ICD-10 codes
Description
Сухожильный уголовник. Это гнойное воспаление сухожилий и сухожильных влагалищ. Это происходит при распространении инфекционного процесса из близлежащих мягких тканей или микроповреждения сухожилия. Он характеризуется усилением сильной боли, вынужденным положением пальцев в согнутом состоянии, отсутствием движения, колбасоподобным отеком, покраснением и признаками общей интоксикации. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, рентгенография назначается для исключения повреждения костных структур. Хирургическое лечение - вскрытие и дренирование абсцесса на фоне антибактериальной терапии.
Additional facts
Сухожилия сухожилий (гнойный теносиновит) - довольно редкая форма гнойного воспаления пальцев ног. Распространенность среди всех видов панариция составляет 3,7%. Заболевание диагностируется во всех возрастных группах, чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста. Влияет на сухожилия сгибателей пальцев. Он характеризуется тяжелым течением и неудовлетворительным прогнозом - значительное нарушение функции пальцев было отмечено практически у всех пациентов.
Reasons
В подавляющем большинстве случаев (до 80%) стафилококки действуют как патогены. Смешанная флора часто обнаруживается. В литературе описывается возможность развития метастатического сухожилия панариция, вызванного гонококками, однако в настоящий момент такие случаи являются тематическими исследованиями. Существует три способа проникновения инфекционных агентов в сухожильные оболочки:
• Из окружающего волокна. Самый распространенный вариант. Обычно воспаление сухожилия представляет собой осложнение необработанного или неправильно обработанного подкожного панариса. Реже инфекционный процесс вызывается воспаленными порезами и рваными ранами окружающих мягких тканей.
• Через удар. Гнойный процесс развивается, когда сухожилие микрофильтруется иглой, гвоздем, рыболовным крючком, металлической стружкой Эксперты отмечают, что вдоль раневого канала инфицированы не только сухожилия, но и другие ткани, поэтому воспаление выявляется как в сухожильной оболочке, так и за ее пределами, что имеет значение при определении тактики лечения.
Гематогенный путь инфекции крайне редок и может быть продемонстрирован при сепсисе и гонорее. В таких случаях сухожильные преступники рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как часть общего гнойного процесса.
Предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, переохлаждение и некоторые эндокринные заболевания (особенно сахарный диабет). Вероятность возникновения микротравм, которые могут привести к развитию панариция, увеличивается при работе на деревообрабатывающем оборудовании, контакте с металлической стружкой и загрязнении рук при выполнении бытовых и профессиональных задач.
• Из окружающего волокна. Самый распространенный вариант. Обычно воспаление сухожилия представляет собой осложнение необработанного или неправильно обработанного подкожного панариса. Реже инфекционный процесс вызывается воспаленными порезами и рваными ранами окружающих мягких тканей.
• Через удар. Гнойный процесс развивается, когда сухожилие микрофильтруется иглой, гвоздем, рыболовным крючком, металлической стружкой Эксперты отмечают, что вдоль раневого канала инфицированы не только сухожилия, но и другие ткани, поэтому воспаление выявляется как в сухожильной оболочке, так и за ее пределами, что имеет значение при определении тактики лечения.
Гематогенный путь инфекции крайне редок и может быть продемонстрирован при сепсисе и гонорее. В таких случаях сухожильные преступники рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как часть общего гнойного процесса.
Предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, переохлаждение и некоторые эндокринные заболевания (особенно сахарный диабет). Вероятность возникновения микротравм, которые могут привести к развитию панариция, увеличивается при работе на деревообрабатывающем оборудовании, контакте с металлической стружкой и загрязнении рук при выполнении бытовых и профессиональных задач.
Pathogenesis
Механизм развития нагноения сходен с другими видами панариция. Отличительной особенностью является характер процесса распределения. Сухожилия расположены в сухожильных влагалищах - закрытые корпуса. На пальцах II-IV эти влагалища начинаются в области дистальных фаланг и заканчиваются слепо на ладони, обычно без связи друг с другом.
Влагалище пальцев I и V также начинается от фаланги ногтей и продолжается до кисти. У 75% людей сухожильные случаи соединены друг с другом у основания ладони. Эти структурные особенности определяют быстрое распространение инфекции по всему влагалищу. При поражении мизинца гнойный процесс часто переходит на большой палец и наоборот.
Когда гной накапливается в сухожилиях, высокое давление быстро нарастает, вызывая невыносимую боль. Из-за распространения воспаления движения становятся невозможными, палец «замерзает» в согнутом положении, обеспечивая наименьшее количество напряжения на сухожилие. Когда прорывается абсцесс, образуется свищ.
