Другие названия и синонимы
Thyroid Hormones, Тиреоидные гормоны.Показания к применению
Основной сферой применения тиреоидных гормонов является заместительная терапия различных форм гипотиреоза. Методом выбора в этом случае считается монотерапия левотироксином натрия. Левотироксин натрий принимают натощак, за 30 мин до еды, в одно и то же время суток (обычно утром) и, как минимум, с интервалом в 4 ч до или после приема других ЛС или витаминов.
При манифестном гипотиреозе у взрослых расчетная заместительная терапия левотироксина натрия составляет 1,6 мкг на 1 кг фактической массы тела. При субклиническом гипотиреозе расчетная заместительная доза левотироксина натрия несколько ниже - обычно 1 мкг/кг. По мере прогрессирования заболевания, приведшего к развитию субклинического гипотиреоза, доза ЛС может увеличиваться до полной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг).
Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 м МЕ/л. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы левотироксин натрия, поэтому его исследует не ранее, чем через 6-8 недель. При адекватной терапии полная нормализация уровня ТТГ происходит лишь спустя 4-6 месяцев после начала лечения. На уровне ТТГ не сказываются время забора крови и интервал после приема L-T4. Интересно, что пациенты с тиреотоксикозом в анамнезе чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз тиреоидных гормонов, на фоне которых уровень ТТГ составляет 0,1-0,5 мМЕ/л.
Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня свободного Т 4 , соответствующего верхней трети нормальных значений для этого показателя. Утром перед забором крови для определения свободного Т 4 левотироксин натрий принимать не следует, примерно 9 ч после приема левотироксина натрия уровень Т 4 крови оказывается значительно повышенным (на 15-20%).
Молодым пациентам с гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. У пожилых пациентов, особенно при наличии сердечно-сосудистой патологии, дозу левотироксина натрия назначают постепенно.
Если пациент находится в эутиреозе на фоне заместительной терапии, прием левотироксина натрия при необходимости (например, в связи с хирургическим вмешательством) можно безболезненно отменить на 1 неделю благодаря его длительному периоду полувыведения и возобновить сразу же, как только пациент начинает пить и принимать пищу. Если терапию левотироксином натрием не удается возобновить в течение 1 недели, необходимо начать парентеральное введение тиреоидных гормонов. Обычно используют левотироксин натрий в дозе, составляющей 70-80% от принимаемой внутрь.
Переход на комбинированную терапию можно рекомендовать пациентам, у которых, несмотря на компенсацию гипотиреоза на фоне монотерапии левотироксином натрием, сохраняются дислипидемия или симптомы гипотиреоза. При переводе пациента на комбинированную терапию дозу левотироксина натрия уменьшают на 25-50 мкг и добавляют 10-12,5 мкг лиотиронина. В итоге соотношение левотироксин натрий/лиотиронин должно примерно соответствовать физиологическому 10:1, чтобы избежать вышеописанного резкого подъема уровня Т 3 в крови.
Монотерапия гипотиреоза лиотиронином практически никогда не проводится.
Лечение гипотиреоидной (микседематозной) комы проводится сочетанным введением в/в тиреоидных гормонов и ГКС. В связи с отсроченным началом действия левотироксина натрия в первые сутки дополнительно вводятся лиотиронин внутрь через желудочный зонд (в/в введение лиотиронина чревато развитием тяжелых сердечно-сосудистых осложнений).
В лечении болезни Грейвса-Базедова левотироксин натрий используется в рамках схемы «блокируй и замещай» в сочетании с тиреостатиками.
Тиреоидные гормоны (обычно левотироксин натрий) широко применяются для супрессивной терапии - подавления секреции ТТГ (клинически значимое снижение уровня ТТГ минимум до 0,1-0,5 мМЕ/л) при различной тиреоидной патологии. Супрессия ТТГ проводится в качестве лечения узлового коллоидного и диффузного эутиреоидного зоба, для профилактики рецидивов рака щитовидной железы в послеоперационном периоде, при проведении супрессивной сцинтиграфии щитовидной железы (в случае необходимости быстро подготовить больного предпочтение отдается лиотиронину). Следует подчеркнуть, что терапия левотироксином натрия оправдана лишь при наличии коллоидного узла менее 3 см в диаметре, а ее длительность не должна превышать 12 месяцев. После отмены левотироксина натрия необходимо назначить препараты йода в физиологической дозе (150-200 мкг/сут), происходит снижение концентрации йода в тиреоцитах, что вызывает активацию пролиферации и может привести к росту узла (синдром отмены).
Тиреоидные гормоны используют для лечения мужского и женского бесплодия лишь в том случае, если у пациента (-ки) диагностирован гипотиреоз.
