ICD-10 codes
Description
Болезнь Дункана. Это Х-связанный лимфопролиферативный синдром, редкий первичный иммунодефицит, который проявляется после заражения вирусом герпеса Эпштейна-Барра. Проявляется молниеносной формой инфекционного мононуклеоза, лимфопролиферативных процессов (лейкоз, лимфома), тяжелой гемопоэтической дисфункции. Для выявления патологии необходимы генетические, гистологические, серологические и иммунологические методы диагностики. Самый эффективный метод лечения - трансплантация костного мозга; Также назначаются иммуноглобулины, цитостатики и антибиотики.
Additional facts
Синдром был впервые описан доктором Пуртило, который в 1969-1975 гг. наблюдали идентичные симптомы у мальчиков из трех неродственных семей. Общее название «болезнь Дункана» происходит от фамилии первого пробанда. Патология встречается с частотой от 1 до 3 случаев на 1 млн новорожденных мальчиков; у девочек не развиваются клинические проявления, но они могут нести мутантный ген. Пик проявления болезни приходится на возраст до 5 лет.
Reasons
Болезнь Дункана вызвана генетической мутацией. Выделяют 3 варианта дефектов, по которым выделяют три подтипа заболевания: SH2D1A - тип 1, XIAP - тип 2, MAGT1 - тип 3. Их объединяют в одну группу, поскольку имеют схожую клиническую картину, одинаковую тип наследования - Х-сцепленный. Патология проявляется при попадании вируса герпеса Эпштейна-Барра в организм предрасположенного человека, хотя некоторые генетики не считают это обязательным условием.
Pathogenesis
Заболевание заключается в нарушении передачи стимулирующих сигналов от В-клеток, пораженных герпесвирусом 4, к лимфоцитам подтипа В, к NK-клеткам и Т-клеткам. В результате иммунная система не может удалить инфицированные клетки, и организм не может вырабатывать противовирусные препараты. гамма-интерферон. Это состояние сопровождается неконтролируемой поликлональной активацией В-клеток.
Молекулярной предпосылкой болезни Дункана типа 1 является дефицит белка SAP, кодируемого геном SH2D1A. У здоровых людей он взаимодействует с рецепторами иммунных клеток, запуская процессы цитотоксичности Т- и NK-клеток. При синдроме 2 типа патогенез отличается, поскольку нарушается образование цитоплазматического белка XIAP, регулятора апоптоза и участника нескольких сигнальных путей, необходимых для иммунной функции.
Молекулярной предпосылкой болезни Дункана типа 1 является дефицит белка SAP, кодируемого геном SH2D1A. У здоровых людей он взаимодействует с рецепторами иммунных клеток, запуская процессы цитотоксичности Т- и NK-клеток. При синдроме 2 типа патогенез отличается, поскольку нарушается образование цитоплазматического белка XIAP, регулятора апоптоза и участника нескольких сигнальных путей, необходимых для иммунной функции.
Symptoms
Клиническая картина представлена четырьмя комплексами типичных симптомов, которые проявляются по отдельности или в различных сочетаниях. Наиболее часто встречается инфекционный мононуклеоз со смертельным исходом, который определяется у 58-60% пациентов. Для него характерно увеличение нескольких групп лимфоузлов, повышение температуры до 39-40 ° С и сильная ангина. Также выявляются гепатоспленомегалия и интоксикационный синдром.
До 33% пациентов сталкиваются с лимфопролиферативными процессами - лейкозами, лимфомами. Чаще всего В-клеточные лимфомы образуются в результате неконтролируемой поликлональной пролиферации лимфоцитов, инфицированных вирусными частицами. Около 31% пациентов страдают тяжелой анемией или панцитопенией, которые являются естественным следствием лимфопролиферации в костном мозге. Системный некротический лимфоидный васкулит с ретинитом диагностируется реже всего.
Существенным отличием клинической картины болезни Дункана II подтипа является развитие геморрагического колита, который наблюдается не менее чем у 19% пациентов. Пациенты со спленомегалией (88%), которая связана с разрывом селезенки, и в 28% случаев также имеют преходящую дисгаммаглобулинемию, в то время как пациенты с синдромом подтипа I имеют стойкие иммунологические нарушения.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Опухание. Опухание шеи. Увеличение лимфоузлов. Увеличение паховых лимфоузлов. Увеличение подмышечных лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Увеличение шейных лимфоузлов.
До 33% пациентов сталкиваются с лимфопролиферативными процессами - лейкозами, лимфомами. Чаще всего В-клеточные лимфомы образуются в результате неконтролируемой поликлональной пролиферации лимфоцитов, инфицированных вирусными частицами. Около 31% пациентов страдают тяжелой анемией или панцитопенией, которые являются естественным следствием лимфопролиферации в костном мозге. Системный некротический лимфоидный васкулит с ретинитом диагностируется реже всего.
