Хронический гепатит у детей

• МКБ-10
• K73.9 Хронический гепатит неуточненный

 Хронический гепатит у детей. Это диффузное заболевание печени, симптомы которого сохраняются не менее 6 месяцев. Патология возникает при вирусном, токсическом, аутоиммунном поражении органов. Клинические проявления включают астеновегетативный, диспептический и болевой синдромы. Диагностика хронического гепатита проводится инструментальными (УЗИ, эластография, биопсия) и лабораторными методами (маркеры гепатита, биохимия крови, коагулограмма). Лечение включает режим и диету, этиопатогенетические (противовирусные, иммунодепрессивные) и симптоматические препараты.

 Хронический гепатит у детей встречается достаточно редко - до 3-4% всех случаев этого заболевания в популяции. В группе риска находятся маленькие пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, у которых хроническое вирусное поражение печени встречается в 70-80% случаев. Актуальность проблемы в детской гастроэнтерологии обусловлена высоким риском осложнений гепатитов, трудностями их лечения и частыми диагностическими ошибками, связанными с недостаточным использованием инвазивных методов исследования.

 Основным этиологическим фактором хронического гепатита является заражение гепатотропными вирусами типа в, с, D. У детей часто возникают малосимптоматические формы без классического обострения, поэтому заболевание длительно прогрессирует незаметно и проявляется в хронической форме. У пациенток первого года жизни заболевание может быть вызвано возбудителями комплекса TORCH, поражающими плод в матке. Есть и другие причины хронического гепатита:
 • Токсические эффекты. Поражение гепатоцитов вызывается лекарствами (цитостатиками, антибиотиками, лечебными травами и БАД) при длительном применении в высоких терапевтических дозах. Негативно сказываются соли тяжелых металлов, отравления пестицидами и бытовой химией, употребление алкоголя и энергетических напитков подростками.
 • Аутоиммунные поражения. Развитие хронического воспаления связано с генетическими факторами - наличием специфических аллелей в основном комплексе гистосовместимости. Часто патология связана с другими заболеваниями аутоиммунного происхождения: тиреоидитом, синдромом Шегрена, язвенным колитом и болезнью Крона.

 В развитии хронического гепатита у детей решающую роль играют дефекты иммунного ответа организма, возникающие в ответ на действие этиологического фактора. Следовательно, образование воспаления паренхимы печени происходит за счет комбинации 2 механизмов: прямого цитотоксического действия вирусов или химических веществ и косвенного повреждения при активации собственных иммунных реакций клеточного типа.
 При заражении гепатотропными вирусами в организме появляются поверхностные антигены возбудителей, что вызывает образование иммунных комплексов. Эти антитела прикрепляются к мембранам клеток печени и активируют клетки-киллеры. Разрушение гепатоцитов вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов, что запускает цепь аутоиммунных реакций и способствует поддержанию хронического воспалительного процесса.

 На Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе принята общая классификация, учитывающая этиологические и клинические особенности заболевания. Хронический вирусный гепатит (B, с, D), аутоиммунный, фармакологический и криптогенный различают по этиопатогенезу. По течению выделяют 4 степени активности хронического воспаления:
 • Минимум. Соответствует 1-3 баллам по гистологическому индексу Кноделла.
 • Низкая - 4-8 баллов, а также определяется при повышении АЛТ не более чем в 3 раза.
 • Умеренный - 9-12 баллов по шкале Кноделла или повышение уровня ферментов цитолиза в 3-10 раз выше нормы.
 • Экспресс - 13-18 баллов или повышение уровня ферментов печени в 10 и более раз от верхней границы нормы.
 В клинической гастроэнтерологии обязательно оценивается морфологическая стадия процесса, которая зависит от наличия и степени фиброзных изменений. По шкале METAVIR 5 ступеней:
 • 0 - фиброзных изменений нет;
 • 1 - перипортальный фиброз минимальный;
 • 2 - умеренный фиброз с портальными изменениями;
 • 3 - выраженный фиброз со сформированными порто-центральными перемычками;
 • 4 - печёночный цирроз. 2.

 Наиболее частым проявлением хронического гепатита у детей является астеновегетативный синдром. Есть неспецифические жалобы на повышенную утомляемость, сонливость и снижение способности запоминать новый материал в школе. Ребенок становится плаксивым, раздражительным, капризным. Характеризуется ухудшением аппетита и потерей веса на 5-10% от исходной массы тела.
 Вторая типичная группа симптомов - диспепсические. Младенцы жалуются на тошноту, вздутие живота, тяжесть и дискомфорт после еды. Дискомфорт значительно усиливается после употребления сладкого со сливками, мясных блюд, колбасных изделий, поэтому пациенты начинают отказываться от этих продуктов. Периодически беспокоит горькая отрыжка, рвота с примесью желчи. Стул в целом нестабильный, со склонностью к диарее.
 Болевой синдром появляется при прогрессировании хронического гепатита. Ребенок ощущает неприятную или тупую боль в правом боку, которая усиливается при активной игре, занятиях физкультурой. Активный процесс проявляется также пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи и изменением цвета стула. В тяжелых случаях может наблюдаться кровотечение из носа и десен, отеки, периодические боли в суставах.
 Ассоциированные симптомы: Боль в боку. Боль в правом боку. Боль в правом подреберье. Боль в суставах. Горькая отрыжка. Диарея у ребенка. Зуд волосистой части головы. Отек. Отрыжка. Понос (диарея). Рвота. Рвота желчью. Тошнота.

