Рак щитовидной железы у беременных

• МКБ-10
• C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы

 Рак щитовидной железы у беременных - это злокачественное опухолевое повреждение ткани щитовидной железы, диагностируемое во время беременности. Это часто происходит без симптомов. Это может проявляться как узелки и боль в шее, увеличение шейных лимфатических узлов, изменения голоса, затрудненное дыхание и глотание, приступообразный кашель, одышка и удушье. Диагностируется УЗИ, тонкоигольная биопсия щитовидной железы, определение содержания гормонов щитовидной железы. Лечение включает частичное или полное удаление пораженной ткани с последующей заместительной тироксиновой терапией.

 Согласно статистическим данным, за последние 20 лет распространенность злокачественных заболеваний щитовидной железы почти удвоилась, при этом наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости этими опухолями. Это связано как с повышенным радиоактивным загрязнением окружающей среды, эндемичностью большинства регионов России по йододефициту, так и с использованием современных методов диагностики для выявления заболевания на доклинической стадии. Хотя карциномы щитовидной железы не имеют патогенной связи с беременностью, более частое развитие опухолей у женщин репродуктивного возраста и высокая выживаемость пациентов после радикальных методов лечения увеличивают вероятность сочетания заболевания с беременностью.

 Этиология злокачественной трансформации ткани щитовидной железы неизвестна. Возможными провоцирующими факторами являются перепроизводство тиреотропина гипофизом и воздействие ионизирующего излучения. Неоплазия с патологией репродуктивных органов, доброкачественными опухолями щитовидной железы, хроническим тиреоидитом и узловым зобом диагностируется значительно чаще у беременных. Была выявлена генетическая предрасположенность к возникновению некоторых форм злокачественных новообразований щитовидной железы: 2,5-6,3% случаев папиллярного и фолликулярного рака и до 35% случаев рака костного мозга являются семейными. У некоторых пациентов неоплазия связана с другими наследственными заболеваниями (синдром Гарднера и Турко, комплекс Карни, болезнь Каудена). Предрасполагающие факторы были выявлены у 84-86% больных женщин, а их комбинация - у 60,5% пациентов.
 Согласно результатам многочисленных исследований в области онкологии, акушерства и гинекологии, никаких конкретных предпосылок для возникновения или более быстрого прогрессирования заболевания у беременных женщин не установлено. Однако такие физиологические изменения могут способствовать клиническим проявлениям онкологического процесса в период беременности:
 • Хорионическая стимуляция гонадотропином. ХГЧ, продуцируемая плацентой, структурно сходна с тиреотропным гормоном, который стимулирует тиреоциты. Под действием хорионического гонадотропина возникает гиперплазия как нормальных, так и дегенерированных тканей щитовидной железы, в результате узелковые образования становятся более заметными и их легче обнаружить при пальпации.
 • Повышенная концентрация эстрогена. Рецепторы эстрогена и прогестерона находятся в тиреоцитах. Эстрогены, уровень которых у беременных увеличивается в 30 раз, являются одним из факторов роста нормальных и злокачественных клеток щитовидной железы. В этом случае сдерживание митогенеза злокачественных тироцитов антиэстрогенными препаратами было подтверждено экспериментально.
 В организме беременной женщины не хватает йода из-за повышенной экскреции микроэлемента с мочой, его трансплацентарного переноса и деиодирования гормонов щитовидной железы плацентой. В ответ на изменение метаболизма гормонов щитовидной железы у беременной увеличивается продукция ТТГ, что приводит к гиперплазии компенсаторных тканей и активации очагов (узлов).

 Рак щитовидной железы представляет собой моноклональное образование, происходящее из одной злокачественной клетки. При наличии врожденного дефекта в генах met, ras, p53 или их мутации под влиянием вредных факторов происходит опухолевая трансформация клетки щитовидной железы, реже клетки с, которая продуцирует кальцитонин. На фоне уменьшения подавляющего действия цитокинов, интерферона, фактора некроза опухоли и увеличения концентрации фактора роста фибробластов, фактора эктодермального роста и других стимуляторов митогенеза, начинаются неконтролируемое деление клеток рака и экспансивный рост опухоли.

