ICD-10 codes
Description
Прединфарктное состояние. Это острая ишемия миокарда, при которой повышен риск развития инфаркта миокарда. Основным симптомом является изменение интенсивности и частоты приступов болей в груди или появление стенокардии покоя. Это снижает эффективность нитроглицерина для облегчения приступа. Диагностический комплекс включает ЭКГ, Эхо-КГ, анализ биохимических маркеров повреждения миокарда. Предписана коронарография и ангиография левого желудочка. В 90% случаев используются медикаменты: антиангинальные препараты, антиагреганты, антикоагулянты. Реже используются хирургические методы реваскуляризации миокарда.
Additional facts
В клинической кардиологии термин «прединфарктное состояние» (PS) относится к нестабильной стенокардии. Это состояние называется острым коронарным синдромом (ОКС). Стенокардия часто встречается у взрослого населения - она встречается у 2-5% пациентов в возрасте до 55 лет и 10-20% у людей старше 55 лет. Более чем у половины всех пациентов с ишемической болезнью сердца развивается эпизод загрудинной боли, по крайней мере, один раз, который классифицируется как прединфаркт. Нестабильная стенокардия встречается в 3-4 раза чаще у мужчин раннего возраста, после 60 лет половых различий не наблюдается.
Risk factors
В дополнение к предрасполагающим причинам, факторы риска для прединфарктного состояния также различаются.
• К числу неконтролируемых относятся: мужской пол, пожилой возраст (старше 60 лет), наличие в семейной истории случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Основные модифицируемые факторы риска: гипертония и дислипидемия.
• Поведенческие факторы включают в себя: отсутствие физической активности, злоупотребление жареной и жирной пищей, вредные привычки.
• Для женщин фактором риска является раннее наступление менопаузы без гормональной коррекции эстрогена.
• К числу неконтролируемых относятся: мужской пол, пожилой возраст (старше 60 лет), наличие в семейной истории случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Основные модифицируемые факторы риска: гипертония и дислипидемия.
• Поведенческие факторы включают в себя: отсутствие физической активности, злоупотребление жареной и жирной пищей, вредные привычки.
• Для женщин фактором риска является раннее наступление менопаузы без гормональной коррекции эстрогена.
Reasons
Причины.
Основным этиологическим фактором прединфарктного состояния является коронарный атеросклероз. ПС возникает при прогрессировании ИБС, при отсутствии адекватной медицинской коррекции. Типичные клинические симптомы наблюдаются при закупорке одной или нескольких ветвей коронарной артерии с липидным налетом на 50-70% или более. Факторы способствуют прогрессированию состояния до стадии пред-сердечного приступа:• Физическая активность. Появление атипичных приступов стенокардии вызвано быстрой ходьбой, подъемом по лестнице, ходьбой против сильного ветра. В таких случаях потребность миокарда в кислороде увеличивается. Иногда приступ также начинается со спокойной прогулки или отдыха.
• Эмоциональные усилия. Состояние до инфаркта часто диагностируется с серьезными эмоциональными потрясениями, сообщениями о смерти или серьезной болезни близких. Психологические причины часто вызывают нестабильную стенокардию у женщин и молодых людей.
• Необычная деятельность. Развитие патологического состояния облегчает повседневную деятельность: обильное потребление пищи, усилия при дефекации, перевязка. При тяжелой форме заболевания начало приступа может быть связано с внезапным вставанием с постели.
Pathogenesis
Патофизиологической основой прединфарктного состояния является разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки. Повреждение липидных отложений шины способствует высвобождению адгезивных факторов и вызывает большую агрегацию тромбоцитов. Патологически усиленная активность свертывающей способности крови способствует образованию теменного тромба, размеры которого быстро увеличиваются.
Прединфарктное состояние характеризуется прогрессирующей ишемией миокарда из-за несовместимости кровотока мышечных волокон и потребности в кислороде. В течение этого периода не происходит необратимых некротических изменений в сердечной мышце. Поскольку нет прямого повреждения миокарда, при своевременном лечении состояние может быть полностью остановлено.
Прединфарктное состояние характеризуется прогрессирующей ишемией миокарда из-за несовместимости кровотока мышечных волокон и потребности в кислороде. В течение этого периода не происходит необратимых некротических изменений в сердечной мышце. Поскольку нет прямого повреждения миокарда, при своевременном лечении состояние может быть полностью остановлено.
