ICD-10 codes
Description
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Это синдром, характеризующийся внезапным позывом к мочеиспусканию, непроизвольным мочеиспусканием и частым мочеиспусканием, в том числе ночью (никтурия). Иногда симптомы появляются изолированно. Диагноз основан на данных УЗИ мочевого пузыря, почек, цистоскопии и уродинамических исследований. Чтобы исключить инфекционно-воспалительный процесс, назначают ОАМ и бакосев. Лечение основано на изменении поведенческих реакций, применении фармакологических средств, реже на хирургических вмешательствах.
Additional facts
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП, гиперактивность / гиперрефлексия детрузора) у женщин является заболеванием мочевыводящих путей, которое влияет на качество жизни и препятствует социализации. Патология встречается у миллионов пациентов по всему миру, независимо от расы. Распространенность возрастает с возрастом, но перемпористическое позывы, частое мочеиспускание и никтурия не являются нормальными признаками старения. Женщины старше 75 лет страдают гиперактивностью везикул у 30-50%. Доказано, что чем выше индекс массы тела, тем выше риск развития синдрома.
Risk factors
Факторы риска развития гиперактивного мочевого пузыря включают в себя:
• сложная работа (пинцет, разрыв мышц).
• урогинекологическая хирургия.
• депрессия.
• Женщина в возрасте 75 лет.
• ожирение.
• Алкоголь, кофеин (вызывают временное гиперотражение детрузора из-за раздражающего действия).
У некоторых женщин развиваются характерные симптомы, связанные с дефицитом эстрогена во время менопаузы. С другой стороны, заместительная гормональная терапия рака молочной железы у молодых пациентов увеличивает риск гиперчувствительности детрузора.
• сложная работа (пинцет, разрыв мышц).
• урогинекологическая хирургия.
• депрессия.
• Женщина в возрасте 75 лет.
• ожирение.
• Алкоголь, кофеин (вызывают временное гиперотражение детрузора из-за раздражающего действия).
У некоторых женщин развиваются характерные симптомы, связанные с дефицитом эстрогена во время менопаузы. С другой стороны, заместительная гормональная терапия рака молочной железы у молодых пациентов увеличивает риск гиперчувствительности детрузора.
Reasons
Причины ГАМП.
Гиперактивный мочевой пузырь - это нервно-мышечная дисфункция, при которой детрузор чрезмерно сжимается во время фазы наполнения небольшим количеством мочи. Идиопатическая форма устанавливается при отсутствии основных неврологических, метаболических или урологических причин, которые могут имитировать диагноз, например, при раке, цистите или обструкции мочеиспускательного канала. Гиперактивный ответ обычно вызывается:• Неврологические условия. Повреждение спинного мозга, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), повреждения спинного мозга могут привести к дисфункции мочеполовой системы и стать причиной недержания мочи. Подобные изменения происходят при диабетической и алкогольной полиневропатии.
Признаки неотложного расстройства вызывают появление некоторых лекарств. Таким образом, мочегонные средства вызывают недержание мочи из-за быстрого наполнения резервуара. Прием прокинетиков из бетанхола повышает моторику кишечника и мочевыводящих путей, что в некоторых случаях сопровождается гиперрефлексией.
Сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов на стадии декомпенсации сопровождаются симптомами гиперактивности. В течение дня у этих пациентов избыток жидкости откладывается в тканях. Ночью большая часть этой жидкости мобилизуется, всасывается в кровоток, усиливая тем самым ночной диурез.
Pathogenesis
Кора головного мозга, мост, позвоночные центры с автономной, соматической, афферентной и эфферентной периферической иннервацией обеспечивают нормальное функционирование мочевых путей благодаря координации определенного количества процессов. Изменения (функциональные или морфологические) на любом уровне вызывают проблемы с мочеиспусканием.
