Другие названия и синонимы
Urinary incontinence during menopause.
МКБ-10 коды
Описание
Недержание мочи с менопаузой. Это патологическое состояние, связанное с менопаузой, осложнение мочевыводящих путей. Это проявляется как истинное недержание мочи - выделение порции мочи без необходимости мочеиспускания - и недержание мочи - невозможность остановить опорожнение мочевого пузыря с сильной жаждой. Диагноз устанавливается на основании результатов обследования пациента, гинекологического обследования с функциональными пробами. Для дифференциальной диагностики рекомендуются УЗИ органов малого таза, цистоскопия и лабораторный анализ мочи. Лечение легких случаев является консервативным, с выраженным непроизвольным мочеиспусканием, показано хирургическое вмешательство.
Дополнительные факты
Недержание мочи (недержание) с менопаузой является поздним проявлением урогенитального синдрома, который также включает другие нарушения мочеиспускания и связан с инволютивными изменениями в органах малого таза. Недержание - это всегда патологическое состояние, требующее лечения, а не физиологическая норма, связанная с возрастом. Недержание менопаузы является распространенной проблемой в современной гинекологии, в пременопаузе это патологическое состояние встречается у 10% женщин, в постменопаузе (55-60 лет) доля пациентов составляет 35-50%. При ранней менопаузе (до 40 лет) в связи с преждевременной недостаточностью яичников или их удалением нарушение регистрируется чаще - поражается до 80% женщин. Легкая или умеренная степень расстройства наблюдается у 93% пациентов, серьезное нарушение отмечается в 7% случаев.
Причины
Недержание мочи - это полиэтиологическое расстройство, вызванное постоянным повышением внутрибрюшного давления, выпадением органов малого таза и нарушением иннервации мочевых путей. Основным провоцирующим фактором при недержании мочи при менопаузе является гипоэстрогенизм из-за возрастного физиологического вымирания яичника и связанных с ним атрофических изменений в структурах мочеполового тракта. Другие причины этой патологии включают в себя:
• Акушерские и гинекологические факторы. Включены множественные или сложные роды, а также роды от большого плода из-за повреждения нерва, которое поддерживает структуры таза. Риск возрастает с обеспечением акушерских преимуществ (эпизиотомия, извлечение плода с помощью акушерских щипцов или вакуумный экстрактор).
• Нарушение нервной регуляции. Недержание мочи развивается в результате повреждения нервной системы: травм головного мозга, повреждения периферических нервов при операциях на тазовой области, инсультов, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Диабет является распространенной причиной уродинамических расстройств - влияние гипергликемии на нервную систему приводит к нарушению нейрогенной регуляции мочеиспускания.
• Другие заболевания и состояния. Абдоминальное ожирение, хронические запоры и респираторные заболевания, сопровождающиеся сильным длительным кашлем, оказывают негативное влияние из-за постоянного повышения давления на тазовое дно и развития генитального пролапса. Внезапная потеря веса может также привести к недержанию мочи.
• Тяжелые физические нагрузки. Длительная напряженная физическая работа и профессиональный спорт вызывают недержание мочи из-за ослабления опорных структур таза под постоянным давлением.
Наиболее значимым предрасполагающим условием развития недержания является генетически обусловленная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, на фоне которой чаще всего образуется выпадение половых органов. Таким образом, вероятность недержания мочи в период менопаузы возрастает у женщин с варикозным расширением вен, геморроем, грыжами, чрезмерной подвижностью суставов, склонностью к вывихам, а также с выпадением тазовых органов у кровных родственников.
• Акушерские и гинекологические факторы. Включены множественные или сложные роды, а также роды от большого плода из-за повреждения нерва, которое поддерживает структуры таза. Риск возрастает с обеспечением акушерских преимуществ (эпизиотомия, извлечение плода с помощью акушерских щипцов или вакуумный экстрактор).
• Нарушение нервной регуляции. Недержание мочи развивается в результате повреждения нервной системы: травм головного мозга, повреждения периферических нервов при операциях на тазовой области, инсультов, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Диабет является распространенной причиной уродинамических расстройств - влияние гипергликемии на нервную систему приводит к нарушению нейрогенной регуляции мочеиспускания.
• Другие заболевания и состояния. Абдоминальное ожирение, хронические запоры и респираторные заболевания, сопровождающиеся сильным длительным кашлем, оказывают негативное влияние из-за постоянного повышения давления на тазовое дно и развития генитального пролапса. Внезапная потеря веса может также привести к недержанию мочи.