Существенным отличием клинической картины болезни Дункана II подтипа является развитие геморрагического колита, который наблюдается не менее чем у 19% пациентов. Пациенты со спленомегалией (88%), которая связана с разрывом селезенки, и в 28% случаев также имеют преходящую дисгаммаглобулинемию, в то время как пациенты с синдромом подтипа I имеют стойкие иммунологические нарушения.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Опухание. Опухание шеи. Увеличение лимфоузлов. Увеличение паховых лимфоузлов. Увеличение подмышечных лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Увеличение шейных лимфоузлов.
Possible complications
В лимфопролиферативных условиях нормальные гемопоэтические слайды вытесняются из костного мозга. Состояние проявляется прогрессирующими иммунологическими нарушениями из-за отсутствия лейкоцитов, спонтанным массивным кровотечением на фоне дефицита тромбоцитов, тяжелыми формами анемии с сердечной недостаточностью, гипоксической комой.
При молниеносном инфекционном мононуклеозе часто возникает обширный некроз печени, который сопровождается острой печеночной недостаточностью, на которую приходится 50% всех причин смерти при болезни Дункана. Смерть возможна также при прогрессировании злокачественных заболеваний крови, при генерализованных инфекциях, связанных с полным нарушением функции иммунной системы.
При молниеносном инфекционном мононуклеозе часто возникает обширный некроз печени, который сопровождается острой печеночной недостаточностью, на которую приходится 50% всех причин смерти при болезни Дункана. Смерть возможна также при прогрессировании злокачественных заболеваний крови, при генерализованных инфекциях, связанных с полным нарушением функции иммунной системы.
Diagnostics
Диагностика часто затруднена, поскольку болезнь Дункана характеризуется полиморфизмом, отсутствием патогномоничных симптомов. В 10% случаев врачи судят о заболевании как об общем вариабельном иммунодефиците, и правильный диагноз устанавливается только по результатам консультации генетика. Для обследования пациентов с клиникой, сходной с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом, назначаются следующие методы:
• Инструментальная визуализация. Во всех подозреваемых случаях проводится УЗИ лимфатических узлов, средостения при гепатоспленомегалии - УЗИ органов брюшной полости. Также будут сделаны рентген черепа, компьютерная томография грудной клетки и сцинтиграфия костей.
• анализ крови. Подозрение на смертельную инфекцию вирусом Эпштейна-Барра возможно при увеличении доли атипичных мононуклеарных клеток в анализе крови. Для подтверждения вирусной инфекции проводятся тесты на антитела к капсидным и коровым антигенам, а также ПЦР-тест.
• Гистологическое исследование. При лимфопролиферативном процессе показаны различные варианты проведения диагностических операций: биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, лапароскопический сбор материала. Затем клеточную среду исследуют иммуногистохимическим и цитологическим методами.
• Молекулярно-генетическое тестирование. Для проверки диагноза рекомендуется секвенирование для обнаружения мутаций SH2D1A, XIAP или MAGT1. Поскольку они встречаются только у 60-70% пациентов, рекомендуется завершить диагностику путем тестирования экспрессии белка SAP.
• Инструментальная визуализация. Во всех подозреваемых случаях проводится УЗИ лимфатических узлов, средостения при гепатоспленомегалии - УЗИ органов брюшной полости. Также будут сделаны рентген черепа, компьютерная томография грудной клетки и сцинтиграфия костей.
• анализ крови. Подозрение на смертельную инфекцию вирусом Эпштейна-Барра возможно при увеличении доли атипичных мононуклеарных клеток в анализе крови. Для подтверждения вирусной инфекции проводятся тесты на антитела к капсидным и коровым антигенам, а также ПЦР-тест.
• Гистологическое исследование. При лимфопролиферативном процессе показаны различные варианты проведения диагностических операций: биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, лапароскопический сбор материала. Затем клеточную среду исследуют иммуногистохимическим и цитологическим методами.
• Молекулярно-генетическое тестирование. Для проверки диагноза рекомендуется секвенирование для обнаружения мутаций SH2D1A, XIAP или MAGT1. Поскольку они встречаются только у 60-70% пациентов, рекомендуется завершить диагностику путем тестирования экспрессии белка SAP.
Treatment
Хотя в настоящее время проводятся исследования генной терапии пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом, общепринятые схемы этиотропного лечения еще не разработаны. Подбор терапии проводится при участии многопрофильной бригады (иммунолог, гематолог, генетик) с учетом основных проявлений. Используются следующие группы препаратов:
• Внутривенные иммуноглобулины. Лекарства рекомендуются в качестве заместительного лечения для предотвращения или ослабления клинических симптомов ВЭБ-инфекции. При бактериальных осложнениях схему лечения усиливают антибиотиками.