Эта патология является многофакторным расстройством как в этиологии, так и в патофизиологии. Основой является гиперчувствительность детрузора нервно-мышечного, миогенного или идиопатического генеза, в результате которого возникают императивные импульсы и / или недержание мочи. Определенная роль в развитии гиперактивного детрузора в условиях обструкции и повреждения спинного мозга принадлежит рецепторам М-2.
Взаимодействие ацетилхолина с рецептором М-3 активирует фосфолипазу С, связываясь с G-белками. Это вызывает высвобождение кальция, сокращение гладких мышц. Повышенная чувствительность к стимуляции мускариновых рецепторов приводит к гиперрефлексии. Ацетилхолин помогает снизить детрузор и активацию сенсорных афферентных волокон, что приводит к гиперактивной реакции в виде поллакиурии, никтурии и срочности мочеиспускания.
Эта патология является многофакторным расстройством как в этиологии, так и в патофизиологии. Основой является гиперчувствительность детрузора нервно-мышечного, миогенного или идиопатического генеза, в результате которого возникают императивные импульсы и / или недержание мочи. Определенная роль в развитии гиперактивного детрузора в условиях обструкции и повреждения спинного мозга принадлежит рецепторам М-2.
Взаимодействие ацетилхолина с рецептором М-3 активирует фосфолипазу С, связываясь с G-белками. Это вызывает высвобождение кальция, сокращение гладких мышц. Повышенная чувствительность к стимуляции мускариновых рецепторов приводит к гиперрефлексии. Ацетилхолин помогает снизить детрузор и активацию сенсорных афферентных волокон, что приводит к гиперактивной реакции в виде поллакиурии, никтурии и срочности мочеиспускания.
Classification
В клинической урологии выделяется «сухой» и «мокрый» гиперактивный мочевой пузырь, сопровождающийся недержанием мочи на фоне неотложных неотложных состояний. Гиперрефлексия возникает изолированно или связана со стрессовым недержанием мочи. Кроме того, патология систематизируется путем оценки степени выраженности симптомов, поэтому пациенты сначала заполняют специальную анкету, в которой они отмечают характеристики мочеиспускания в течение трех дней. По установленным данным:
Частота ежедневного мочеиспускания несколько выше нормы. Допускается только один императивный импульс; Недержание мочи, связанное с неотложностью, носит эпизодический характер (один раз в неделю или реже). Количество выделяемой мочи за один раз составляет примерно 80-100 мл. Гиперактивный мочевой пузырь поддерживает нормальный объем (250-300 мл).
• Умеренная степень. Количество мочеиспусканий в день равно или превышает 10, императивный импульс - 2 и более, имеются эпизоды недержания мочи, назначенный объем - 60-75 мл, емкость органа - 200-220 мл.
Количество мочеиспусканий в день составляет 15 и более, срочные потребности от 5 и более, много эпизодов недержания мочи (необходимо постоянно использовать урологические повязки или подгузники). Количество мочи составляет 50-60 мл, гиперактивный мочевой пузырь вмещает 200 мл или менее.
Частота ежедневного мочеиспускания несколько выше нормы. Допускается только один императивный импульс; Недержание мочи, связанное с неотложностью, носит эпизодический характер (один раз в неделю или реже). Количество выделяемой мочи за один раз составляет примерно 80-100 мл. Гиперактивный мочевой пузырь поддерживает нормальный объем (250-300 мл).
• Умеренная степень. Количество мочеиспусканий в день равно или превышает 10, императивный импульс - 2 и более, имеются эпизоды недержания мочи, назначенный объем - 60-75 мл, емкость органа - 200-220 мл.
Количество мочеиспусканий в день составляет 15 и более, срочные потребности от 5 и более, много эпизодов недержания мочи (необходимо постоянно использовать урологические повязки или подгузники). Количество мочи составляет 50-60 мл, гиперактивный мочевой пузырь вмещает 200 мл или менее.