Classification
Выявление стадий нестабильной стенокардии основано на этиопатогенетическом принципе с учетом анамнеза и клинической картины. Такая классификация важна для практикующего кардиолога, который должен быстро оценить риск прогрессирования прединфарктного состояния и выбрать тактику лечения. Американский кардиолог Дж. Браунвальд разделил нестабильную стенокардию на 3 класса:
Эта категория включает стенокардию впервые или быстро прогрессирует, которая длится не менее 2 месяцев. Характеристика снижения пороговой нагрузки, вызывающая ишемическую атаку.
Соответствует подострой стенокардии, развивающейся у больного за месяц (но не последние 48 часов) до проявления прединфарктного состояния.
Наиболее неблагоприятный прогностический вариант заболевания, который соответствует острому началу нестабильной стенокардии, возникает в последние 2 дня, пока симптомы не ухудшатся.
Учитывая обстоятельства, которые способствуют переходу заболевания в состояние до инфаркта, выделяют три подгруппы нестабильной стенокардии.
• Форма А - вторичная, вызванная воздействием не кардинальных причин (инфекционные и воспалительные процессы, анемия, гипертиреоз).
• Форма в - первичная, возникающая без значительных несердечных факторов.
• Форма С - посттравматическая стенокардия, развивающаяся в течение двух недель после сердечного приступа.
Эта категория включает стенокардию впервые или быстро прогрессирует, которая длится не менее 2 месяцев. Характеристика снижения пороговой нагрузки, вызывающая ишемическую атаку.
Соответствует подострой стенокардии, развивающейся у больного за месяц (но не последние 48 часов) до проявления прединфарктного состояния.
Наиболее неблагоприятный прогностический вариант заболевания, который соответствует острому началу нестабильной стенокардии, возникает в последние 2 дня, пока симптомы не ухудшатся.
Учитывая обстоятельства, которые способствуют переходу заболевания в состояние до инфаркта, выделяют три подгруппы нестабильной стенокардии.
• Форма А - вторичная, вызванная воздействием не кардинальных причин (инфекционные и воспалительные процессы, анемия, гипертиреоз).
• Форма в - первичная, возникающая без значительных несердечных факторов.
• Форма С - посттравматическая стенокардия, развивающаяся в течение двух недель после сердечного приступа.
Symptoms
Чаще всего это состояние возникает у пациентов, у которых уже диагностирована стенокардия. Пациент замечает, что в течение нескольких дней количество и интенсивность ангинальных приступов увеличивается и обычно может указывать точную дату ухудшения состояния. Эффект нитроглицерина при прекращении приступа уменьшается, поэтому необходимо увеличить дозировку и частоту приема препарата.
При прединфарктном состоянии природы потеря стереотипной боли: приступы возникают как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя. Боль очень сильная - сжимающая, жгучая, угнетающая. Когда пациентов просят описать симптом, они обычно сжимают кулак в области сердца. Типичное облучение левого плеча и руки, области лопаток, шеи и нижней челюсти. Эмоционально лабильные люди в разгар боли испытывают страх смерти.
Во время приступа кожа холодная и бледная, с повышенной потливостью. Развивается состояние обморока. В 10-15% случаев наблюдаются атипичные припадки, которые более характерны для пожилых людей и людей с диабетом. Вместо области сердца боли распространяются по всей груди или локализуются в верхней части живота. Иногда симптом сопровождается расстройствами пищеварения, одышкой.
При прединфарктном состоянии природы потеря стереотипной боли: приступы возникают как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя. Боль очень сильная - сжимающая, жгучая, угнетающая. Когда пациентов просят описать симптом, они обычно сжимают кулак в области сердца. Типичное облучение левого плеча и руки, области лопаток, шеи и нижней челюсти. Эмоционально лабильные люди в разгар боли испытывают страх смерти.
Во время приступа кожа холодная и бледная, с повышенной потливостью. Развивается состояние обморока. В 10-15% случаев наблюдаются атипичные припадки, которые более характерны для пожилых людей и людей с диабетом. Вместо области сердца боли распространяются по всей груди или локализуются в верхней части живота. Иногда симптом сопровождается расстройствами пищеварения, одышкой.
Possible complications
Наиболее распространенным и наиболее серьезным последствием прединфарктного состояния является формирование крупного очагового инфаркта. Вероятность осложнений зависит от класса, связанного с нестабильной стенокардией. В I степени вероятность развития ИМ или внезапной сердечной смерти составляет 7,3%, во II степени - 10,3% и в III степени - 10,8%. Острые осложнения - кардиогенный шок, тяжелые аритмии и нарушения проводимости - наблюдаются у 15-20% пациентов с сердечным приступом.
