Другие названия и синонимы
Fulminant hepatitis, Злокачественный гепатит.
МКБ-10 коды
Описание
Молниеносный гепатит. Это чрезвычайно сложный вариант некротически-воспалительного поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующим заболеванием печени. Интоксикация, боли в эпигастрии и в правом подреберье, энцефалопатия, диспепсия, желтуха проявляются. Диагностируется с помощью общих и биохимических анализов крови, коагуляции, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводится детоксикация, гепатозащитная, инфузионная терапия. В самых тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.
Дополнительные факты
Характерной особенностью молниеносного или злокачественного гепатита является быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней после появления первых симптомов. В литературе болезнь также упоминается как молниеносный гепатит, гепатодистрофия, гепататаргия и токсическая дистрофия печени. При более медленном нарастании симптомов и появлении печеночной комы через 3-8 недель патологического процесса они говорят о субфульминантном течении. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена высокими показателями смертности, особенно среди молодых пациентов.
Причины
Возникновение молниеносного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов с выраженным гепатотоксическим действием. В случае вирусного повреждения гепатоцитов играет роль генетически детерминированный гиперглицкий иммунный ответ на вирусные антигены. По мнению специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, причинами молниеносного воспаления печени являются:
• Инфекционные заболевания. У 30-80% больных заболевание осложняет течение вирусного гепатита. В большинстве случаев молниеносное повреждение паренхимы печени наблюдается после заражения сочетанием вирусов в и D, реже - при заражении вирусами D, E и A. Развитие цитомегаловируса и молниеносной патологии возможно. герпетические инфекции, риккетсиоз и другие инфекционные заболевания.
• Токсичные эффекты. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени обусловлена применением химикатов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичными соединениями являются фосфор, спирты и галогенаты. Из фармацевтических препаратов особенно опасны тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВП. У 5% пациентов критическое разрушение гепатоцитов происходит в результате отравления ядами, в том числе грибами.
• Ишемические и гипоксические процессы. В 5% случаев наблюдается разрушение печени с развитием молниеносного воспаления с обструкцией печеночной артерии и воротной вены, другими неотложными состояниями (инфаркт миокарда, сепсис, токсический токсический шок). Разрушение клеток печени вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и экссудативном перикардите.
• Проблемы с обменом. У 5-10% пациентов патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносный вариант гепатита - это острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникать у пациентов с синдромом Рейе, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска являются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.
• Инфекционные заболевания. У 30-80% больных заболевание осложняет течение вирусного гепатита. В большинстве случаев молниеносное повреждение паренхимы печени наблюдается после заражения сочетанием вирусов в и D, реже - при заражении вирусами D, E и A. Развитие цитомегаловируса и молниеносной патологии возможно. герпетические инфекции, риккетсиоз и другие инфекционные заболевания.
• Токсичные эффекты. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени обусловлена применением химикатов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичными соединениями являются фосфор, спирты и галогенаты. Из фармацевтических препаратов особенно опасны тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВП. У 5% пациентов критическое разрушение гепатоцитов происходит в результате отравления ядами, в том числе грибами.
• Ишемические и гипоксические процессы. В 5% случаев наблюдается разрушение печени с развитием молниеносного воспаления с обструкцией печеночной артерии и воротной вены, другими неотложными состояниями (инфаркт миокарда, сепсис, токсический токсический шок). Разрушение клеток печени вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и экссудативном перикардите.
• Проблемы с обменом. У 5-10% пациентов патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносный вариант гепатита - это острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникать у пациентов с синдромом Рейе, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска являются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.
Патогенез
Механизм развития молниеносного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушенной функцией детоксикации печени. Из-за воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом апоптоз клеток печени ускоряется, в тяжелых случаях возникает паренхиматозный некроз. Разрушение мембран лизосом и митохондрий, клеточных мембран улучшает воспаление за счет высвобождения активных ферментов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается торможение регенеративных процессов.
Значительное уменьшение объема активной паренхимы печени сопровождается нарушением практически всех видов обмена веществ. Нейротоксичные азотные соединения накапливаются в организме, вызывая отек и дисфункцию астроглии, которые изменяют чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение мозга проявляется в виде печеночной энцефалопатии. Ситуация усугубляется усилением коагулопатии, нарушениями обмена веществ, системной гипотонией и острой почечной недостаточностью.
Значительное уменьшение объема активной паренхимы печени сопровождается нарушением практически всех видов обмена веществ. Нейротоксичные азотные соединения накапливаются в организме, вызывая отек и дисфункцию астроглии, которые изменяют чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение мозга проявляется в виде печеночной энцефалопатии. Ситуация усугубляется усилением коагулопатии, нарушениями обмена веществ, системной гипотонией и острой почечной недостаточностью.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания аналогична другим некротическим воспалительным поражениям печени, но характеризуется быстрым ухудшением состояния пациента. Характерным симптомом молниеносного гепатита является легкая боль в эпигастрии, правом подреберье, боль при пальпации в печени. Окраска кожной желтухи, слизистых оболочек обычно выявляется после появления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с питанием, нарушение моторной функции кишечника (чередование поносов и запоров).