Symptoms
Клинические проявления коррелируют с тяжестью процесса. Основные симптомы включают частое мочеиспускание с пустым мочевым пузырем небольшими порциями, сильное влечение (внезапное и непреодолимое мочеиспускание), срочное недержание мочи. Часто требуется более 2 посещений туалета в течение ночи (никтурия).
Желание мочиться вызывает звук наливаемой воды, в легких случаях теряется несколько капель жидкости, в тяжелых случаях - весь объем. Поллакиурия и никтурия могут присутствовать изолированно, без проявления недержания. Иногда после мочеиспускания возникает ощущение дискомфорта в промежности.
Ассоциированные симптомы: Глюкозурия. Затруднение мочеиспускания у женщин. Императивный позыв. Никтурия. Прерывистое выделение мочи. Странгурия. Учащенное мочеиспускание.
Желание мочиться вызывает звук наливаемой воды, в легких случаях теряется несколько капель жидкости, в тяжелых случаях - весь объем. Поллакиурия и никтурия могут присутствовать изолированно, без проявления недержания. Иногда после мочеиспускания возникает ощущение дискомфорта в промежности.
Ассоциированные симптомы: Глюкозурия. Затруднение мочеиспускания у женщин. Императивный позыв. Никтурия. Прерывистое выделение мочи. Странгурия. Учащенное мочеиспускание.
Possible complications
GABP приводит к прерыванию социализации. Постоянный страх не ходить в ванную, утечка мочи во время полового контакта, неприятный запах, сопровождающий недержание, запускает развитие депрессивного состояния. Неконтролируемое мочеиспускание вызывает мочевой дерматит, экзему.
Постоянное присутствие патогенной микрофлоры способствует рецидивам инфекций мочевыводящих путей. Мочевой пузырь часто теряет свой нормальный объем образуется микроцист, который в тяжелых случаях может привести к органосохраняющей операции, инвалидности.
Постоянное присутствие патогенной микрофлоры способствует рецидивам инфекций мочевыводящих путей. Мочевой пузырь часто теряет свой нормальный объем образуется микроцист, который в тяжелых случаях может привести к органосохраняющей операции, инвалидности.
Diagnostics
Диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» устанавливается урологом на основании медицинского осмотра, истории болезни, лабораторного и инструментального обследования. Женщине предлагается заполнить анкету (дневник мочеиспускания). В отдельных случаях оправдывается консультация невролога, гинеколога. Алгоритм исследования включает в себя:
• Лабораторные испытания. Если в ОАМ обнаружены патологические изменения (лейкоцитурия, бактериурия), проводится культура для выявления патогенных микроорганизмов и определения их чувствительности к лекарственным препаратам. Цитология проводится, когда обнаружено большое количество эритроцитов, чтобы исключить опухолевый процесс. Глюкозурия требует тестирования на диабет.
• Инструментальная диагностика. УЗИ органов мочеиспускания с контролем остаточной мочи, цистоскопия, комплексные уродинамические исследования показаны для случаев неврогенной этиологии, которые не поддаются лечению, а также для подозреваемой патологии, которая провоцирует симптомы неотложного недержания мочи - воспаление, опухоль, которая блокирует камень.
Дифференциация проводится при других формах недержания, опухолевом процессе, цистите, атрофическом вагините на фоне снижения уровня эстрогена. Подобные симптомы регистрируются при выпадении матки, пузырно-влагалищном свище.
• Лабораторные испытания. Если в ОАМ обнаружены патологические изменения (лейкоцитурия, бактериурия), проводится культура для выявления патогенных микроорганизмов и определения их чувствительности к лекарственным препаратам. Цитология проводится, когда обнаружено большое количество эритроцитов, чтобы исключить опухолевый процесс. Глюкозурия требует тестирования на диабет.
• Инструментальная диагностика. УЗИ органов мочеиспускания с контролем остаточной мочи, цистоскопия, комплексные уродинамические исследования показаны для случаев неврогенной этиологии, которые не поддаются лечению, а также для подозреваемой патологии, которая провоцирует симптомы неотложного недержания мочи - воспаление, опухоль, которая блокирует камень.