При успешном лечении предыдущего инфаркта вероятность удаленных осложнений сохраняется. Хроническая сердечная недостаточность чаще всего развивается вследствие прогрессирующего уменьшения фракции выброса левого желудочка. Пациенты с нестабильной стенокардией имеют более высокий риск рецидива в будущем, даже если нет предрасполагающих факторов.
При успешном лечении предыдущего инфаркта вероятность удаленных осложнений сохраняется. Хроническая сердечная недостаточность чаще всего развивается вследствие прогрессирующего уменьшения фракции выброса левого желудочка. Пациенты с нестабильной стенокардией имеют более высокий риск рецидива в будущем, даже если нет предрасполагающих факторов.
Diagnostics
Кардиолог осматривает больного с острой болью в груди. Физическими методами можно обнаружить тупость тонов сердца, систолические шумы в сердце. На основании данных жалоб и аускультации предварительно диагностируется нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром, соответствующий общепринятому выражению «прединфарктное состояние». Для окончательной диагностики используют:
• ЭКГ. Электрокардиограмма является основным исследованием для определения степени ишемии миокарда. Преинфарктный статус обозначается заостренной зубцом Т, депрессией сегмента ST и временными нарушениями сердечного ритма. После стабилизации проводятся неинвазивные стресс-тесты для оценки функционирования миокарда.
Ультразвук используется для изучения сократимости сердечной мышцы, визуализации крупных сосудов, покидающих сердце. Для более точного исследования коронарных сосудов назначается КТ-ангиография или МРТ-ангиография.
• Биохимические маркеры. Чтобы отличить прединфарктное состояние от инфаркта миокарда, эффективен анализ кардиоспецифических ферментов (миоглобин, тропонин и сPK MV). Нестабильная стенокардия возникает при нормальных показателях или при увеличении значений, которое не более чем в 1,5 раза превышает норму.
• Инвазивные исследования. Выборочная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики нестабильной стенокардии. Коронарография рекомендуется для детальной визуализации всех коронарных артерий, включая их дистальные ветви. При планировании процедур реваскуляризации ангиография левого желудочка проводится параллельно.
• ЭКГ. Электрокардиограмма является основным исследованием для определения степени ишемии миокарда. Преинфарктный статус обозначается заостренной зубцом Т, депрессией сегмента ST и временными нарушениями сердечного ритма. После стабилизации проводятся неинвазивные стресс-тесты для оценки функционирования миокарда.
Ультразвук используется для изучения сократимости сердечной мышцы, визуализации крупных сосудов, покидающих сердце. Для более точного исследования коронарных сосудов назначается КТ-ангиография или МРТ-ангиография.
• Биохимические маркеры. Чтобы отличить прединфарктное состояние от инфаркта миокарда, эффективен анализ кардиоспецифических ферментов (миоглобин, тропонин и сPK MV). Нестабильная стенокардия возникает при нормальных показателях или при увеличении значений, которое не более чем в 1,5 раза превышает норму.
• Инвазивные исследования. Выборочная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики нестабильной стенокардии. Коронарография рекомендуется для детальной визуализации всех коронарных артерий, включая их дистальные ветви. При планировании процедур реваскуляризации ангиография левого желудочка проводится параллельно.
Treatment
Если, согласно результатам исследования, на кардиограмме не было обнаружено повышения сегмента ST, тактика лечения направлена на стабилизацию состояния и устранение риска сердечного приступа. Терапия проводится в специализированном кардиологическом отделении. Следующие группы препаратов используются для лечения состояния до сердечного приступа:
Препараты относятся к терапевтическим средствам первой линии и используются для быстрой остановки прединфарктного состояния. Нитраты принимаются сублингвально и вводятся внутривенно, пока боль не утихнет.
• Антикоагулянты, антиагреганты. Пациентам с нестабильной стенокардией назначают ацетилсалициловую кислоту для длительного применения. При наличии противопоказаний салицилаты заменяются тиенопиридинами. В первые дни после проявления прединфарктного состояния показаны низкомолекулярные гепарины.
Препараты классифицируются как антиангинальные, поскольку они снижают частоту сердечных сокращений и обеспечивают эффективную работу сердца в условиях сниженного кровообращения. Бета-блокаторы также оказывают антиаритмическое действие.
• Антагонисты кальциевых каналов. Если предшествующее инфаркту состояние плохо прекращается предыдущими группами препаратов, режим лечения улучшается с помощью антагонистов кальция. Препараты применяются в минимальных терапевтических дозах.
• Моноклональные антитела. Инновационным методом лечения нестабильной стенокардии является назначение отдельного класса антиагрегантных факторов. Эти препараты очень быстро нормализуют реологические свойства крови, не имеют системных побочных эффектов.