 Систематизация форм рака щитовидной железы у беременных женщин проводится по тем же принципам и критериям вне гестационного периода. При определении стадии заболевания используется классификация TNM, учитывающая размер рака, прорастание в ткани околощитовидной железы, окружающие ткани и органы (околощитовидные железы, превертебральная фасция, шейные мышцы, сонные артерии, щитовидные железы, сосуды средостения) , поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов, наличие метастазов. Для прогнозирования исхода рака и выбора тактики для поддержки беременности обычно используется гистологическая классификация опухолей щитовидной железы, на основании которой мы различаем:
 • Высокодифференцированные формы рака. Представлены папиллярными и фолликулярными карциномами, происходящими из железистых клеток щитовидной железы и обнаруженными у 75-88% беременных. Они характеризуются низкой прогрессией и часто низкой функциональной активностью. В течение длительного времени они локализуются в тканях железы, которые в основном распространяются лимфогенно. У них благоприятный прогноз, что позволяет продолжать беременность.
 • Рак низкого качества. Включены медуллярные карциномы, вызванные кальцитонин-продуцирующими С-клетками и анапластическими новообразованиями. Распространенность опухолей с небольшой дифференциацией составляет от 10 до 13%. Прогноз анапластического и медуллярного рака крайне плохой. Ваша идентификация является безусловным показанием для прерывания беременности и назначения активного лечения лучевыми методами.

 Рак щитовидной железы обычно протекает бессимптомно. Первым признаком может быть появление одного или нескольких объемных образований в нижней части шеи над проекцией хряща щитовидной железы, увеличение шейных лимфатических узлов, ощущение давления, «комок в горле». Узелки перемещаются вместе с гортани при проглатывании. По мере прогрессирования рака и поражения тканей, окружающих железу, в пораженной области возникает боль, у беременной женщины начинаются трудности с глотанием и дыханием. Возможна гиперемия или цианоз кожи, увеличение сосудистого рисунка, расширение вен шеи. На более поздних стадиях возникают хрипота голоса, приступы кашля, одышка, обострение при повороте головы, удушье и тахикардия. О возникновении раковых отравлений свидетельствуют повышенная утомляемость, слабость, потеря аппетита и потеря веса.
 Ассоциированные симптомы: Жажда. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Кашель. Лимфоцитопения. Ломота в мышцах. Лихорадка. Одышка. Осиплость голоса. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ. Увеличение шейных лимфоузлов.

 Рак щитовидной железы, диагностированный во время беременности, может осложняться метастазами в костях, легких, печени и мозге. В будущем возможен рецидив заболевания с развитием опухоли в оставшейся ткани щитовидной железы. Акушерские осложнения обычно возникают при дисбалансе гормонов щитовидной железы. При сочетании рака с гипертиреозом частота раннего токсикоза, гестоза и самопроизвольного аборта возрастает, гипоксия плода выявляется в 20-22% случаев, более трети рожениц имеют аномалии в родах. У 18% беременных есть преждевременные роды.
 При гипотиреозе, развившемся на фоне рака или его терапии, почти 68% новорожденных демонстрируют признаки перинатальной энцефалопатии, 27% имеют анемию и 23% имеют гипотрофию. У 18-25% детей аномалии развития диагностируются с распространенным повреждением ЦНС (функциональные нарушения, микроцефалия, гидроцефалия) или эндокринной патологией (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз).