Важным признаком молниеносной формы заболевания является наличие печеночного (сладкого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более чем на 39 ° с, значительное увеличение частоты сердечных сокращений и падение артериального давления. Обязательным критерием молниеносного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс мозга с наступлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических сокращений определенных групп мышц, быстрое нарушение сознания и ухудшение состояния. психического состояния.
Ассоциированные симптомы: Гипераммониемия. Горький привкус во рту. Жажда. Замирание сердца. Запор. Лейкоцитоз. Лихорадка. Недомогание. Понос (диарея). Потеря веса. Привкус ацетона во рту. Рвота. Общая слабость. Тошнота. Эмоциональная лабильность.
Важным признаком молниеносной формы заболевания является наличие печеночного (сладкого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более чем на 39 ° с, значительное увеличение частоты сердечных сокращений и падение артериального давления. Обязательным критерием молниеносного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс мозга с наступлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических сокращений определенных групп мышц, быстрое нарушение сознания и ухудшение состояния. психического состояния.
Ассоциированные симптомы: Гипераммониемия. Горький привкус во рту. Жажда. Замирание сердца. Запор. Лейкоцитоз. Лихорадка. Недомогание. Понос (диарея). Потеря веса. Привкус ацетона во рту. Рвота. Общая слабость. Тошнота. Эмоциональная лабильность.
Возможные осложнения
В условиях массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у пациентов с молниеносным гепатитом может возникнуть отек мозга, на фоне которого образуется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертывания существует риск обильного желудочно-кишечного кровотечения. Сужение мелких сосудов и уменьшение кровотока в почках при гепатите приводят к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Смертность достигает от 60 до 70%.
Диагностика
Диагноз молниеносного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет трудностей. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует чрезвычайно быстрое нарастание симптомов до критического состояния. Диагностическое исследование проводится гастроэнтерологом и гепатологом, включает в себя полное лабораторное и инструментальное обследование для проверки первопричины заболевания. Наиболее информативно:
• Биохимический анализ крови. Исследование позволяет выявить синдром цитолиза - увеличение концентрации АЛТ и АСТ в 3 раза и более. Кроме того, молниеносное течение заболевания характеризуется резким увеличением уровня общего билирубина за счет двух фракций. Увеличение мочевины и креатинина указывает на добавление почечной недостаточности.
• Серологические реакции. Специальные исследования (ELISA, RNGA) проводятся для обнаружения антител или антигенов к вирусам гепатита в и D в крови, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Молниеносный вариант характеризуется быстрым (в течение 6-10 дней) исчезновением HBsAg и появлением антител к HBs.
Ультразвуковое сканирование - это быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендуется для визуализации структуры паренхимы печени. Для молниеносной формы гепатита характерны уменьшение размеров органа, чередование областей гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
Он проводится для оценки способности коагуляции крови, которая напрямую зависит от степени сохранения функции синтеза белка в печени. Молниеносное течение гепатита подтверждается удлинением времени тромбина, снижением концентрации фибриногена ниже 2 г / л и нарушением путей активации тромбокиназы.
При общем анализе крови возможны повышенный лейкоцитоз, повышение СОЭ и признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных уровнях свертывания крови, биопсия выполняется для изучения распространенности некроза с морфологическим исследованием образцов биопсии из паренхимы. Для оценки неврологического состояния рекомендуется выполнить ЭЭГ, которая позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубов, появление медленных волн.
В большинстве случаев дифференциальный диагноз молниеносного течения гепатита следует ставить при остром отравлении. Основными диагностическими критериями являются отсутствие типичной профессиональной или эпидемиологической истории, выделение специфических маркеров для HBs и HDs из крови. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического состояния до комы. При выявлении соответствующих симптомов пациенту рекомендуется обратиться к неврологу.
• Биохимический анализ крови. Исследование позволяет выявить синдром цитолиза - увеличение концентрации АЛТ и АСТ в 3 раза и более. Кроме того, молниеносное течение заболевания характеризуется резким увеличением уровня общего билирубина за счет двух фракций. Увеличение мочевины и креатинина указывает на добавление почечной недостаточности.
• Серологические реакции. Специальные исследования (ELISA, RNGA) проводятся для обнаружения антител или антигенов к вирусам гепатита в и D в крови, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Молниеносный вариант характеризуется быстрым (в течение 6-10 дней) исчезновением HBsAg и появлением антител к HBs.