У 90% пациентов приступ стенокардии может быть остановлен с помощью схемы лечения. Показанием хирургических методов реваскуляризации сердечной мышцы является сохранение эпизодов ишемии в контексте консервативного лечения. Часто используется минимально инвазивный метод лечения - контрпульсация внутриаортального баллона. Прививка шунтирования коронарной артерии рекомендуется при субтотальной или общей ишемической болезни сердца.
Препараты относятся к терапевтическим средствам первой линии и используются для быстрой остановки прединфарктного состояния. Нитраты принимаются сублингвально и вводятся внутривенно, пока боль не утихнет.
• Антикоагулянты, антиагреганты. Пациентам с нестабильной стенокардией назначают ацетилсалициловую кислоту для длительного применения. При наличии противопоказаний салицилаты заменяются тиенопиридинами. В первые дни после проявления прединфарктного состояния показаны низкомолекулярные гепарины.
Препараты классифицируются как антиангинальные, поскольку они снижают частоту сердечных сокращений и обеспечивают эффективную работу сердца в условиях сниженного кровообращения. Бета-блокаторы также оказывают антиаритмическое действие.
• Антагонисты кальциевых каналов. Если предшествующее инфаркту состояние плохо прекращается предыдущими группами препаратов, режим лечения улучшается с помощью антагонистов кальция. Препараты применяются в минимальных терапевтических дозах.
• Моноклональные антитела. Инновационным методом лечения нестабильной стенокардии является назначение отдельного класса антиагрегантных факторов. Эти препараты очень быстро нормализуют реологические свойства крови, не имеют системных побочных эффектов.
У 90% пациентов приступ стенокардии может быть остановлен с помощью схемы лечения. Показанием хирургических методов реваскуляризации сердечной мышцы является сохранение эпизодов ишемии в контексте консервативного лечения. Часто используется минимально инвазивный метод лечения - контрпульсация внутриаортального баллона. Прививка шунтирования коронарной артерии рекомендуется при субтотальной или общей ишемической болезни сердца.
References
1. Основы внутренней медицины: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. Том 2 / Передерий В.Г., Ткач С.М. 2009.
2. Руководство по кардиологии / под ред. В.Н. Коваленко. 2008.
3. Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения. С.А. Чернов / Российский кардиологический журнал. 1 − 2002.
4. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на электрокардиограмме/ под ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова// Кардиология: журнал для непрерывного медицинского образования врачей. 2014.
2. Руководство по кардиологии / под ред. В.Н. Коваленко. 2008.
3. Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения. С.А. Чернов / Российский кардиологический журнал. 1 − 2002.
4. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на электрокардиограмме/ под ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова// Кардиология: журнал для непрерывного медицинского образования врачей. 2014.
Similar diseases
Related clinical guidelines
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Medical consultations
- Specialist psychologists
What to do to the doctor (examination)
- Исследование пульса
Clinics with the best prices (of 22 selected medical services)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (M. Ростокино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
rating: 4.4
|
69986₽ | |
| Бест Клиник на Новочерёмушкинской - Москва (M. Профсоюзная) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
rating: 4.6
|
75278₽ | |
| Бест Клиник в Спартаковском переулке - Москва (M. Красносельская) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
rating: 4.6
|
76031₽ | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (M. Трубная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
rating: 4.6
|
108530₽ | |
| ЦЭЛТ на шоссе Энтузиастов - Москва (M. Шоссе Энтузиастов) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 969-26-53 +7(495) 788-33-88 |
rating: 4.5
|
136650₽ | |
| Городская больница Святого Георгия на Северном - Санкт-Петербург (M. Озерки) | +7(812..show+7(499) 116-82-39 +7(812) 511-96-00 +7(812) 576-50-50 +7(812) 511-95-00 +7(812) 510-01-49 |
rating: 4.6
|
34080₽ | |
| Городская больница №40 в Сестрорецке на Борисова - Сестрорецк (M. Чёрная речка) | +7(812..show+7(499) 116-82-39 +7(812) 437-46-18 +7(812) 437-40-75 +7(911) 766-97-70 +7(812) 437-35-13 |
rating: 4.6
|
36174₽ | |
| Клиника Ам Медика на Пушкина - Казань (M. Площадь Габдуллы Тукая) | +7(843..show+7(499) 116-82-39 +7(843) 500-57-86 |
rating: 4.2
|
39060₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (M. Марьино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
47830₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (M. Парк Культуры) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
47830₽ | |