 Своевременная диагностика злокачественного новообразования щитовидной железы осложняется бессимптомным течением заболевания и отсутствием явных патогномоничных признаков. При обнаружении одного или нескольких узловых образований в структуре ткани щитовидной железы, увеличенных шейных лимфатических узлов беременной женщины, рекомендуются следующие исследования:
 Во время УЗИ щитовидной железы можно увидеть узлы размером более 0,5 Чувствительность метода составляет 80-92%, специфичность - 50-92%. Вспышки рака обычно имеют форму гипоэхогенных областей с нерегулярными контурами без четких границ. Способ позволяет обнаружить микрокальцификации, нарушение целостности капсулы щитовидной железы, пораженных лимфатических узлов. В ходе ультразвуковой доплерографии изучаются особенности кровоснабжения опухоли.
 Обнаружение узлового новообразования служит прямым показанием для получения клеточного материала с помощью биопсии тонкой иглой. Чтобы увеличить содержание информации, отбор проб материала проводится под контролем УЗИ, что позволяет изучать незаметные образования и области интереса при пальпируемых опухолях. Аспирационная биопсия также проводится после выявления подозрений на регионарные лимфатические узлы. Чувствительность УЗИ к ультразвуку достигает 78-95%, специфичность превышает 62%.
 • Определение уровня гормонов. Лабораторные тесты предназначены для оценки функциональной жизнеспособности ткани щитовидной железы. Большинство беременных с раком щитовидной железы имеют повышенный уровень ТТГ. Для выявления возможного гипертиреоза или гипотиреоза определяют содержание трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4). Специфическим маркером очень разнообразных форм рака является повышение уровня тиреоглобулина в крови.
 В качестве дополнительных методов МРТ щитовидной железы можно рекомендовать для получения трехмерного изображения органа, определяющего hTERT, ECM1, TMPRSS4 и другие опухолевые маркеры в проколотом материале. Сцинтиграфия с КТ, ПЭТ и радиоизотопами пораженного органа не назначается из-за высокого риска вредного воздействия на плод. Для выявления возможных метастазов опухоли рекомендуется магнитно-резонансная томография всего тела. Дифференциальная диагностика проводится при узловом зобе, остром и хроническом тиреоидите, фиброзном зобе Риделя, сифилитическом и туберкулезном поражении органов. По показаниям пациента, помимо онколога и эндокринолога, следует проконсультироваться у хирурга, венеролога, специалиста по инфекционным заболеваниям.

 В большинстве случаев беременность может быть продлена до периода, в течение которого плод является достаточно жизнеспособным. При медуллярном, апластическом раке показаны частые высокодифференцированные новообразования с прорастанием в окружающие органы и метастазами, прекращением лечения или преждевременными родами путем кесарева сечения с последующей терапией в соответствии со стандартными онкологическими протоколами. Беременным женщинам с диагнозом рак щитовидной железы рекомендуется:
 • Хирургическое лечение. Степень вмешательства зависит от стадии заболевания, папиллярного рака и от течения. Рекомендуется выполнить операцию во II триместре. Чаще всего выполняется удаление щитовидной железы или субтотальная резекция щитовидной железы. Лимфодиссекция также проводится на пораженных лимфатических узлах. Хемитиреоидэктомия может быть рекомендована для удаления небольших опухолей, которые имеют толщину железы и не дают капсуле прорасти.
 • Заместительная гормональная терапия. Для поддержания эутиреоза L-тироксин назначают в больших дозах всем беременным женщинам, которые подверглись злокачественному узловому образованию щитовидной железы. Препарат не только предотвращает развитие гипотиреозного состояния, которое опасно для развития плода, но и предотвращает рецидив заболевания, подавляя секрецию тиреотропного гормона. Лечение проводится под лабораторным контролем уровней ТТГ, Т3, Т4.
 Методы радиойодтерапии и лучевой терапии могут быть использованы только после завершения беременности. Естественные роды рекомендуются пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы I-II стадии. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний (преэклампсия, анатомически и клинически волосатый таз, косой, латеральное положение плода ;) тяжелой экстрагенитальной патологии.

 1. Рак щитовидной железы и беременность/ Дубский С.В. Сибирский онкологический журнал. 2003.
 2. Рак щитовидной железы и беременность/ Дашкевич В.Е., Давыдова Ю.В. Международный медицинский журнал. 2006 - №3.
 3. Заболевания щитовидной железы и беременность/ Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименко Н.И., Малясова С.В. Русский медицинский журнал. 1999 - №3.
 4. Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации. 2017.

• Нейроэндокринные опухоли
• Рак щитовидной железы
• Дифференцированный рак щитовидной железы
• Медуллярный рак щитовидной железы
• Рак щитовидной железы у детей

• Стандарт медицинской помощи взрослым при нейроэндокринных опухолях
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы III-IV стадии (послеоперационная лучевая терапия)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)