• Моноклональные антитела. Использование антител к сD20 (ритуксимаб) оправдано при тяжелом инфекционном мононуклеозе. Препарат снижает количество пораженных В-лимфоцитов, снижает уровень вирусной нагрузки.
• Иммунодепрессанты. При болезни Дункана второго подтипа для коррекции воспалительных поражений кишечника показаны глюкокортикостероиды, ингибиторы фактора некроза опухолей и цитостатики.
• Химиотерапевтические препараты. При лимфоме и лейкемии прописываются индивидуальные протоколы приема противораковых препаратов. Предусмотрено интратекальное введение препаратов для повышения их эффективности.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимых доноров была признана радикальным методом лечения болезни Дункана. Этот метод позволяет восстановить иммунную систему за счет введения нормально функционирующих донорских клеток. Перед процедурой проводится индивидуально подобранный режим кондиционирования. После трансплантации около 50% пациентов выздоравливают без отдаленных негативных последствий.
• Внутривенные иммуноглобулины. Лекарства рекомендуются в качестве заместительного лечения для предотвращения или ослабления клинических симптомов ВЭБ-инфекции. При бактериальных осложнениях схему лечения усиливают антибиотиками.
• Моноклональные антитела. Использование антител к сD20 (ритуксимаб) оправдано при тяжелом инфекционном мононуклеозе. Препарат снижает количество пораженных В-лимфоцитов, снижает уровень вирусной нагрузки.
• Иммунодепрессанты. При болезни Дункана второго подтипа для коррекции воспалительных поражений кишечника показаны глюкокортикостероиды, ингибиторы фактора некроза опухолей и цитостатики.
• Химиотерапевтические препараты. При лимфоме и лейкемии прописываются индивидуальные протоколы приема противораковых препаратов. Предусмотрено интратекальное введение препаратов для повышения их эффективности.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимых доноров была признана радикальным методом лечения болезни Дункана. Этот метод позволяет восстановить иммунную систему за счет введения нормально функционирующих донорских клеток. Перед процедурой проводится индивидуально подобранный режим кондиционирования. После трансплантации около 50% пациентов выздоравливают без отдаленных негативных последствий.
Forecast
Если трансплантация не проводится, заболевание характеризуется неблагоприятным, стабильно прогрессирующим течением, поэтому 70% пациентов умирают в возрасте до 10 лет. В случае успешного лечения трансплантатом костного мозга прогноз благоприятный. Специфической профилактики болезни Дункана не разработано, так как вирус Эпштейна-Барра широко распространен, им инфицировано более 90% людей, а в 70% случаев заражение происходит у детей до 3-х лет.
References
1. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1-го и 2-го типов (обзор литературы и собственные клинические наблюдения)/ А.А. Ропельт, Д.В. Юхачева, Н.В. Мякова, Н.В. Смирнова// Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. 2016. №1.
2. Федеральные клинические рекомендации по лечению пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом. 2014.
3. Этиология и ДНК-диагностика Х-сцепленного лимфопролиферативного синдрома (болезни Дункан)/ Е.В. Заклязьминская, И.В. Кондратенко, А.А. Бологов, О.Е. Пащенко// Медицинская генетика. 2005. №11.
2. Федеральные клинические рекомендации по лечению пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом. 2014.
3. Этиология и ДНК-диагностика Х-сцепленного лимфопролиферативного синдрома (болезни Дункан)/ Е.В. Заклязьминская, И.В. Кондратенко, А.А. Бологов, О.Е. Пащенко// Медицинская генетика. 2005. №11.
Similar diseases
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Non-surgical treatment
- Intravenous injection
- Bronchoalveolar lavage
What to do to the doctor (examination)
- Пальпация при инфекционном заболевании
- Аускультация при инфекционном заболевании
- Сбор анамнеза и жалоб при генетическом консультировании
- Визуальный осмотр терапевтический
- Аускультация терапевтическая
- Измерение массы тела
- Измерение объема лимфоузлов
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Пальпация терапевтическая
- Определение сальности кожи
Other
- Subcutaneous injection
Clinics with the best prices (of 17 selected medical services)
|
| МЕДСИ на Полянке - Москва (M. Полянка) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (M. Аэропорт) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (M. Марьино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (M. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.5
|
26900₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (M. Кунцевская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (M. Автозаводская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (M. Шаболовская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.4
|
26900₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (M. Китай-Город) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
rating: 4.3
|
26900₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (M. Пятницкое шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
rating: 4.2
|
26900₽ | |