ICD-10 codes
Description
Печеночноклеточный рак - одна из самых распространенных злокачественных опухолей. Особенно часто он встречается в Западной, Экваториальной и Южной Африке и Юго-Восточной Азии, где ежегодно регистрируется до 500 случаев на 100000 человек. В США и в Западной Европе печеночноклеточный рак встречается значительно реже и, по данным аутопсий, составляет от 1 до 2% всех злокачественных новообразований. Мужчины болеют в 4 раза чаще, причем опухоль обычно развивается на фоне цирроза печени . В США и в Западной Европе пик заболеваемости приходится на 40-60 лет, в Азии и Африке этот возраст на одно-два десятилетия меньше.
Основная причина высокой заболеваемости печеночноклеточным раком в Азии и Африке - значительная распространенность там хронических гепатита В и гепатита С . Они приводят к циррозу печени - одному из основных факторов риска печеночноклеточного рака.
Основная причина высокой заболеваемости печеночноклеточным раком в Азии и Африке - значительная распространенность там хронических гепатита В и гепатита С . Они приводят к циррозу печени - одному из основных факторов риска печеночноклеточного рака.
Symptoms
Распознать опухоль на ранних стадиях удается не всегда, так как она часто развивается на фоне цирроза печени и симптомы опухоли принимают за признаки прогрессирования цирроза. Чаще всего опухоль дает о себе знать болью в животе и пальпируемым объемным образованием в правом подреберье . Иногда над печенью выслушиваются шум трения брюшины и сосудистый шум . В 20% случаев наблюдается геморрагический асцит . Желтуха отмечается редко, лишь при глубоких нарушениях функции печени и при сдавлении желчных протоков. В сыворотке обычно повышаются активность ЩФ и уровни альфа-фетопротеина и дес-гамма-карбоксипротромбина . У небольшой части больных развиваются паранеопластические синдромы : эритроцитоз вследствие продукции опухолью эритропоэтина , гиперкальциемия вследствие продукции ПТГ-подобного пептида , гиперхолестеринемия , гипогликемия , порфирия , дисфибриногенемия , криофибриногенемия .
Для диагностики опухолей печени применяют УЗИ, КТ, МРТ, селективную ангиографию и сцинтиграфию с 99mТс. УЗИ часто проводят больным из группы риска; с этого метода следует начинать обследование при подозрении на печеночноклеточный рак. Это сравнительно недорогой и достаточно чувствительный метод исследования, с помощью которого можно выявить большинство опухолей, превышающих 3 Наряду с УЗИ все чаще применяют МРТ. У 70-80% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке превышает 500 мг/л. Более низкие уровни находят при раке желудка и раке толстой кишки с крупными метастазами в печень, иногда - при остром и хроническом гепатите .
Стойкое повышение уровня альфа-фетопротеина (от 500 до 1000 мг/л) у взрослого человека, страдающего заболеванием печени и не имеющего опухоли ЖКТ, с высокой вероятностью указывает на печеночноклеточный рак. Рост уровня альфа-фетопротеина означает рост опухоли или ее рецидив после резекции печени, химиотерапии, химиоэмболизации.
Чрескожная биопсия печени - ценный диагностический метод, если ее осуществляют под контролем УЗИ или КТ. Проводить ее надо осторожно, поскольку опухоль обычно богато васкуляризована.
При цитологическом исследовании асцитической жидкости опухолевые клетки, как правило, выявить не удается.
Иногда для биопсии печени прибегают к лапароскопии или минилапаротомии. Такой подход позволяет заодно выявить больных с локализованной опухолью, которым можно выполнить резекцию печени.
Для диагностики опухолей печени применяют УЗИ, КТ, МРТ, селективную ангиографию и сцинтиграфию с 99mТс. УЗИ часто проводят больным из группы риска; с этого метода следует начинать обследование при подозрении на печеночноклеточный рак. Это сравнительно недорогой и достаточно чувствительный метод исследования, с помощью которого можно выявить большинство опухолей, превышающих 3 Наряду с УЗИ все чаще применяют МРТ. У 70-80% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке превышает 500 мг/л. Более низкие уровни находят при раке желудка и раке толстой кишки с крупными метастазами в печень, иногда - при остром и хроническом гепатите .