Дифференциация проводится при других формах недержания, опухолевом процессе, цистите, атрофическом вагините на фоне снижения уровня эстрогена. Подобные симптомы регистрируются при выпадении матки, пузырно-влагалищном свище.
Treatment
С легкой до умеренной степени возможны консервативные меры. Ваши варианты:
• Поведенческая терапия. Лечение первой линии, иногда в сочетании с медикаментами. Рекомендуется отказаться от употребления жидкости за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе, острые блюда, газированные напитки. Они разрабатывают план мочеиспускания: даже если нет желания, вам нужно посетить туалет в определенное время. При заказе нужно быть терпеливым в течение нескольких минут (это доступно в контексте приема лекарств), постепенно интервалы между актами мочеиспускания увеличиваются.
• Физиотерапевтические упражнения. Лечебная физкультура для лечения гиперактивного мочевого пузыря включает в себя выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Гимнастика эффективна при регулярном выполнении, особенно у молодых пациентов. Также возможно использование вагинальных приспособлений (колбочек). Женщина сокращает мышцы таза, чтобы трансвагинально удерживать тренажер, постепенно увеличивая свой вес. В течение 4-6 недель положительная динамика наблюдается у 70%.
• Электростимуляция тазового дна. Процедура включает в себя применение электрических импульсов, чтобы вызвать сокращения определенной группы мышц. Ток доставляется с помощью анального или вагинального зонда. Электростимуляция проводится в сочетании с физиотерапией, продолжительность курса составляет несколько месяцев.
Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин назначается на второй линии. В рамках назначенного лекарственного лечения:
• Антимускариновое / антихолинергическое средство. Тропий хлорид, солифенацин, дарифенацин, оксибутинин. Они оказывают пролонгированное спазмолитическое и анестезирующее действие, блокируют чувствительность М-холинергических рецепторов гладкомышечных волокон.
• Селективные бета-3-адренергические агонисты (мирабегрон). Мышцы расслабляются во время фазы накопления, воздействуя на бета-3 адренергические рецепторы, благодаря которым восстанавливается (увеличивается) способность органов. Согласно результатам исследования, комбинация мирабегрона и солифенацина более эффективна, чем монотерапия.
• Десмопрессин и его аналоги. Он назначается для неврологического генеза ГАМК, для которого характерно снижение выработки антидиуретического гормона и мелатонина, что вызывает ночную полиурию. Кроме того, возможно назначение антихолинергиков.
• Блокаторы альфа-1 (тамсулозин, алфузозин, силодозин, доксазозин). Он используется для диссинергии детрузора-сфинктера, чтобы уменьшить внутриуретральное сопротивление и количество остаточной мочи. Подавляет активность постсинаптических альфа-1-адренергических рецепторов в области шеи, артерий и сфинктера уретры.
• Трициклические антидепрессанты. Они основаны исключительно на комбинированных схемах, по рекомендации невролога или психиатра.
Хирургическое вмешательство предназначено для наиболее сложных случаев, устойчивых к консервативной терапии, или если есть противопоказания к применению лекарств. В настоящее время цистэктомия проводится редко. Операции и манипуляции в случае передержки:
• Увеличительная цистопластика. Это подразумевает увеличение емкости органа за счет использования его собственных тканей (замена кишечного резервуара);
• сакральная и половая нейротомия. Пересечение нервов, провоцирующих гиперактивный мочевой пузырь, их блокада анестетиками;
• пиелостомия, эпицистостомия. Они выполняются для альтернативного отведения мочи, если произошло сморщивание мочевого пузыря с развитием / угрозой присоединения к хронической почечной недостаточности;
• священная нейромодуляция. Сакральный нерв стимулируется слабым высокочастотным электрическим током с помощью имплантированного электрода, подключенного к генератору импульсов. Это позволяет восстановить координацию мочеиспускательного канала.