 Затяжное течение гепатита сопровождается изменениями кровообращения и признаками портальной гипертензии. В этом случае образуются расширенные венозные коллатерали и велика вероятность их разрыва с возникновением самопроизвольного кровотечения из ЖКТ. Хроническая мальабсорбция и плохое пищеварение вызывают дефицит питания, гиповитаминоз, электролитные нарушения, которые в результате приводят к задержке роста и физического развития.
 Среди острых заболеваний наибольшую опасность представляет печеночная кома, которая заканчивается летальным исходом без оказания экстренной помощи. Наиболее опасным осложнением хронического гепатита является переход в цирроз печени, который встречается у 8% детей и представляет собой необратимое повреждение паренхимы органа. Если заболевание связано с вирусным гепатитом С, существует высокий риск (5-30%) развития гепатоцеллюлярной карциномы во взрослом возрасте.

 Во время медицинского осмотра детский гастроэнтеролог обращает внимание на наличие и выраженность желтухи, сосудистых звездочек на коже и царапин. Иногда находит ксантомы и ксантелазмы, следы точечных внутрикожных кровоизлияний. При пальпации живота определяется гепатомегалия, иногда спленомегалия. Для верификации диагноза хронического гепатита необходим комплекс диагностических методов, в который входят:
 • УЗИ гепатобилиарной системы. При ультразвуковом исследовании врач отмечает увеличение размеров органа, неоднородность эхографической структуры, патологические изменения сосудистой сети. Эластография широко используется для неинвазивной оценки степени фиброза у детей.
 • Биопсия печени. Взятие материала на гистологический анализ - наиболее точный и надежный способ установить степень фиброза и уточнить этиологию процесса. У детей метод имеет ограниченное применение; не рекомендуется при тяжелых нарушениях свертываемости крови из-за риска массивного кровотечения.
 • Дополнительные техники визуализации. Для оценки степени увеличения вен пищевода и выявления сопутствующих процессов в желудочно-кишечном тракте детям среднего и старшего школьного возраста назначают ЭФГДС. Ценную диагностическую информацию предоставляют КТ и МРТ брюшной полости, которые подробно показывают анатомические особенности органа.
 • Анализ вирусных гепатитов. Детям с характерными изменениями печени необходимо пройти серологические тесты на антигены и антитела вирусов гепатита в, с и D. При положительном результате проводится ПЦР для определения уровня вирусемии и тяжести процесса. Затем реакция повторяется с течением времени, чтобы контролировать эффективность лечения.
 • Общеклинические испытания. Гемограмма показывает анемию, повышение СОЭ, возможны лимфоцитоз и лейкопения. В биохимическом анализе обращают на себя внимание повышение трансаминаз (АЛТ и АСТ), увеличение обеих фракций билирубина, диспротеинемия и гипоальбуминемия. Свертываемость крови оценивается с помощью коагулограммы.

 Немедикаментозные методы состоят в уменьшении физического и психоэмоционального стресса, соблюдении диеты (исключение жирной и тяжелой пищи) и прекращении контакта с гепатотоксичными веществами или наркотиками. Подросткам запрещено употреблять энергетические и алкогольные напитки. Лечение легких форм проводится в амбулаторных условиях, при высокой активности или наличии осложнений ребенок госпитализируется.
 Лечебные схемы подбираются с учетом причины заболевания. При лечении хронического вирусного гепатита детям назначают альфа-интерфероны и аналоги нуклеозидов. Противовирусные препараты используются во время активной фазы репликации патогена, чтобы минимизировать виремию в крови. В случае аутоиммунных процессов показаны кортикостероиды и цитостатики. Симптоматическое лечение заболевания включает:
 • Метаболические препараты. Лекарства на основе липоевой кислоты и витаминов нормализуют все виды обмена веществ, предотвращают ожирение печени и улучшают функциональную активность органа.
 • Гепатопротекторы. Назначаются препараты для снижения цитотоксического действия вирусов и иммунных комплексов, активации выработки и секреции желчи, уменьшения боли. У детей применяют эссенциальные фосфолипидные препараты, фитогепатопротекторы.
 • Ферменты. При тяжелой форме мальабсорбции и диспепсических расстройств помогают препараты в сочетании с пищеварительными ферментами и желчными кислотами. Они улучшают переваривание пищи, снимают боль и дискомфорт, нормализуют стул.

 У детей течение хронического гепатита более благоприятно, чем у взрослых, поэтому при раннем начале лечения можно предотвратить осложнения и контролировать патологический процесс. Внушают опасения запущенные формы вирусных или аутоиммунных поражений, чреватые развитием цирроза и необратимым нарушением функции печени. Прогноз ухудшается, если у ребенка есть врожденные аномалии или аутоиммунные заболевания.
 Специфическая профилактика включает вакцинацию против гепатита в всем новорожденным в первый день жизни. К неспецифическим профилактическим мерам относятся контроль качества донорской крови, соблюдение мер асептики при проведении процедур контакта с кровью, санитарное просвещение в группах детей о путях передачи вирусов гепатита. Вторичная профилактика заключается в соблюдении режима лечения и диеты для предотвращения осложнений.

 1. Детская гастроэнтерология/ под ред. Н.П. Шабалова. 2019.
 2. Лекарственный гепатит у детей/ О.В. Молочкова, О.Б. Ковалев, В.А. Конев, Ю.С. Снеткова// Детские инфекции. 2017.
 3. Детская гастроэнтерология/ Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин, Л.П. Парменова, Н.Ю. Крутикова. 2009.
 4. Современные возможности лечения хронических вирусных гепатитов у детей/ С.А. Крамарев, И.В. Шпак// Здоровье ребенка. 2007.