• Тяжелые физические нагрузки. Длительная напряженная физическая работа и профессиональный спорт вызывают недержание мочи из-за ослабления опорных структур таза под постоянным давлением.
Наиболее значимым предрасполагающим условием развития недержания является генетически обусловленная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, на фоне которой чаще всего образуется выпадение половых органов. Таким образом, вероятность недержания мочи в период менопаузы возрастает у женщин с варикозным расширением вен, геморроем, грыжами, чрезмерной подвижностью суставов, склонностью к вывихам, а также с выпадением тазовых органов у кровных родственников.
Патогенез
Обычно процесс мочеиспускания полностью контролируется. Задержка мочи обеспечивается нормальным функционированием детрузора и сфинктера мочевого пузыря, надежной опорой мочевого аппарата со стороны мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, а также адекватной нервной регуляцией накопления мочи. Важная роль отводится состоянию уретральных структур: наполненности эпителия, достаточному количеству слизи, сохранению мышечного тонуса, эластичности стенок и хорошему кровоснабжению. Все механизмы контроля мочеиспускания зависят от уровня эстрогена.
Уротелий имеет морфологическое сходство с эпителием влагалища, поэтому он чувствителен к гормональным изменениям. Недостаток половых гормонов усиливает атрофию слизистых мочевыводящих путей. Гормональный статус влияет на состав соединительной ткани - из-за дефицита эстрогена увеличивается количество коллагена, изменяется структура его волокон, что приводит к снижению прочности и пластичности связок и мышц. Из-за гиперэстрогенизации количество адренергических рецепторов, участвующих в нейрогенной регуляции накопления и эвакуации мочи, уменьшается.
Недостаток эстрогена влияет на состояние органов мочевыводящих путей: снижается тонус мышц и эластичность стенок мочеиспускательного канала, атрофии уротелия, уменьшается выработка слизи, ухудшается васкуляризация соединительной ткани и ортрофия детруса. Оказывается отрицательное влияние на поддерживающие структуры - мышцы тазового дна становятся слабыми, связка теряет силу, что приводит к коллапсу стенок влагалища и развитию цистоцеле.
В результате этих изменений баланс между внутрипузырным и уретральным давлением во время напряжения нарушается, и возникает непроизвольная потеря мочи. Состояние усугубляется добавлением нейрогенных нарушений (гиперактивность мочевого пузыря), которые проявляются в непроизвольном сокращении детрузора и уменьшении количества адренергических рецепторов, повышении чувствительности атрофического уротелия к давлению минимальных объемов мочи и изменении положения органов малого таза.
Уротелий имеет морфологическое сходство с эпителием влагалища, поэтому он чувствителен к гормональным изменениям. Недостаток половых гормонов усиливает атрофию слизистых мочевыводящих путей. Гормональный статус влияет на состав соединительной ткани - из-за дефицита эстрогена увеличивается количество коллагена, изменяется структура его волокон, что приводит к снижению прочности и пластичности связок и мышц. Из-за гиперэстрогенизации количество адренергических рецепторов, участвующих в нейрогенной регуляции накопления и эвакуации мочи, уменьшается.
Недостаток эстрогена влияет на состояние органов мочевыводящих путей: снижается тонус мышц и эластичность стенок мочеиспускательного канала, атрофии уротелия, уменьшается выработка слизи, ухудшается васкуляризация соединительной ткани и ортрофия детруса. Оказывается отрицательное влияние на поддерживающие структуры - мышцы тазового дна становятся слабыми, связка теряет силу, что приводит к коллапсу стенок влагалища и развитию цистоцеле.
В результате этих изменений баланс между внутрипузырным и уретральным давлением во время напряжения нарушается, и возникает непроизвольная потеря мочи. Состояние усугубляется добавлением нейрогенных нарушений (гиперактивность мочевого пузыря), которые проявляются в непроизвольном сокращении детрузора и уменьшении количества адренергических рецепторов, повышении чувствительности атрофического уротелия к давлению минимальных объемов мочи и изменении положения органов малого таза.
