Рак шейки матки

• МКБ-10
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки

 Рак шейки матки в структуре заболеваемости раком среди женщин занимает второе место. В среднем в 90% случаев рак локализуется в области шейки матки. Наиболее часто рак шейки матки поражают женщин в возрасте 40-60 лет.

 В настоящее время учеными точно доказана первичная роль вирусной инфекции в развитии рака шейки матки, в первую очередь папилломовирус человека, который обнаруживается у 95% больных. В случае наслоения и герпевирусной инфекции риск заболеть повышается в несколько раз. Также выявлена связь между количеством половых партнеров у женщины и вероятностью в будущем заболеть раком шейки матки.
 Риск повышается в следующих ситуациях: ранняя половая жизнь, повторные аборты в анамнезе, ранняя беременность и ранние роды, сопутствующие венерические заболевания, курение и снижение иммунитета.

 Начало развития раковой опухоли часто сопровождается появлением обильных жидких, водянистых белей, бесцветных или слегка желтоватых, не имеющих запаха и не обладающих раздражающими свойствами. В дальнейшем характер белей изменяется: они становятся гнойно-серозными с неприятным запахом и вызывают раздражение кожных покровов. Другой симптом, характерный для рака шейки матки, - ациклически повторяющиеся кровянистые выделения из влагалища. Они могут быть скудными или приобретать характер кровотечения. Иногда это первый и единственный симптом заболевания. Наиболее часто кровотечение в начале заболевания носит характер контактного и проявляется после полового акта, при натуживании или пальцевом исследовании шейки матки. Рак шейки матки у некоторых женщин может проявляться и в виде нарушений менструального цикла, выражающихся в удлинении, усилении и учащении менструаций. Особенно подозрительно на рак появление крови из половых органов женщины в период менопаузы. Боли при раке шейки матки в основном свидетельствуют о далеко запущенном процессе. Однако и при ограниченном поражении раком шейки матки могут появляться боли внизу живота и в паховых областях вследствие проникновения инфекции, способствующей развитию или обострению воспалительных заболеваний в клетчатке малого таза или в придатках. Помимо этого, схваткообразные боли внизу живота может свидетельствовать о развивающемся раке шеечного канала, когда опухоль закрывает его просвет и выделения, скапливающиеся в полости матки, не имеют свободного оттока, что ведет к возникновению тупых схваткообразных болей внизу живота. При дальнейшем росте раковой опухоли, прорастании ее в соседние ткани и органы и метастазировании в лимфатические узлы появляются боли, обусловленные сдавлением нервных стволов и сплетений опухолевыми инфильтратами или увеличенными лимфатическими узлами у стенок таза. Больные в таких случаях жалуются на сильные боли в пояснице, внизу живота, в паховых областях и нижних конечностях. При распространении опухоли в предпузырную клетчатку появляются учащенное мочеиспускание с неполным опорожнением мочевого пузыря, которое в свою очередь приводит к застойному циститу. Сдваление опухолью прямой кишки ведет к затруднению акта дефекации.
 Клиническая картина раннего рака шейки матки часто специфически не проявляется, но все же существующие отдельные признаки озлокачествления могут быть учтены при осмотре шейки матки в зеркалах и пальпаторном обследовании. Поражение раком шейки матки может носить характер небольшого изъязвления или сосочковых разрастаний, имеющих резкие границыраспространяющихся на наружную поверхность шейки. Рак шейки матки может иметь вид узловатого образования. Эта форма поражения, так же как и поражение раком шеечного канала, как правило сопровождается уплотнением и деформацией шейки матки. Особенно труден для распознавания тип диффузной инфильтрации раком (чаще аденогенным), пр котором шейка матки длительное время сохраняет свою конфигурацию. Для всех форм рака в начальной стадии характерным является наличие очаговых уплотнений, потеря эластичности ткани и легкая кровоточивость при травме.
 При простых формах рака шейки матки принято различать экзофитную, эндофитную и смешанную формы опухолевого роста. Экзофитный рак шейки матки характеризуется избытком ткани и наличием легко кровоточащей и крошащейся мелкобугристой сосочковой опухоли, расположенной на широком основании. Такая форма опухолевого роста называется как опухоль, напоминающая «цветную капусту». При эндофитном раке шейка матки становится плотной, бугристой, неподатливой и может достигать большой величины. Покров ее при этом часто изъязвляется. Иногда изъязвление приобретает характер кратерообразного втяжения с плотным дном и приподнятыми валикообразными краями.
 Ассоциированные симптомы: Боль в крестце. Выделения из влагалища (бели). Гематурия. Гнойные выделения из влагалища. Кровянистые выделения из влагалища. Отеки ног. Прозрачные выделения из влагалища. Увеличение СОЭ.