Влагалище пальцев I и V также начинается от фаланги ногтей и продолжается до кисти. У 75% людей сухожильные случаи соединены друг с другом у основания ладони. Эти структурные особенности определяют быстрое распространение инфекции по всему влагалищу. При поражении мизинца гнойный процесс часто переходит на большой палец и наоборот.
Когда гной накапливается в сухожилиях, высокое давление быстро нарастает, вызывая невыносимую боль. Из-за распространения воспаления движения становятся невозможными, палец «замерзает» в согнутом положении, обеспечивая наименьшее количество напряжения на сухожилие. Когда прорывается абсцесс, образуется свищ.
Symptoms
Болезнь начинается остро. В области пораженного сухожилия отек появляется и растет, постепенно распространяясь на руку. Отмечается боль, которая быстро усиливается, становится практически невыносимой, лишает сна. Температура тела повышается до фебрильных цифр. Есть озноб, слабость, слабость. Симптомы усиливаются в течение 1-3 дней.
Объективная картина зависит от времени, прошедшего с момента появления первых признаков патологии. На начальной стадии симптомы напоминают подкожный панариций, так как воспаление ограничено одной фалангой. При осмотре выявлены значительные отеки, изменение цвета кожи и вынужденное умеренное сгибание пальца. Активные движения невозможны, попытка пассивного его расширения вызывает взрыв боли.
Когда процесс распространяется, выявляется характерная особенность сухожилия панариция - боль при надавливании на центральный конец сухожилия влагалища. Другим типичным симптомом, который отличает сухожилия панариция от других форм заболевания, является сглаживание складок при сгибании между фалангами. При пальпации с помощью кнопочного зонда определяется острая боль вдоль сухожилия.
Ассоциированные симптомы: Деформация пальцев ног. Отеки рук.
Объективная картина зависит от времени, прошедшего с момента появления первых признаков патологии. На начальной стадии симптомы напоминают подкожный панариций, так как воспаление ограничено одной фалангой. При осмотре выявлены значительные отеки, изменение цвета кожи и вынужденное умеренное сгибание пальца. Активные движения невозможны, попытка пассивного его расширения вызывает взрыв боли.
Когда процесс распространяется, выявляется характерная особенность сухожилия панариция - боль при надавливании на центральный конец сухожилия влагалища. Другим типичным симптомом, который отличает сухожилия панариция от других форм заболевания, является сглаживание складок при сгибании между фалангами. При пальпации с помощью кнопочного зонда определяется острая боль вдоль сухожилия.
Ассоциированные симптомы: Деформация пальцев ног. Отеки рук.
Possible complications
Когда инфекция распространяется на соседние ткани, панариций сухожилия осложняется пандактилитом, панаритием кости или сустава, который может потребовать ампутации или вычленения. При вовлечении всего сухожильного влагалища и последующем его сращении инфекционный процесс пальцев II, III, IV переходит на поверхность ладони кисти. Вдоль червеобразных мышц гной может попасть в заднюю часть кисти. Развитие флегмоны представляет серьезную угрозу для функций конечностей и может вызвать ампутацию.
Поскольку сухожильные кобуры пальцев V и I в основном связаны, гнойный процесс распространяется поперек. Синовиальные влагалища этих пальцев проходят в локтевой и радиальный синовиальные карманы, что создает риск гнойных поражений предплечья. Возможно развитие глубокой флегмоны в области предплечья, лимфангита, сепсиса. В отдаленном периоде, даже при быстрой локализации инфекционного процесса, возникают контрактуры.
Поскольку сухожильные кобуры пальцев V и I в основном связаны, гнойный процесс распространяется поперек. Синовиальные влагалища этих пальцев проходят в локтевой и радиальный синовиальные карманы, что создает риск гнойных поражений предплечья. Возможно развитие глубокой флегмоны в области предплечья, лимфангита, сепсиса. В отдаленном периоде, даже при быстрой локализации инфекционного процесса, возникают контрактуры.
Diagnostics
Диагноз ставится гнойным хирургом в условиях клиники или при обращении в отделение неотложной помощи больницы. Диагностика основывается на анамнезе, характерных особенностях клинической картины патологии, результатах инструментальных и лабораторных исследований. В ходе опроса проводятся следующие мероприятия:
Во время интервью врач определяет, что пациент ранее страдал от поверхностной формы панариция или получил небольшую колотую рану в пораженном участке.
• Физическое обследование. Палец опухший, находится в вынужденном положении сгибания. Активные движения отсутствуют, пассивно резко болезненны. Поперечные складки фаланги сглажены. При пальпации максимальная боль определяется вдоль сухожилия.
• Рентген пальца. Основная цель исследования - исключить осложнения панариция сухожилия. При отсутствии остеомиелита фаланги, артрита межфаланговых или пястно-фаланговых суставов рентгенограммы не дают информации.