Заместительные дозы тиреоидных гормонов неэффективны для лечения ожирения. Назначение более высоких доз чревато развитием серьезных побочных эффектов, поэтому тиреоидные гормоны нельзя использовать для снижения массы тела.[[e.
Как правило, при использовании адекватных доз ЛС побочные эффекты почти не встречаются. Нежелательные реакции развиваются либо при передозировке, либо при слишком быстром увеличении дозы в начале лечения. Они включают в себя типичные симптомы тиреотоксикоза: общие (быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, непереносимость жары, гипергидроз), со стороны нервной системы (нервозность, раздражительность, бессонница, тремор, усиление сухожильных рефлексов), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия), со стороны ЖКТ (диарея, тошнота).
У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с минимальных доз.
У больных СД при назначении тиреоидных гормонов может произойти ухудшение показателей гликемии в силу указанного взаимодействия Т 4 и Т 3 с инсулином, однако это не должно рассматриваться как повод для их отмены.
Длительная супрессивная терапия тиреоидными гормонами может приводить к уменьшению минеральной плотности кости, особенно у женщин в постменопаузе.[[j.
Тиреоидные гормоны по риску применения во время беременности относятся к классу A, поэтому их применение у беременных при наличии показаний абсолютно безопасно. Минимальные количества тиреоидных гормонов экскретируются с грудным молоком, что, однако, не является препятствием для использования их у кормящих женщин.
При впервые выявленном во время беременности субклиническом или манифестном гипотиреозе следует сразу назначить полную заместительную дозу левотироксина натрия. Беременным с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита левотироксин натрий назначается из расчета 1,9 мкг/кг, беременным с гипотиреозом в исходе операции и терапии радиоактивным йодом - из расчета 2,3 мкг/кг. Если гипотиреоз у пациентки был диагностирован до беременности и она уже получает левотироксин натрий, дозу следует увеличить на 30-50% (обычно на 50 мкг/сут). Только строгое выполнение этих рекомендаций позволяет избежать тяжелых психоневрологических нарушений у плода, что особенно важно в первой половине беременности, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует.
Потребность в левотироксине натрия у детей значительно выше, чем у взрослых.
Рекомендуемые дозы левотироксина натрия для лечения детей с врожденным гипотиреозом.
Начальная доза ЛС и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается, вероятно, за счет уменьшения клиренса левотироксина натрия, в связи с чем у пожилых пациентов может потребоваться снижение дозы.
У пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, лечение левотироксином натрием начинают с дозы 12,5-25 мкг; с интервалом 2 месяца дозу увеличивают на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ. При появлении или ухудшении симптомов со стороны сердца необходимо провести коррекцию терапии.[[r.
Противопоказания к началу терапии тиреоидными гормонами включают наличие у пациента нелеченого тиреотоксикоза, нелеченой надпочечниковой недостаточности, острого инфаркта миокарда.
Относительными противопоказаниями являются аритмии, ишемическая болезнь сердца и миокардиты, хотя при указанных состояниях гипотиреоз (особенно манифестный) необходимо компенсировать.[[v.
Под действием эстрогенов и других ЛС в печени увеличивается синтез ТСГ, что приводит к увеличению связанной фракции тиреоидных гормонов, соответственно повышаются уровни общих Т 4 и Т 3 . При этом концентрация свободных тиреоидных гормонов может уменьшаться, что иногда может потребовать увеличения принимаемой дозы. Андрогены, наоборот, уменьшают уровень ТСГ.
У пациентов, получающих гепарин, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т 4 в результате образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки неэтерифицированных жирных кислот, которые вытесняют Т 4 из связи с ТСГ.
Некоторые ЛС нарушают абсорбцию Т 4 , усиливают его клиренс и метаболизацию. Это может привести к декомпенсации гипотиреоза, поэтому зачастую требует повышения дозы Т 4 .
При длительном лечении фенитоином уровни свободного Т 4 и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе за счет усиления клиренса Т 4 , с одной стороны, и подавления секреции ТТГ - с другой.
При терапии дофаминомиметиками и ГКС уровень ТТГ может оказаться сниженным по отношению к уровню свободного Т 4 .
Следует помнить, что развитие синдрома эутиреоидной патологии (патологические результаты исследования функции щитовидной железы у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями при отсутствии реальной тиреоидной патологии) часто связано с эффектами ЛС. Данные о функции щитовидной железы у пациентов в критическом состоянии необходимо трактовать только с учетом подробной информации о назначении таких распространенных ЛС, как дофаминомиметики, ГКС, контрастные средства, β-адреноблокаторы, фуросемид и гепарин.