Классификация
Существуют три наиболее распространенные формы недержания мочи: стресс (недержание мочи), неотложная (недержание мочи) и смешанная. Недержание мочи связано с ослаблением опорного устройства происходит без зависти с целью увеличения внутрибрюшного давления, происходит в 19 до 55% случаев. Срочное недержание мочи выявляется у 11-20% пациентов вследствие изменения нервной регуляции, в то время как непроизвольное мочеиспускание происходит под влиянием тяги. У 30% пациентов наблюдается смешанная форма заболевания с наличием обоих компонентов. В зависимости от выраженности симптомов наиболее часто используется разделение по Д.В. Кану (1978) на три степени типа стрессовой патологии:
Потеря мочи незначительна (рассчитывается в несколько капель), она выявляется только при большом интенсивном повышении внутрибрюшного давления - кашле, интенсивных физических усилиях.
Непроизвольное мочеиспускание отмечается даже при небольших нагрузках - при ходьбе, поднятии тяжестей.
Контроль мочеиспускания практически потерян, потеря мочи происходит в покое, мочевой пузырь может быть полностью пустым.
Существуют также общепринятые классификации Международного общества недержания мочи. По степени выраженности анатомических нарушений выделяют четыре типа недержания мочи в зависимости от степени выпадения мочевого пузыря в покое и при стрессе. По суточному объему потерянной мочи рекомендуется различать 4 стадии: I - до 2 мл, II - 2-10 мл, III - 10-50 мл, IV - свыше 50 мл.
Потеря мочи незначительна (рассчитывается в несколько капель), она выявляется только при большом интенсивном повышении внутрибрюшного давления - кашле, интенсивных физических усилиях.
Непроизвольное мочеиспускание отмечается даже при небольших нагрузках - при ходьбе, поднятии тяжестей.
Контроль мочеиспускания практически потерян, потеря мочи происходит в покое, мочевой пузырь может быть полностью пустым.
Существуют также общепринятые классификации Международного общества недержания мочи. По степени выраженности анатомических нарушений выделяют четыре типа недержания мочи в зависимости от степени выпадения мочевого пузыря в покое и при стрессе. По суточному объему потерянной мочи рекомендуется различать 4 стадии: I - до 2 мл, II - 2-10 мл, III - 10-50 мл, IV - свыше 50 мл.
Клиническая картина
Недержание мочи с менопаузой развивается постепенно, иногда сразу с наступлением менопаузы, но чаще через 2-5 лет. Предвестниками патологии обычно являются сенсорные признаки урогенитального синдрома: сухость и жжение в области наружных половых органов, повышенное мочеиспускание в течение дня с выделением небольших порций мочи (полакиурия), боли в нижней части живота, боли в мочеиспускательном канале при моча проходит (цистальгия), усиливается ночные позывы (никтурия). Сначала эти проявления не сопровождаются потерей контроля над мочеиспусканием; недержание мочи присоединяется позже.
На начальных этапах наблюдаются симптомы стрессового недержания мочи, потеря капель происходит из-за сильного стресса - подъем тяжелого груза, бег, кашель, чихание и смех. Со временем эпизоды повторяются с меньшим стрессом, например, при спокойной ходьбе, во время полового акта. Объем потерянной мочи возрастает. По мере прогрессирования заболевания признаки неотложного недержания мочи - внезапное «срочное» желание мочиться, возникающее спонтанно или под воздействием провоцирующего фактора (например, физической нагрузки), приводит к мочеиспусканию, несмотря на попытки сдержать сокращение мочевого пузыря.
Ассоциированные симптомы: Болезненное мочеиспускание. Запор. Императивный позыв. Кашель. Потеря веса. Рези при мочеиспускании у женщин. Учащенное мочеиспускание.
На начальных этапах наблюдаются симптомы стрессового недержания мочи, потеря капель происходит из-за сильного стресса - подъем тяжелого груза, бег, кашель, чихание и смех. Со временем эпизоды повторяются с меньшим стрессом, например, при спокойной ходьбе, во время полового акта. Объем потерянной мочи возрастает. По мере прогрессирования заболевания признаки неотложного недержания мочи - внезапное «срочное» желание мочиться, возникающее спонтанно или под воздействием провоцирующего фактора (например, физической нагрузки), приводит к мочеиспусканию, несмотря на попытки сдержать сокращение мочевого пузыря.
Ассоциированные симптомы: Болезненное мочеиспускание. Запор. Императивный позыв. Кашель. Потеря веса. Рези при мочеиспускании у женщин. Учащенное мочеиспускание.
