Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Клинические рекомендации / Рак печени (гепатоцеллюлярный)

Клинические рекомендации: Рак печени (гепатоцеллюлярный)

  • Добавить
    в подбор

Связанные МКБ-10 коды

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Национальные рекомендации по лечению

Стандарты мед. помощи

Содержание

  1. Введение
  2. Год актуализации информации
  3. Профессиональные ассоциации
  4. Список сокращений
  5. Термины и определения
  6. Описание
  7. Причины
  8. Эпидемиология
  9. Классификация
  10. Симптомы
  11. Диагностика
  12. Лечение
  13. Реабилитация и амбулаторное лечение
  14. Профилактика
  15. Дополнительно
  16. Критерии оценки качества медицинской помощи
  17. Список литературы
  18. Приложения

Названия

 Название: Рак печени (гепатоцеллюлярный).

Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: C22,0.
 Год утверждения (частота пересмотра): 2020.
 ID: КР1/2.
 Профессиональные ассоциации.
 • • Общероссийский национальный союз Ассоциация онкологов России .
 • Общероссийская общественная организация Российское общество.
 Клинической онкологии .
 • Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов».

Год актуализации информации

 2020.

Профессиональные ассоциации

 • • Общероссийский национальный союз Ассоциация онкологов России .
 • Общероссийская общественная организация Российское общество.
 Клинической онкологии .
 • Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов».

Увеличить Список сокращений

 АЛТ – аланинаминотрансфераза.
 АСТ – аспартатаминотрансфераза.
 АФП – альфа-фетопротеин.
 ГЦР – гепатоцеллюлярный рак.
 КТ – компьютерная томография.
 ЛФК – лечебная физкультура.
 МРТ – магнитно-резонансная томография.
 ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация.
 УЗИ – ультразвуковое исследование.
 AASLD – American Association for the Study of Liver Disease, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени.
 EASL – The European Association for the Study of the Liver, Европейская ассоциация по изучению печени.
 BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer (classification), Барселонская система стадирования рака печени.
 ECOG PS – Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной объединенной онкологической группой.
 LI-RADS – Liver Imaging Reporting and Data System.
 RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение.
 MRECIST – modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, модифицированные критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение.
 PD1/PD-L1 – programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand, мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд.
 TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований.
 ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

Термины и определения

 Блокатор CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цито­токсических Т-лимфоцитов 4-го типа.
 Блокатор PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор програм­мируемой смерти 1.
 Класс цирроза по Child – Pugh – степень выраженности нарушения функции печени (А, В, С), рассчитываемая по сумме баллов.
 Компьютерная томография – метод послойной внутренней диагностики.
 Магнитно-резонансная томография – метод послойной внутренней диагностики с помощью эффекта ядерного магнитного резонанса.
 Позитронно-эмиссионная томография – метод радионуклидной диагностики.
 Терапия «понижения стадии» - down-staging, направлена на уменьшение внутри­печеночной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений.
 Трансартериальная химиоэмболизация – метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с цитостатиком.
 Трансартериальная эмболизация – метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с изотопом.
 Ультразвуковое исследование – неинвазивное исследование организма с помощью ультразвуковых волн.
 Bridge-терапия - терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации.
 CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как СD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7,1 или B7,2.
 Response Evaluation Criteria in Solid Tumours – набор стандартизированных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию.
 Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – набор стандартизирован­ных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на про­водимую терапию методом измерения васкуляризованного компонента опухолевого узла.
 Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
 Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
 Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания.
 Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).

Описание

 Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангио­карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.

Причины

 Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз. Менее 10 % случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.

Эпидемиология

 В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко. В 2014 г. В России зарегистрировано 7 252 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 9 268 пациентов [1].

1,4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезни и проблем, связанных со здоровьем.

 Первичный рак печени (С 22).
 С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.
 С22,0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак.

Классификация

1,5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

1,5,1 Международная гистологическая классификация (2010).

 Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:
 Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0.
 Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0.
 Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования:
 Крупноклеточные изменения.
 Мелкоклеточные изменения.
 Диспластические узлы.
 Низкой степени злокачественности.
 Высокой степени злокачественности.
 Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:
 Гепатоцеллюлярный рак 8170/3.
 Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3.
 Гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3.
 Недифференцированный рак 8020/3.
 Мезенхимальные опухоли:
 Доброкачественные.
 Ангиомиолипома (PECома) 8860/0.
 Гемангиома.
 Кавернозная гемангиома 9131/0.
 Инфантильная гемангиома 9131/0.
 Воспалительная псевдоопухоль.
 Лимфангиома 9170/0.
 Мезенхимальная гамартома.
 Солитарная фиброзная опухоль 8815/0.
 Злокачественные опухоли.
 Ангиосаркома 9120/3.
 Эмбриональная саркома 8991/3.
 Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3.
 Саркома Капоши 9140/3.
 Лейомиосаркома 8890/3.
 Рабдомиосаркома 8900/3.
 Синовиальная саркома 9040/3.
 Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения:
 Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3.
 Карциносаркома 8980/3.
 Герминогенные опухоли.
 Лимфомы.
 Метастатические опухоли.
 1,5,2. Стадирование.
 Стадирование по системе TNM (8-й редакции, 2017 г.) [2].
 T – первичная опухоль.
 TX – оценить первичную опухоль невозможно.
 T0 – признаков первичной опухоли нет.
 Т1 – одиночная опухоль.
 T1a – одиночная опухоль ≤2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее.
 T1b – одиночная опухоль 2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии.
 T2 – одиночная опухоль размером 2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см в наибольшем измерении.
 T3 – множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль 5 см в наибольшем измерении.
 T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину.
 N – вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).
 NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
 N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
 N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
 M – отдаленные метастазы.
 МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
 M0 – отдаленных метастазов нет.
 M1 – имеются отдаленные метастазы.
 PTNM. Патогистологическая классификация.
 Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М (таблица 1).
 G – гистопатологическая дифференцировка.
 Gx – степень дифференцировки не может быть установлена.
 G1 – высокая степень дифференцировки.
 G2 – средняя степень дифференцировки.
 G3 – низкая степень дифференцировки.
 G4 – недифференцированные опухоли.
 Таблица 1Группировка гепатоцеллюлярных карцином по стадиям ( UICC).
Стадия Т N M
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T4 N0 M0
IVА Любая Т N1 M0
IVВ Любая Т Любая N M1

 Стадирование по Барселонской системе.
 Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения ( см рисунок А1 в приложении А3) [3].
 Выделяют 5 стадий: от 0 – очень ранней и А – ранней до D – терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении. Следует отметить прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания. В последней редакции этой классификации (2018 г.) вместо классов цирроза A–B по Child – Pugh используется формулировка «сохранная функция печени», что соответствует оценке < 8 баллов по классификации Child – Pugh [4].
 Очень ранняя стадия ( BCLC 0). Солитарная опухоль печени < 2 см в диаметре.
 Ранняя стадия ( BCLC A). Солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов размером до 3 см, не распространяющиеся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры, у пациента без опухолеспецифических жалоб в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
 Промежуточная стадия ( BCLC В). Случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии у пациентов в удовлетворительном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
 Распространенная стадия ( BCLC С). Симптомная опухоль, ухудшающая объективное состояние пациента (ECOG 0–2), любого размера с инвазией или без инвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени.
 Терминальная стадия ( BCLC D). Случаи заболевания со значимым ухудшением объективного состояния (опухоль/цирроз), декомпенсацией цирроза (класс C по Child - Pugh). Но при выявлении малой опухоли (солитарной размером < 5 см или не более 3 узлов размером.

Симптомы

 Клиническая картина, как правило, имеет скрытый характер, не имеет специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнением опухолевого процесса.
 Основными жалобами являются выраженная общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, увеличение размеров живота, дискомофорт и боли в правом подреберье, а также повышение температуры тела, появление отёков нижних конечностей.
 Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией. В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не придают им особого значения, не обращаясь за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми: появление болей чаще всего связано с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов.

Диагностика

 Критерии установления диагноза/состояния. На основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, результатов патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала, лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени и инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний.
 Чаще всего ГЦР развивается на фоне хронического заболевания печени – цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита – которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурен­тно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мультидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.

2,1 Жалобы и анамнез.

 • Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, перенесенный вирусный гепатит(ы) и признаки метаболического синдрома, включающего ожирение, диабет, артериальную гипертензию) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [3, 5, 6].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2,2 Физикальное обследование.

 • Рекомендуется пациентам при подозрении на ГЦР или с установленным диагнозом ГЦР выполнить стандартный врачебный осмотр, включая оценку нутритивного статуса, наличие симптомов хронического заболевания печени (асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений, спленомегалии) [6, 7].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии: Следует разграничить вызванные опухолью симптомы и длительно существующие симптомы цирроза печени.

2,3 Лабораторные диагностические исследования.