• введение ботулинического токсина A. Он нормализует мышечный тонус, подавляя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, и передача сигнала от нервной клетки к мышце блокируется. Нейротоксин вводится в сфинктер или детрузор во время цистоскопии. К недостаткам можно отнести необходимость повторных манипуляций через 8-12 месяцев.
• Поведенческая терапия. Лечение первой линии, иногда в сочетании с медикаментами. Рекомендуется отказаться от употребления жидкости за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе, острые блюда, газированные напитки. Они разрабатывают план мочеиспускания: даже если нет желания, вам нужно посетить туалет в определенное время. При заказе нужно быть терпеливым в течение нескольких минут (это доступно в контексте приема лекарств), постепенно интервалы между актами мочеиспускания увеличиваются.
• Физиотерапевтические упражнения. Лечебная физкультура для лечения гиперактивного мочевого пузыря включает в себя выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Гимнастика эффективна при регулярном выполнении, особенно у молодых пациентов. Также возможно использование вагинальных приспособлений (колбочек). Женщина сокращает мышцы таза, чтобы трансвагинально удерживать тренажер, постепенно увеличивая свой вес. В течение 4-6 недель положительная динамика наблюдается у 70%.
• Электростимуляция тазового дна. Процедура включает в себя применение электрических импульсов, чтобы вызвать сокращения определенной группы мышц. Ток доставляется с помощью анального или вагинального зонда. Электростимуляция проводится в сочетании с физиотерапией, продолжительность курса составляет несколько месяцев.
Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин назначается на второй линии. В рамках назначенного лекарственного лечения:
• Антимускариновое / антихолинергическое средство. Тропий хлорид, солифенацин, дарифенацин, оксибутинин. Они оказывают пролонгированное спазмолитическое и анестезирующее действие, блокируют чувствительность М-холинергических рецепторов гладкомышечных волокон.
• Селективные бета-3-адренергические агонисты (мирабегрон). Мышцы расслабляются во время фазы накопления, воздействуя на бета-3 адренергические рецепторы, благодаря которым восстанавливается (увеличивается) способность органов. Согласно результатам исследования, комбинация мирабегрона и солифенацина более эффективна, чем монотерапия.
• Десмопрессин и его аналоги. Он назначается для неврологического генеза ГАМК, для которого характерно снижение выработки антидиуретического гормона и мелатонина, что вызывает ночную полиурию. Кроме того, возможно назначение антихолинергиков.
• Блокаторы альфа-1 (тамсулозин, алфузозин, силодозин, доксазозин). Он используется для диссинергии детрузора-сфинктера, чтобы уменьшить внутриуретральное сопротивление и количество остаточной мочи. Подавляет активность постсинаптических альфа-1-адренергических рецепторов в области шеи, артерий и сфинктера уретры.
• Трициклические антидепрессанты. Они основаны исключительно на комбинированных схемах, по рекомендации невролога или психиатра.
Хирургическое вмешательство предназначено для наиболее сложных случаев, устойчивых к консервативной терапии, или если есть противопоказания к применению лекарств. В настоящее время цистэктомия проводится редко. Операции и манипуляции в случае передержки:
• Увеличительная цистопластика. Это подразумевает увеличение емкости органа за счет использования его собственных тканей (замена кишечного резервуара);
• сакральная и половая нейротомия. Пересечение нервов, провоцирующих гиперактивный мочевой пузырь, их блокада анестетиками;
• пиелостомия, эпицистостомия. Они выполняются для альтернативного отведения мочи, если произошло сморщивание мочевого пузыря с развитием / угрозой присоединения к хронической почечной недостаточности;
• священная нейромодуляция. Сакральный нерв стимулируется слабым высокочастотным электрическим током с помощью имплантированного электрода, подключенного к генератору импульсов. Это позволяет восстановить координацию мочеиспускательного канала.