Стойкое повышение уровня альфа-фетопротеина (от 500 до 1000 мг/л) у взрослого человека, страдающего заболеванием печени и не имеющего опухоли ЖКТ, с высокой вероятностью указывает на печеночноклеточный рак. Рост уровня альфа-фетопротеина означает рост опухоли или ее рецидив после резекции печени, химиотерапии, химиоэмболизации.
Чрескожная биопсия печени - ценный диагностический метод, если ее осуществляют под контролем УЗИ или КТ. Проводить ее надо осторожно, поскольку опухоль обычно богато васкуляризована.
При цитологическом исследовании асцитической жидкости опухолевые клетки, как правило, выявить не удается.
Иногда для биопсии печени прибегают к лапароскопии или минилапаротомии. Такой подход позволяет заодно выявить больных с локализованной опухолью, которым можно выполнить резекцию печени.
Reasons
Опухоль в 60-90% случаев развивается на фоне крупноузлового цирроза печени; общий риск ее для больных циррозом печени составляет 3% в год.
Этиологическая роль вируса гепатита В доказана весьма убедительно. Эпидемиологические исследования показали, что в ряде азиатских стран заболеваемость печеночноклеточным раком среди инфицированных вирусом гепатита В в 100 раз выше, чем среди неинфицированных. В Китае, например, у больных хроническим гепатитом В риск печеночноклеточного рака на протяжении жизни достигает 40%.
Вирус гепатита В встраивается в геном гепатоцитов , его обнаруживают как в опухолевых, так и в соседних с опухолью нормальных клетках. Вирус изменяет экспрессию клеточных генов за счет инсерционного мутагенеза, перестройки хромосом и активации транскрипции (белки, обладающие способностью активировать транскрипцию, кодируются геном Х и геном пре-S2 ).
Поврежденные и регенерирующие гепатоциты, по-видимому, являются наиболее уязвимыми мишенями.
После открытия вируса гепатита С накопилось много данных, свидетельствующих о его роли в развитии печеночноклеточного рака . Так, в Европе и в Японии среди заболевших печеночноклеточным раком преобладают страдающие гепатитом С, а не гепатитом В.
У некоторых больных обнаруживают оба вируса, однако никаких особенностей в течении печеночноклеточного рака у них не отмечается. Единственное различие между больными печеночноклеточным раком, возникающим на фоне гепатитов В и С, - возраст начала заболевания. Так, в Азии заражение гепатитом В происходит в перинатальном периоде, в то время как гепатитом С заражаются преимущественно взрослые при переливании крови. Соответственно, и печеночноклеточный рак у больных гепатитом В развивается в среднем на 10-20 лет раньше, чем у больных гепатитом С.
Ретроспективные исследования показывают, что печеночноклеточный рак развивается в среднем через 30 ает после заражения гепатитом С и почти исключительно на фоне цирроза печени .
Любое хроническое воздействие, вызывающее повреждение и регенерацию гепатоцитов, способствует изменениям их генома. Хронические заболевания печени, независимо от их природы ( алкогольное поражение печени , недостаточность альфа1-антитрипсина , гемохроматоз , тирозинемия типа I ), являются фактором риска печеночноклеточного рака.
В Африке и в Южном Китае серьезную угрозу для здоровья населения представляет афлатоксин В1 . Этот токсин, продуцируемый грибами, вызывает специфическую мутацию в кодоне 249 гена-супрессора опухолевого роста ТР53 . В свою очередь, потеря, инактивация и мутации гена TP53 - самые частые изменения генома из тех, что обнаруживают в клетках злокачественных опухолей человека.