 Помимо тщательно собранного анамнеза с целью выявления симптомов рака, подразумевается обязательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, позволяющее определить характер изменений слизистой оболочки шейки матки, плотность и гипотрофию влагалищной и надвлагалищной ее части. В дополнение к этим методам клинической диагностики для распознавания рака шейки матки в начальной стадии его развития применяются вспомогательные пробы.
 Проба на «эластичность ткани» заключается в легком надавливании шпателем на поверхность шейки матки. Участок матки, пораженный раком, очень медленно заполняет след от вдавления шпателя. При этом у исследователя создается впечатление об упругости и плотности ткани.
 Цветная диагностическая проба основана на способности измененной слизистой оболочки шейки матки окрашивается раствором йода и йодида калия в темно-бурый цвет. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются и выглядят светлыми на темном фоне окружающей слизистой. Проба не специфична для рака (не окрашивается поверхность эктопии, заживающей эрозии, рубцовой ткани и лейкоплакии). Даже при клинически выраженном раке шейки матки для окончательного уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование опухоли. Биопсия при выраженной опухоли может быть произведена конхотомом. В некоторых случаях эндофитного рака шейки матки без изъязвления диагноз устанавливается с помощью глубокой ножевой биопсии или после диагностического выскабливания шеечного канала. Последнее мероприятие служит также для распознавания рака шеечного канала.
 Подозрительными на рак являются следующие кольпоскопические картины: 1) лейкоплакия - утолщенная белая или серая бляшка с трещинами и изъязвлениями; 2) основа лейкоплакии - мелкососочковая беловатая поверхность с извитыми атипичными сосудами в виде запятых; 3) мозайка, или зона образования полей, - участки слизистой с усиленным ороговением, разделенные красными прожилками.

 При лечении рака шейки матки применяются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия.
 Комбинированный метод, состоящий из хирургического и лучевого лечения, осуществляется в двух вариантах. Первый состоит из операции - расширенной экстирпации матки с придатками - и последующего наружного облучения. Операция осуществляется в виде расширенной экстирпации матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой, а также с клетчаткой, расположенной по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва.
 Второй вариант комбинированного лечения состоит из предварительного облучения и последующей расширенной экстирпации матки с придатками. Послеоперационная лучевая терапия в основном проводится методом наружного облучения.
 При раке шейки матки 1 стадии может проводится как сочетанное лучевое, так и комбинированное лечение. Комбинированный метод применяется предпочтительно у больных молодого и среднего возраста. Во 2-3 стадии рака шейки матки применяется сочетанное лучевое лечение. При 4 стадии рекомендовано симптоматическое лечение.

• Меланома кожи и слизистых оболочек у детей
• Меланома кожи и слизистых оболочек
• Рак тела матки и саркомы матки
• Рак шейки матки

• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии при наличии метастазов в парааортальных лимфатических узлах (паллиативная химиолучевая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки: IIB, III-IV стадии (химиотерапевтическое лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IIB-III стадии и наличии прогностически неблагоприятных признаков (самостоятельная химиолучевая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки 0-IA1 стадии (внутриполостная лучевая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки: 0, IA1, IA2, IIB, III (любая) стадии (хирургическое лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IB-II стадии (самостоятельная сочетанная лучевая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки III стадии (самостоятельная сочетанная лучевая терапия)