При манифестном гипотиреозе у взрослых расчетная заместительная терапия левотироксина натрия составляет 1,6 мкг на 1 кг фактической массы тела. При субклиническом гипотиреозе расчетная заместительная доза левотироксина натрия несколько ниже - обычно 1 мкг/кг. По мере прогрессирования заболевания, приведшего к развитию субклинического гипотиреоза, доза ЛС может увеличиваться до полной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг).
Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 м МЕ/л. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы левотироксин натрия, поэтому его исследует не ранее, чем через 6-8 недель. При адекватной терапии полная нормализация уровня ТТГ происходит лишь спустя 4-6 месяцев после начала лечения. На уровне ТТГ не сказываются время забора крови и интервал после приема L-T4. Интересно, что пациенты с тиреотоксикозом в анамнезе чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз тиреоидных гормонов, на фоне которых уровень ТТГ составляет 0,1-0,5 мМЕ/л.
Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня свободного Т 4 , соответствующего верхней трети нормальных значений для этого показателя. Утром перед забором крови для определения свободного Т 4 левотироксин натрий принимать не следует, примерно 9 ч после приема левотироксина натрия уровень Т 4 крови оказывается значительно повышенным (на 15-20%).
Молодым пациентам с гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. У пожилых пациентов, особенно при наличии сердечно-сосудистой патологии, дозу левотироксина натрия назначают постепенно.
Если пациент находится в эутиреозе на фоне заместительной терапии, прием левотироксина натрия при необходимости (например, в связи с хирургическим вмешательством) можно безболезненно отменить на 1 неделю благодаря его длительному периоду полувыведения и возобновить сразу же, как только пациент начинает пить и принимать пищу. Если терапию левотироксином натрием не удается возобновить в течение 1 недели, необходимо начать парентеральное введение тиреоидных гормонов. Обычно используют левотироксин натрий в дозе, составляющей 70-80% от принимаемой внутрь.
Переход на комбинированную терапию можно рекомендовать пациентам, у которых, несмотря на компенсацию гипотиреоза на фоне монотерапии левотироксином натрием, сохраняются дислипидемия или симптомы гипотиреоза. При переводе пациента на комбинированную терапию дозу левотироксина натрия уменьшают на 25-50 мкг и добавляют 10-12,5 мкг лиотиронина. В итоге соотношение левотироксин натрий/лиотиронин должно примерно соответствовать физиологическому 10:1, чтобы избежать вышеописанного резкого подъема уровня Т 3 в крови.
Монотерапия гипотиреоза лиотиронином практически никогда не проводится.
Лечение гипотиреоидной (микседематозной) комы проводится сочетанным введением в/в тиреоидных гормонов и ГКС. В связи с отсроченным началом действия левотироксина натрия в первые сутки дополнительно вводятся лиотиронин внутрь через желудочный зонд (в/в введение лиотиронина чревато развитием тяжелых сердечно-сосудистых осложнений).
В лечении болезни Грейвса-Базедова левотироксин натрий используется в рамках схемы «блокируй и замещай» в сочетании с тиреостатиками.
Тиреоидные гормоны (обычно левотироксин натрий) широко применяются для супрессивной терапии - подавления секреции ТТГ (клинически значимое снижение уровня ТТГ минимум до 0,1-0,5 мМЕ/л) при различной тиреоидной патологии. Супрессия ТТГ проводится в качестве лечения узлового коллоидного и диффузного эутиреоидного зоба, для профилактики рецидивов рака щитовидной железы в послеоперационном периоде, при проведении супрессивной сцинтиграфии щитовидной железы (в случае необходимости быстро подготовить больного предпочтение отдается лиотиронину). Следует подчеркнуть, что терапия левотироксином натрия оправдана лишь при наличии коллоидного узла менее 3 см в диаметре, а ее длительность не должна превышать 12 месяцев. После отмены левотироксина натрия необходимо назначить препараты йода в физиологической дозе (150-200 мкг/сут), происходит снижение концентрации йода в тиреоцитах, что вызывает активацию пролиферации и может привести к росту узла (синдром отмены).
Тиреоидные гормоны используют для лечения мужского и женского бесплодия лишь в том случае, если у пациента (-ки) диагностирован гипотиреоз.
Заместительные дозы тиреоидных гормонов неэффективны для лечения ожирения. Назначение более высоких доз чревато развитием серьезных побочных эффектов, поэтому тиреоидные гормоны нельзя использовать для снижения массы тела.[[e.
Как правило, при использовании адекватных доз ЛС побочные эффекты почти не встречаются. Нежелательные реакции развиваются либо при передозировке, либо при слишком быстром увеличении дозы в начале лечения. Они включают в себя типичные симптомы тиреотоксикоза: общие (быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, непереносимость жары, гипергидроз), со стороны нервной системы (нервозность, раздражительность, бессонница, тремор, усиление сухожильных рефлексов), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия), со стороны ЖКТ (диарея, тошнота).