Возможные осложнения
Непроизвольное мочеиспускание ухудшает качество жизни женщин зрелого и старческого возраста как в физическом, так и в психологическом аспектах. При расстройствах средней степени тяжести качество жизни снижается на 16%, при тяжелых формах - на 70%. Постоянное раздражение мочой приводит к воспалению кожи промежности, из-за распространения инфекции через уротелий, развиваются рецидивирующие уретриты, цистит, при восходящем характере процесса - пиелонефрит. Хроническая инфекция мочевыводящих путей встречается у 87% женщин с недержанием мочи средней и тяжелой степени. Утечка мочи сопровождается неприятным запахом и мокрой одеждой, что влечет за собой вынужденную социальную изоляцию пациентов, часто способствуя развитию депрессии.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводятся урогинекологом или совместно гинекологом и урологом. В ходе исследований выясняется причина и степень тяжести патологического состояния. Дифференциальная диагностика недержания мочи с менопаузой проводится с непроизвольным мочеиспусканием в случаях вывиха мочевого пузыря, неврологических патологий, инфекций мочевыводящих путей, рака мочевого пузыря, мочекаменной болезни и свищей мочи, возникших до менопаузы. Обязательные методы скрининга для женщин с недержанием мочи включают в себя:
Анализ данных опроса пациентов позволяет сделать выводы о типе недержания мочи, степени тяжести патологии. Для объективной оценки состояния и наблюдения за динамикой пациенту рекомендуется вести дневник мочеиспускания.
• Гинекологическое обследование. Мацерация кожи промежности, непроизвольное мочеиспускание с тестом на кашель и тест Вальсальвы объективно подтверждают недержание мочи. По признакам атрофии слизистых оболочек мочеполового тракта (истончение эпителия, сухость, кровотечение слизистых оболочек) можно предположить эстрогенно-дефицитную природу расстройства. Смещение дна мочевого пузыря относительно лобкового сустава, цистоцеле, уретроцеле свидетельствует о нарушении мочеиспускания из-за ослабленных мышц и связок.
Бактериальная посев мочи проводится для исключения инфекции. Для уточнения функционального состояния мочевыводящих путей и дифференциальной диагностики рекомендуются УЗИ органов малого таза, уретроцистоскопия и уродинамические методы исследования. Если подозревается нейрогенная дисфункция, требуется консультация невролога.
Анализ данных опроса пациентов позволяет сделать выводы о типе недержания мочи, степени тяжести патологии. Для объективной оценки состояния и наблюдения за динамикой пациенту рекомендуется вести дневник мочеиспускания.
• Гинекологическое обследование. Мацерация кожи промежности, непроизвольное мочеиспускание с тестом на кашель и тест Вальсальвы объективно подтверждают недержание мочи. По признакам атрофии слизистых оболочек мочеполового тракта (истончение эпителия, сухость, кровотечение слизистых оболочек) можно предположить эстрогенно-дефицитную природу расстройства. Смещение дна мочевого пузыря относительно лобкового сустава, цистоцеле, уретроцеле свидетельствует о нарушении мочеиспускания из-за ослабленных мышц и связок.
Бактериальная посев мочи проводится для исключения инфекции. Для уточнения функционального состояния мочевыводящих путей и дифференциальной диагностики рекомендуются УЗИ органов малого таза, уретроцистоскопия и уродинамические методы исследования. Если подозревается нейрогенная дисфункция, требуется консультация невролога.
Лечение
Лечение проводится урогинекологом. Консервативная терапия эффективна при умеренной и легкой патологии. Коррекция срочного недержания мочи осуществляется фармакологически и путем электромагнитного воздействия на нервно-мышечную систему. Хирургическое вмешательство показано, если другие методы стрессового недержания мочи с выраженным пролапсом мочевыводящих органов неэффективны. Перед коррекцией рекомендуется использовать индивидуально подобранные гигиенические салфетки. Во время лечения могут использоваться следующие методы:
• Медикаментозное лечение. Основным методом лечения стрессового недержания мочи во время менопаузы является заместительная терапия эстрогенами. При смешанной форме недержания также назначаются антихолинергические препараты М, α-адренергические агонисты и антидепрессанты.
Физическая терапия (гимнастика по Кегеля, Юнусов, Атабеков) используется для усиления поддержки аппарата тазового дна, улучшает кровоснабжение органов малого таза, восстановить тонус мочевого механизма закрытия системы. Для этой же цели используется электромиостимуляция мышц промежности.
• Урогинекологические пессарии. Рекомендуется для лечения недержания мочи из-за выпадения половых органов. Устройства различной формы установлены во влагалище для фиксации органов мочеполовой системы в нормальном положении.