Преобладание мужчин среди больных печеночноклеточным раком наводит на мысль о роли гормонов в его патогенезе. Заболевание может возникнуть при длительном лечении анаболическими стероидами , под действием диоксида тория и винилхлорида , а также, по-видимому, при приеме пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены .
Этиологическая роль вируса гепатита В доказана весьма убедительно. Эпидемиологические исследования показали, что в ряде азиатских стран заболеваемость печеночноклеточным раком среди инфицированных вирусом гепатита В в 100 раз выше, чем среди неинфицированных. В Китае, например, у больных хроническим гепатитом В риск печеночноклеточного рака на протяжении жизни достигает 40%.
Вирус гепатита В встраивается в геном гепатоцитов , его обнаруживают как в опухолевых, так и в соседних с опухолью нормальных клетках. Вирус изменяет экспрессию клеточных генов за счет инсерционного мутагенеза, перестройки хромосом и активации транскрипции (белки, обладающие способностью активировать транскрипцию, кодируются геном Х и геном пре-S2 ).
Поврежденные и регенерирующие гепатоциты, по-видимому, являются наиболее уязвимыми мишенями.
После открытия вируса гепатита С накопилось много данных, свидетельствующих о его роли в развитии печеночноклеточного рака . Так, в Европе и в Японии среди заболевших печеночноклеточным раком преобладают страдающие гепатитом С, а не гепатитом В.
У некоторых больных обнаруживают оба вируса, однако никаких особенностей в течении печеночноклеточного рака у них не отмечается. Единственное различие между больными печеночноклеточным раком, возникающим на фоне гепатитов В и С, - возраст начала заболевания. Так, в Азии заражение гепатитом В происходит в перинатальном периоде, в то время как гепатитом С заражаются преимущественно взрослые при переливании крови. Соответственно, и печеночноклеточный рак у больных гепатитом В развивается в среднем на 10-20 лет раньше, чем у больных гепатитом С.
Ретроспективные исследования показывают, что печеночноклеточный рак развивается в среднем через 30 ает после заражения гепатитом С и почти исключительно на фоне цирроза печени .
Любое хроническое воздействие, вызывающее повреждение и регенерацию гепатоцитов, способствует изменениям их генома. Хронические заболевания печени, независимо от их природы ( алкогольное поражение печени , недостаточность альфа1-антитрипсина , гемохроматоз , тирозинемия типа I ), являются фактором риска печеночноклеточного рака.
В Африке и в Южном Китае серьезную угрозу для здоровья населения представляет афлатоксин В1 . Этот токсин, продуцируемый грибами, вызывает специфическую мутацию в кодоне 249 гена-супрессора опухолевого роста ТР53 . В свою очередь, потеря, инактивация и мутации гена TP53 - самые частые изменения генома из тех, что обнаруживают в клетках злокачественных опухолей человека.
Преобладание мужчин среди больных печеночноклеточным раком наводит на мысль о роли гормонов в его патогенезе. Заболевание может возникнуть при длительном лечении анаболическими стероидами , под действием диоксида тория и винилхлорида , а также, по-видимому, при приеме пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены .
Treatment
Печеночноклеточного рака характерно быстро прогрессирующее течение. Без лечения большинство больных умирают через 3-6 мес после постановки диагноза. При раннем выявлении опухоли (путем регулярного определения уровня альфа-фетопротеина и УЗИ) продолжительность жизни больных можно увеличить до 1-2 лет, а некоторым выполнить резекцию печени.
Единственный шанс на излечение дает резекция печени, однако из-за цирроза печени , поражения обеих долей и отдаленных метастазов (в головной мозг, кости, надпочечники) она возможна лишь у немногих больных. Пятилетняя выживаемость после резекции печени низкая.
Для больных из группы риска, в частности для носителей HBsAg и больных циррозом печени (в том числе обусловленным хроническим гепатитом С ), разработаны программы массовых обследований с целью раннего выявления печеночноклеточного рака.