У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с минимальных доз.
У больных СД при назначении тиреоидных гормонов может произойти ухудшение показателей гликемии в силу указанного взаимодействия Т 4 и Т 3 с инсулином, однако это не должно рассматриваться как повод для их отмены.
Длительная супрессивная терапия тиреоидными гормонами может приводить к уменьшению минеральной плотности кости, особенно у женщин в постменопаузе.[[j.
Тиреоидные гормоны по риску применения во время беременности относятся к классу A, поэтому их применение у беременных при наличии показаний абсолютно безопасно. Минимальные количества тиреоидных гормонов экскретируются с грудным молоком, что, однако, не является препятствием для использования их у кормящих женщин.
При впервые выявленном во время беременности субклиническом или манифестном гипотиреозе следует сразу назначить полную заместительную дозу левотироксина натрия. Беременным с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита левотироксин натрий назначается из расчета 1,9 мкг/кг, беременным с гипотиреозом в исходе операции и терапии радиоактивным йодом - из расчета 2,3 мкг/кг. Если гипотиреоз у пациентки был диагностирован до беременности и она уже получает левотироксин натрий, дозу следует увеличить на 30-50% (обычно на 50 мкг/сут). Только строгое выполнение этих рекомендаций позволяет избежать тяжелых психоневрологических нарушений у плода, что особенно важно в первой половине беременности, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует.
Потребность в левотироксине натрия у детей значительно выше, чем у взрослых.
Рекомендуемые дозы левотироксина натрия для лечения детей с врожденным гипотиреозом.
| Возраст | Доза левотироксина натрия, мкг/кг/сут |
| 0-3 мес | 10-15 8-10 (для недоношенных) |
| 3-6 мес | 8-10 |
| 6-12 мес | 6-8 |
| 1-5 лет | 5-6 |
| 6-12 лет | 4-5 |
| 12-18 лет | 2-3 |
Начальная доза ЛС и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается, вероятно, за счет уменьшения клиренса левотироксина натрия, в связи с чем у пожилых пациентов может потребоваться снижение дозы.
У пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, лечение левотироксином натрием начинают с дозы 12,5-25 мкг; с интервалом 2 месяца дозу увеличивают на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ. При появлении или ухудшении симптомов со стороны сердца необходимо провести коррекцию терапии.[[r.
Противопоказания к началу терапии тиреоидными гормонами включают наличие у пациента нелеченого тиреотоксикоза, нелеченой надпочечниковой недостаточности, острого инфаркта миокарда.
Относительными противопоказаниями являются аритмии, ишемическая болезнь сердца и миокардиты, хотя при указанных состояниях гипотиреоз (особенно манифестный) необходимо компенсировать.[[v.
Под действием эстрогенов и других ЛС в печени увеличивается синтез ТСГ, что приводит к увеличению связанной фракции тиреоидных гормонов, соответственно повышаются уровни общих Т 4 и Т 3 . При этом концентрация свободных тиреоидных гормонов может уменьшаться, что иногда может потребовать увеличения принимаемой дозы. Андрогены, наоборот, уменьшают уровень ТСГ.
У пациентов, получающих гепарин, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т 4 в результате образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки неэтерифицированных жирных кислот, которые вытесняют Т 4 из связи с ТСГ.
Некоторые ЛС нарушают абсорбцию Т 4 , усиливают его клиренс и метаболизацию. Это может привести к декомпенсации гипотиреоза, поэтому зачастую требует повышения дозы Т 4 .
При длительном лечении фенитоином уровни свободного Т 4 и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе за счет усиления клиренса Т 4 , с одной стороны, и подавления секреции ТТГ - с другой.
При терапии дофаминомиметиками и ГКС уровень ТТГ может оказаться сниженным по отношению к уровню свободного Т 4 .
Следует помнить, что развитие синдрома эутиреоидной патологии (патологические результаты исследования функции щитовидной железы у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями при отсутствии реальной тиреоидной патологии) часто связано с эффектами ЛС. Данные о функции щитовидной железы у пациентов в критическом состоянии необходимо трактовать только с учетом подробной информации о назначении таких распространенных ЛС, как дофаминомиметики, ГКС, контрастные средства, β-адреноблокаторы, фуросемид и гепарин.
Используется в лечении
- E07.8.0* Эутиреоидный синдром
- C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
- E01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
- E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный
- E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
- E03 Другие формы гипотиреоза
- E03.9 Гипотиреоз неуточненный
- E04.0 Нетоксический диффузный зоб
- E04.9 Нетоксический зоб неуточненный
- E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]