• введение ботулинического токсина A. Он нормализует мышечный тонус, подавляя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, и передача сигнала от нервной клетки к мышце блокируется. Нейротоксин вводится в сфинктер или детрузор во время цистоскопии. К недостаткам можно отнести необходимость повторных манипуляций через 8-12 месяцев.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин.
Если определена конкретная причина патологии, все меры направлены на ее устранение. Например, лечение инфекции мочевыводящих путей включает использование антибиотиков; для атрофического уретрита используется крем, содержащий эстроген. Для идиопатической формы существует три основных терапевтических подхода: изменение поведенческих реакций, использование лекарств и хирургическое вмешательство. Лечение зависит от тяжести симптомов, их влияния на образ жизни.Forecast
При своевременном обращении и диагностике осложнений можно избежать. Гиперактивный мочевой пузырь влияет на качество жизни женщин. Комбинированный подход эффективен у 92%, синдром считается хроническим заболеванием, требующим длительного приема лекарств.
Prevention
Профилактика включает активный образ жизни, отказ от никотина и алкоголя, контроль сахара, сбалансированное питание. Препараты, которые могут вызвать симптомы гиперактивного мочеиспускания у женщины, должны быть назначены врачом. Своевременная консультация специалиста при первом появлении урологических нарушений, выявление причины, адекватное лечение являются значимыми факторами для благоприятного прогноза.
References
1. Императивные позывы к мочеиспусканию - ведущий симптом гиперактивности мочевого пузыря/ Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Материалы IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». 2007.
2. Классификация гиперактивности мочевого пузыря при степени тяжести симптоматики// И. В. Кузьмин, С. Х. Аль-Шукри// Урологические ведомости. 2012 - №3.
3. Распространенность императивных нарушений мочеиспускания среди женщин старше 40 лет/ Аляев Ю. Г., Балан В. Е., Гаджиева З. Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. 2005.
2. Классификация гиперактивности мочевого пузыря при степени тяжести симптоматики// И. В. Кузьмин, С. Х. Аль-Шукри// Урологические ведомости. 2012 - №3.
3. Распространенность императивных нарушений мочеиспускания среди женщин старше 40 лет/ Аляев Ю. Г., Балан В. Е., Гаджиева З. Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. 2005.
Similar diseases
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Analyzes
- General urine analysis
Non-surgical treatment
- Treatment of an overactive bladder
- EHF therapy
What to do to the doctor (examination)
- Muscle Research
- Визуальное исследование мышц
- Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях мышц
Clinics with the best prices (of 13 selected medical services)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (M. Краснопресненская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
rating: 4.4
|
28210₽ | |
| МЦ Прозрение на Большой Печёрской - Нижний Новгород (M. Горьковская) | +7(831..show+7(499) 116-82-39 +7(831) 416-20-88 +7(800) 550-16-46 |
rating: 4.4
|
8640₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЦ Персона на Комсомольской площади - Нижний Новгород (M. Ленинская) | +7(831..show+7(499) 116-82-39 +7(831) 416-20-99 |
rating: 4.6
|
8760₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЦ Персона на Алексеевской - Нижний Новгород (M. Горьковская) | +7(831..show+7(499) 116-82-39 +7(831) 422-30-65 |
rating: 4.6
|
8760₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЦ Персона на Большой Печёрской - Нижний Новгород (M. Горьковская) | +7(831..show+7(499) 116-82-39 +7(831) 416-20-80 +7(831) 416-20-90 +7(831) 437-08-88 |
rating: 4.4
|
8760₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (M. Парк Культуры) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
15430₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (M. Аэропорт) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
15630₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.2
|
15630₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (M. Павелецкая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
15630₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (M. Автозаводская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
15630₽ (90%*)✘The clinic provides only 90% selected medical services | |
| * - the clinic does not provide 100% of the selected services. Learn more when you click on the price. | ||||