Так как на ранних стадиях заболевания у 20-30% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке не повышен, то наряду с его определением при массовых обследованиях проводят также УЗИ.
По данным исследования, проведенного на Дальнем Востоке, пятилетняя выживаемость больных - носителей HBsAg после резекции печени на доклинической стадии печеночноклеточного рака составила 70%, а десятилетняя - 50%. Однако у этих больных изменения в печени были минимальными или вовсе отсутствовали, а опухоли были одиночными или инкапсулированными.
Эти результаты не соответствуют данным, полученным при исследовании большой группы больных циррозом печени , проведенном в Италии. Значительная часть больных страдала хроническим гепатитом В или гепатитом С ; обследование проводили каждые 3-12 мес; печеночноклеточный рак выявляли ежегодно у 3%. Тем не менее у большинства больных опухоль была неоперабельной.
Применение трансплантации печени в качестве метода лечения ограничено в связи с высокой частотой рецидивов опухоли.
Из других методов перспективны:
- химиоэмболизация (эмболизация печеночной артерии с одновременным введением противоопухолевого средства);
- чрескожная деструкция опухоли этанолом под контролем УЗИ;
- криодеструкция под контролем УЗИ;
- иммунотерапия моноклональными антителами, конъюгированными с цитостатиками ;
- генотерапия ретровирусными векторами, несущими гены самоубийства клеток .
Ведущая роль отводится профилактике.
Вакцинация против гепатита В позволяет предупредить и саму инфекцию, и ее последствия.
Лечение интерфероном альфа снижает риск печеночноклеточного рака у больных хроническим активным гепатитом С .
Единственный шанс на излечение дает резекция печени, однако из-за цирроза печени , поражения обеих долей и отдаленных метастазов (в головной мозг, кости, надпочечники) она возможна лишь у немногих больных. Пятилетняя выживаемость после резекции печени низкая.
Для больных из группы риска, в частности для носителей HBsAg и больных циррозом печени (в том числе обусловленным хроническим гепатитом С ), разработаны программы массовых обследований с целью раннего выявления печеночноклеточного рака.
Так как на ранних стадиях заболевания у 20-30% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке не повышен, то наряду с его определением при массовых обследованиях проводят также УЗИ.
По данным исследования, проведенного на Дальнем Востоке, пятилетняя выживаемость больных - носителей HBsAg после резекции печени на доклинической стадии печеночноклеточного рака составила 70%, а десятилетняя - 50%. Однако у этих больных изменения в печени были минимальными или вовсе отсутствовали, а опухоли были одиночными или инкапсулированными.
Эти результаты не соответствуют данным, полученным при исследовании большой группы больных циррозом печени , проведенном в Италии. Значительная часть больных страдала хроническим гепатитом В или гепатитом С ; обследование проводили каждые 3-12 мес; печеночноклеточный рак выявляли ежегодно у 3%. Тем не менее у большинства больных опухоль была неоперабельной.
Применение трансплантации печени в качестве метода лечения ограничено в связи с высокой частотой рецидивов опухоли.
Из других методов перспективны:
- химиоэмболизация (эмболизация печеночной артерии с одновременным введением противоопухолевого средства);
- чрескожная деструкция опухоли этанолом под контролем УЗИ;
- криодеструкция под контролем УЗИ;
- иммунотерапия моноклональными антителами, конъюгированными с цитостатиками ;
- генотерапия ретровирусными векторами, несущими гены самоубийства клеток .
Ведущая роль отводится профилактике.
Вакцинация против гепатита В позволяет предупредить и саму инфекцию, и ее последствия.
Лечение интерфероном альфа снижает риск печеночноклеточного рака у больных хроническим активным гепатитом С .
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием печени
- Стандарт медицинской помощи взрослым при гепатоцеллюлярном раке печени
- Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I-III стадии (хирургическое лечение)
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гепатоцеллюлярном раке и гепатобластоме (высокий риск)
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественном новообразовании печени и внутрипеченочных желчных протоков I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)