• Экстракорпоральная электрическая и магнитная стимуляция. Показано для восстановления иннервации, нормализации функций закрывающего устройства.
• Инъекционная терапия. Назначается при легких формах стрессового недержания мочи. Он предусматривает введение объемообразующих препаратов в парауретральную область с целью сдавливания мочеиспускательного канала и повышения внутриуретрального давления.
• Хирургическое лечение. Самым простым и наиболее эффективным вмешательством является петлевая уретропия (операция на слинге). В случае недержания мочи, связанного с тяжелым выпадением половых органов, проводится операция на тазовом дне.
При любом недержании мочи назначают диету с ограничением количества жидкости, напитков и пищи, которые раздражают мочевыводящие пути - алкоголь, кофе, сода, соленая, острая. Кроме того, упражнения мочевого пузыря были направлены на «плановое» мочеиспускание.
• Медикаментозное лечение. Основным методом лечения стрессового недержания мочи во время менопаузы является заместительная терапия эстрогенами. При смешанной форме недержания также назначаются антихолинергические препараты М, α-адренергические агонисты и антидепрессанты.
Физическая терапия (гимнастика по Кегеля, Юнусов, Атабеков) используется для усиления поддержки аппарата тазового дна, улучшает кровоснабжение органов малого таза, восстановить тонус мочевого механизма закрытия системы. Для этой же цели используется электромиостимуляция мышц промежности.
• Урогинекологические пессарии. Рекомендуется для лечения недержания мочи из-за выпадения половых органов. Устройства различной формы установлены во влагалище для фиксации органов мочеполовой системы в нормальном положении.
• Экстракорпоральная электрическая и магнитная стимуляция. Показано для восстановления иннервации, нормализации функций закрывающего устройства.
• Инъекционная терапия. Назначается при легких формах стрессового недержания мочи. Он предусматривает введение объемообразующих препаратов в парауретральную область с целью сдавливания мочеиспускательного канала и повышения внутриуретрального давления.
• Хирургическое лечение. Самым простым и наиболее эффективным вмешательством является петлевая уретропия (операция на слинге). В случае недержания мочи, связанного с тяжелым выпадением половых органов, проводится операция на тазовом дне.
При любом недержании мочи назначают диету с ограничением количества жидкости, напитков и пищи, которые раздражают мочевыводящие пути - алкоголь, кофе, сода, соленая, острая. Кроме того, упражнения мочевого пузыря были направлены на «плановое» мочеиспускание.
Список литературы
1. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии / В.Е. Балан, А.С. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева// сonsilium Medicum - 2001 - №7.
2. Консервативное лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Серегин, Л.А. Синякова, А.В. Дементьева// Медицинский совет - 2007 - №2.
3. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 1: этиология, патогенез, диагностика/ О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция - 2008 - №2.
4. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 2: этиология, патогенез, диагностика/ О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция - 2008 - №4.
2. Консервативное лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Серегин, Л.А. Синякова, А.В. Дементьева// Медицинский совет - 2007 - №2.
3. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 1: этиология, патогенез, диагностика/ О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция - 2008 - №2.
4. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 2: этиология, патогенез, диагностика/ О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция - 2008 - №4.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Лечение гиперактивного мочевого пузыря
- Лечебная физкультура (ЛФК)
Что сделать врачу (осмотр)
- Осмотр на кресле
- Исследование мышц
- Пальпация мышц
- Визуальное исследование мышц
- Антропометрические исследования
- Сбор анамнеза и жалоб в радиотерапии
- Сбор анамнеза и жалоб при радиационном поражении
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
Клиники с лучшими ценами (по 30 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ Гражданской авиации на Иваньковском шоссе - Москва (м. Сокол) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 490-03-78 +7(495) 490-01-46 +7(495) 490-04-90 +7(495) 490-04-37 |
рейтинг: 4.6
|
113070₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
287450₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре - Москва (м. Красногвардейская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 725-44-40 |
— |
308430₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (м. Трубная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.6
|
328930₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Бест Клиник на Новочерёмушкинской - Москва (м. Профсоюзная) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
рейтинг: 4.6
|
441059₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Бест Клиник в Спартаковском переулке - Москва (м. Красносельская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-89-29 |
рейтинг: 4.6
|
446078₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
560980₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
590530₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
1327383₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке - Москва (м. Смоленская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 |
рейтинг: 4.5
|
1513141₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||