Ультразвуковое сканирование - это быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендуется для визуализации структуры паренхимы печени. Для молниеносной формы гепатита характерны уменьшение размеров органа, чередование областей гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
Он проводится для оценки способности коагуляции крови, которая напрямую зависит от степени сохранения функции синтеза белка в печени. Молниеносное течение гепатита подтверждается удлинением времени тромбина, снижением концентрации фибриногена ниже 2 г / л и нарушением путей активации тромбокиназы.
При общем анализе крови возможны повышенный лейкоцитоз, повышение СОЭ и признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных уровнях свертывания крови, биопсия выполняется для изучения распространенности некроза с морфологическим исследованием образцов биопсии из паренхимы. Для оценки неврологического состояния рекомендуется выполнить ЭЭГ, которая позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубов, появление медленных волн.
В большинстве случаев дифференциальный диагноз молниеносного течения гепатита следует ставить при остром отравлении. Основными диагностическими критериями являются отсутствие типичной профессиональной или эпидемиологической истории, выделение специфических маркеров для HBs и HDs из крови. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического состояния до комы. При выявлении соответствующих симптомов пациенту рекомендуется обратиться к неврологу.
Лечение
Своевременное начало адекватной интенсивной терапии является важной предпосылкой для увеличения шансов пациента на выживание. Пациент срочно доставлен в отделение интенсивной терапии для проведения комплексного этиопатогенетического лечения и для поддержания основных жизненно важных функций. Если причины молниеносного гепатита известны, назначают противовирусную терапию (интерфероны, нуклеозиды), вводят антидоты и прекращают основную неотложную помощь. Рекомендуется активная детоксикация для снижения уровня аммиака и снижения его воздействия:
• Входы с высоким сифоном. Они позволяют почти вдвое уменьшить азотистый кишечный субстрат благодаря его активному удалению из аппендикса, где аммиак интенсивно поглощается. Для большей эффективности в клизмах используют кислые среды (раствор уксусной кислоты, лактулоза).
• Производные дезаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичные глютамин и мочевину печени. Быстрое использование аммонийных групп позволяет снизить выраженность мозговых симптомов и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
• Антибактериальная терапия. Чаще всего используются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Исключение препарата из бактериальной флоры, которая производит уреазу и ряд других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
• Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Увеличение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция ГАМК-рецепторов характерно для молниеносного повреждения печени. Фармакологическое воздействие на эту патогенетическую связь обеспечивает улучшение основных функций мозга пациента.
• Аминокислоты с разветвленной цепью. Вливание аминокислотных составов с валином, лейцином и изолейцином предотвращает проникновение ложных нейротрансмиттеров в центральную нервную систему. В результате улучшается обмен веществ в мозге, уменьшается катаболизм белков в печени и мышцах.
Растительные и синтетические протекторы печени используются для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредному воздействию и улучшения регенерации. Детоксикация и гепатотропная терапия дополняются инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, которые нормализуют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям, препараты назначают для поддержания давления и улучшения перфузии тканей. Тем не менее, лучшие показатели выживаемости выявляются у пациентов, перенесших экстренную пересадку печени.
• Входы с высоким сифоном. Они позволяют почти вдвое уменьшить азотистый кишечный субстрат благодаря его активному удалению из аппендикса, где аммиак интенсивно поглощается. Для большей эффективности в клизмах используют кислые среды (раствор уксусной кислоты, лактулоза).
• Производные дезаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичные глютамин и мочевину печени. Быстрое использование аммонийных групп позволяет снизить выраженность мозговых симптомов и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
• Антибактериальная терапия. Чаще всего используются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Исключение препарата из бактериальной флоры, которая производит уреазу и ряд других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
• Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Увеличение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция ГАМК-рецепторов характерно для молниеносного повреждения печени. Фармакологическое воздействие на эту патогенетическую связь обеспечивает улучшение основных функций мозга пациента.
• Аминокислоты с разветвленной цепью. Вливание аминокислотных составов с валином, лейцином и изолейцином предотвращает проникновение ложных нейротрансмиттеров в центральную нервную систему. В результате улучшается обмен веществ в мозге, уменьшается катаболизм белков в печени и мышцах.
Растительные и синтетические протекторы печени используются для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредному воздействию и улучшения регенерации. Детоксикация и гепатотропная терапия дополняются инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, которые нормализуют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям, препараты назначают для поддержания давления и улучшения перфузии тканей. Тем не менее, лучшие показатели выживаемости выявляются у пациентов, перенесших экстренную пересадку печени.
Список литературы
1. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. 2009.
2. Курс клинической гепатологии: учебное пособие / Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. 2008.
3. Фульминантная печеночная недостаточность / Черний В.И., Тюменцева С.Г., Шраменко Е. 2010.
4. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш., Дули Дж. 1999.
2. Курс клинической гепатологии: учебное пособие / Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. 2008.
3. Фульминантная печеночная недостаточность / Черний В.И., Тюменцева С.Г., Шраменко Е. 2010.
4. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш., Дули Дж. 1999.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В средне-тяжелой степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите A средне-тяжелой степени тяжести