• Лабораторный тест. Есть признаки гнойного воспаления. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением формулы влево. При биохимическом анализе выявляется повышение уровня реактивного белка С, ревматоидного фактора и антистрептолизин-О.
Во время интервью врач определяет, что пациент ранее страдал от поверхностной формы панариция или получил небольшую колотую рану в пораженном участке.
• Физическое обследование. Палец опухший, находится в вынужденном положении сгибания. Активные движения отсутствуют, пассивно резко болезненны. Поперечные складки фаланги сглажены. При пальпации максимальная боль определяется вдоль сухожилия.
• Рентген пальца. Основная цель исследования - исключить осложнения панариция сухожилия. При отсутствии остеомиелита фаланги, артрита межфаланговых или пястно-фаланговых суставов рентгенограммы не дают информации.
• Лабораторный тест. Есть признаки гнойного воспаления. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением формулы влево. При биохимическом анализе выявляется повышение уровня реактивного белка С, ревматоидного фактора и антистрептолизин-О.
Treatment
Лечение только хирургическое, проводится в стационаре. Пациент госпитализирован в экстренном случае. Вмешательство проводится как можно скорее после поступления. Терапевтическая тактика определяется стадией процесса и состоянием сухожилия:
• Вскрытие преступника. Мягкие ткани рассекаются по ладонной поверхности пальца в сторону средней линии. После удаления гноя сухожилие отмывают и оценивают его жизнеспособность. При сохранении целостности и эластичности сухожилия в рану вводятся антибиотики и устанавливается дренаж. В общем процессе, другой разрез делается в основании сухожилия, чтобы удалить гной.
• Удаление сухожилия. Это делается с использованием того же доступа к вскрытию. Отек и потеря естественного блеска указывают на потерю жизнеспособности сухожилия и необходимость его устранения. Дистальный конец пересекают через рану, проксимальный конец находится в дополнительном разрезе на уровне ладони, после чего пораженное сухожилие удаляется через дистальный разрез.
Во всех случаях палец фиксируется гипсовой повязкой в выгодном функциональном положении. В послеоперационном периоде рану промывают, пациенту назначают антибиотикотерапию. При большом некрозе тканей переход воспаления в соседние структуры увеличивает объем операции. В зависимости от характера поражения проводят ампутацию или вычленение пальца, делают большие дренажные надрезы на руках или предплечье.
• Вскрытие преступника. Мягкие ткани рассекаются по ладонной поверхности пальца в сторону средней линии. После удаления гноя сухожилие отмывают и оценивают его жизнеспособность. При сохранении целостности и эластичности сухожилия в рану вводятся антибиотики и устанавливается дренаж. В общем процессе, другой разрез делается в основании сухожилия, чтобы удалить гной.
• Удаление сухожилия. Это делается с использованием того же доступа к вскрытию. Отек и потеря естественного блеска указывают на потерю жизнеспособности сухожилия и необходимость его устранения. Дистальный конец пересекают через рану, проксимальный конец находится в дополнительном разрезе на уровне ладони, после чего пораженное сухожилие удаляется через дистальный разрез.
Во всех случаях палец фиксируется гипсовой повязкой в выгодном функциональном положении. В послеоперационном периоде рану промывают, пациенту назначают антибиотикотерапию. При большом некрозе тканей переход воспаления в соседние структуры увеличивает объем операции. В зависимости от характера поражения проводят ампутацию или вычленение пальца, делают большие дренажные надрезы на руках или предплечье.
Forecast
Прогноз повреждения сухожилий всегда считается серьезным. Даже при раннем лечении и уходе за сухожилием обычно наблюдается снижение функциональности пальца вследствие потери мягкости сухожилия влагалища и образования рубцовых спаек. У 72,6% пациентов в результате образуются контрактуры, у 20,5% - анкилоз. В 5,5% случаев выявляются сочетанные осложнения. Ампутация или вычленение должны выполняться у 1,4% пациентов.
Prevention
Поскольку повреждение сухожилий обычно становится осложнением поверхностных форм панариция, основной профилактической мерой является своевременное адекватное лечение подкожной инфекции в области пальца. Важную профилактическую роль играет профилактика травм пальцев в повседневной жизни и при выполнении профессиональных обязанностей. При работе с деревом и металлом рекомендуется использовать защитные перчатки.
References
1. Малая хирургия/ Маслов В.И. 1988.
2. Панариций и флегмона кисти. Учебное пособие/ Мелешевич А.В. 1997.
3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти: современные особенности комплексного лечения/ Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2016 - Т.11, №3.
2. Панариций и флегмона кисти. Учебное пособие/ Мелешевич А.В. 1997.
3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти: современные особенности комплексного лечения/ Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2016 - Т.11, №3.