаточности существует расширенная классификация с учетом симптомов и данных инструментальных исследований. По ее словам, существует 3 этапа:
 • IA. Признаков болезни во время упражнений и отдыха нет, однако кардиологическое обследование выявляет отклонения от нормы.
 • IB. У детей наблюдаются легкие симптомы при физической активности, сопровождающейся сердечной дисфункцией.
 • IIA. Клинические признаки заболевания связаны с изолированными признаками левожелудочковой недостаточности.
 • МИБ. Симптомы наблюдаются при небольших физических нагрузках или в состоянии покоя и сопровождаются застоем в обоих кругах кровообращения.
 • III. Тяжелое состояние отказа, характеризующееся необратимыми анатомо-функциональными нарушениями внутренних органов детей.

 На клиническую картину сердечной недостаточности влияет возраст пациента. У грудничков первые признаки патологии обнаруживаются сразу после рождения. Родители замечают бледность или цианоз кожи, которые постоянно наблюдаются или возникают при кормлении и крике (аналог физической нагрузки). Появляется одышка, хриплое дыхание. Из-за кислородного голодания новорожденный становится вялым и сонливым, отказывается от груди или бутылочки.
 Основные симптомы заболевания у детей старшего возраста включают одышку, слабость и отек ног. В начале болезни эти признаки появляются только при умеренной или интенсивной активности, поэтому долгое время остаются незамеченными. Когда патология прогрессирует, появляется ощущение нехватки воздуха при медленной ходьбе, медленном подъеме по лестнице, а одышка в покое свидетельствует о тяжелом течении.
 Помимо классических проявлений, определяются симптомы, характерные для основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность. У детей появляются покалывание, жжение или давящие боли в груди слева. Иногда возникает самопроизвольное обморок, которому предшествуют слабость, головокружение, перебои в работе сердца. На воспалительную этиологию состояния указывают озноб, лихорадка, недомогание.
 При острой сердечной недостаточности состояние ухудшается внезапно, часто симптомы появляются на фоне полного здоровья. Обеспокоенный сильной одышкой и удушьем, ребенок принимает принудительное сидячее положение, положив руки на колени или лежа с высоко поднятой головой. При дыхании слышны хлюпающие звуки, изо рта выходит розовая пена. Критические нарушения гемодинамики проявляются потерей сознания.
 Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Недомогание. Одышка. Покалывание в области сердца. Удушье.

 При сердечной недостаточности у детей нарушается кровоснабжение тканей, что приводит к истощению, замедлению темпов физического и умственного развития. Со стороны дыхательной системы возможны застойная пневмония, гидроторакс и ПЭ. К частым осложнениям относятся нарушение функции почек (25-30%), тромбоэмболические патологии (до 3,5%), аритмии. Острая сердечная недостаточность без лечения заканчивается смертью ребенка от кардиогенного шока или отека легких.

 Обследование детского кардиолога начинается со сбора истории болезни и симптомов. Дети редко жалуются на одышку, но после подробного опроса выясняется, что пациенту сложно подниматься по лестнице, избегать активных игр и на уроках физкультуры болит. При физикальном обследовании выявляются типичные признаки состояния: отек ног, увеличение печени, цианоз. Для окончательного диагноза важную роль играют инструментальные и лабораторные методы:
 • Эхокардиография. С помощью ультразвука оценивается безопасность сократительной и насосной функций, функция клапана и наличие регургитации крови, давление в камерах сердца. При осмотре у детей обнаруживаются признаки кардиомиопатии, врожденные пороки. Характеристики кровотока изучаются с помощью ультразвуковой допплерографии.
 • ЭКГ. По результатам кардиограммы врач делает заключение об электрической функции сердца, выявляет кардиографические симптомы проводимости и аритмий. В случае недостаточности наблюдается гипертрофия желудочков, которая выражается на ЭКГ увеличением напряжения зубцов R в определенных отведениях и отклонением электрической оси сердца.
 • Рентгенография ОГК. Рентген показывает кардиомегалию или характерные изменения конфигурации сердца, патогномоничные для определенных врожденных дефектов. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на снимке появляются признаки отека легких.
 • КТ грудной клетки. Исследование проводится как метод уточнения при недостаточной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы. Компьютерная томография показывает детальную структуру камер сердца и крупных сосудов. При диагностике аритмогенной желудочковой дисплазии исследование заменяет МРТ.
 • лабораторные тесты. На гемограмме обнаруживается компенсаторное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. В биохимическом анализе крови обращают внимание на соотношение белков плазмы к значению pH. По показаниям назначается анализ на маркеры миокарда, липидный профиль.

 Сначала врач оценивает клинические симптомы и эхокардиографические признаки СН, определяет ее вариант и степень тяжести, чтобы выбрать оптимальную схему лечения. Ребенку не назначают препараты, потенциально опасные для прогрессирования заболевания (антагонисты кальция, НПВП, кортикостероиды). Для лечения сердечной недостаточности используются лекарства следующих групп:
 • Кардиотоники. Лекарства улучшают силу и эффективность сокращений сердца, увеличивают отток крови из левого желудочка. Используются сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники.
 • Диуретики. Уменьшая объем циркулирующей крови, они снижают нагрузку на желудочки, улучшают центральное и периферическое кровообращение. Эффективны петлевые и калийсберегающие диуретики.
 • Ингибиторы АПФ. Основная группа препаратов для фармакотерапии и профилактики сердечной недостаточности, быстро устраняющих ее симптомы. Они действуют на патогенетические механизмы развития заболевания, обладают гипотензивным действием.
 • Бета. Блокираторы. Препараты улучшают сократительную активность миокарда и снабжение органа кислородом, обладают антиаритмическим действием. Они уменьшают прямое токсическое действие катехоламинов на сердце и модифицируют диастолическую функцию левого желудочка.
 • Кардиометаболические агенты. Лекарства, улучшающие кровоснабжение и трофику миокарда, рекомендуются при всех видах сердечной недостаточности. Они повышают эффективность других препаратов, ускоряют выздоровление при воспалительной кардиопатологии.
 Хирургия назначается в основном при врожденных дефектах, сопровождающихся сердечной недостаточностью. Если выявлены симптомы потенциально смертельного заболевания, операция проводится новорожденному сразу после рождения. Компенсированные состояния являются показанием к регулярному уходу со стороны детских хирургов на первом или втором году жизни ребенка. При тяжелых аритмиях устанавливается кардиостимулятор.

 1. Детские болезни/ Н.П. Шабалов. 2017.
 2. Синдром сердечной недостаточности у новорожденных/ А.С. Сенаторова, М.А. Гончарь, А.Д. Бойченко. 2012.
 3. Ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости/ Н.В. Нагорная// Здоровье ребенка. 2007.
 4. Современные представления о лечении сердечной недостаточности у детей/ И.В. Леонтьева // Лечащий врач. 2004.

• Хроническая сердечная недостаточность
• Хроническая сердечная недостаточность у детей

• Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности
• Стандарт медицинской помощи больным сердечной недостаточностью
• Стандарт скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности
• Стандарт медицинской помощи больным сердечной недостаточностью (при оказании специализированной помощи)