 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии провести исследование на наличие антител к HBsAg и HCV; при положительном результате теста на HBsAg необходимо исследование на наличие HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV; при подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG [6–9].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, для объективной оценки степени выраженности изменений в гемограмме и выявления возможного нарушения функции печени и почек выполнить развернутый клинический (с подсчетом количества тромбоцитов) и биохимический (с измерением уровня альбумина, общего и прямого билирубина) анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения, общий анализ мочи [5, 7].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП 100 нг/мл [10] или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений [11]. Уровень АФП может повышаться при хронических заболеваниях печени, например при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях ), при беременности.
 Оценка функционального статуса печени.
 • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, оценить функциональный статус печени по критериям Child – Pugh (Приложение Г1) с целью оценки степени нарушения функций печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени [6, 7, 12, 13].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий: цирроз печени, частое сопутствующее заболевание печени, определяет переносимость основных методов лечения, вплоть до невозможности проведения лечения, негативно и конкурентно с ГЦР влияет на общую выживаемость; необходима профилактика осложнений цирроза печени.

2,4 Инструментальные диагностические исследования.

 • При положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса [12].
 Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля, контроля эффективности противоопухолевого лечения [12].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарий. УЗИ применяется на этапе скрининга, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. УЗИ позволяет выявить осложнения ГЦР и/или цирроза, включая инвазию опухоли в магистральные сосуды печени. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуодено­скопию для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка и оценки степени его выраженности [7].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения [6, 7, 12, 14–16].
 Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I).
 Комментарий. Диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мультифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером 1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; в опухолевых узлах размером 2 см выявление псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе; рост опухоли менее чем за 6 мес. На 50 % или увеличение размеров опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)/ Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS), Европейская ассоциация по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver, EASL) 2018).В дифференциальной диагностике новообразований печени может использоваться рентгенологическая классификация LI-RADS [7, 17]. В рандомизированных исследованиях доказано, что категория LI-RADS 4–5 имеет высокую специфичность (95–100 %) для пациентов группы высокого риска ГЦР с узлом размером 10 мм [18, 19].
 Классификация LI-RADS регулярно дополняется ведущими диагностами всего мира и позволяет рентгенологам тесном взаимодействовать с клиницистами и осуществлять с использованием методов КТ/МРТ качественное наблюдение пациентов в процессе лечения. Категориями LI-RADS руководствуются клинические рекомендации AASLD [7, 20].
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после или в процессе лечения, выполнить МРТ брюшной полости с применением гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты**) для дифференциальной диагностики проявлений ГЦР и неопухолевой патологии печени, контроля эффективности лечения [7].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарий. Метод применяется в следующих случаях - первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения их характера и количества); при циррозе печени - для уточненной оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР; при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза - для оценки эффективности лекарственного лечения - и локо-регионарной терапии; а также для установления их морфологического подтипа - например, гепатоцеллюлярная аденома воспалительного типа накапливает гепатоспецифический контрастный препарат. Накопление гепатоспецифического контрастного препарата в гепатоспецифических фазах контрастного усиления (на 10-й и 20-й минутах и позже) свидетельствует о наличии большого количества соединительной ткани в структуре ГЦР, холангиоцеллюлярного рака или метастаза.
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения внепеченочных проявлений опухоли, контроля эффективности лечения [12, 21].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения [12].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза [6, 7] в следующих случаях:
 • если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени.
 • если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени.
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (cor-биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия рекомендуется при малом размере опухоли ( < 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером 2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени [22]. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и МРТ c контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной) [23, 24].
 Для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированного ГЦР Между­народная консенсусная группа по опухолям печени рекомендует панель из 3 иммуно-гистохимических маркеров – HSP70 (HSPA7), глипикана 3 (GPC3) и глутаминсинтетазы (GS), а для выявления прогностически неблагоприятных случаев – цитокератин 19 (СК 19). В сложных для диагностики случаях целесообразно отправить гистопрепараты для исследования в специализированные центры.
 • Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с 18-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на оперативное лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ, и их подтверждение приведет к отказу от операции [12, 25].
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР при подозрении на метастазирование в головной мозг выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием [16].
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификации TNM (8-й редакции), AJCC и BCLC для повышения точности диагностики [6, 7, 26–28].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

2,5 Иные диагностические исследования.

 Диагностические ангиографические методики являются неотъемлемой частью эндоваскулярного лечебного вмешательства у пациентов с ГЦР, позволяющие оценить состояние чревного ствола и его ветвей, уточнить анатомический вариант кровоснабжения печени, определить уровень васкуляризации опухолевых узлов, уточнить наличие артерио-портальных или артериовенозных шунтов. Полученные диагностические данные имеют важное значение в определении, как возможности выполнения, так и планирования последующей трансартериальной химиоэмболизации печени.
 При выявлении у пациентов с ГЦР выраженного артериовенозного фистулирования или наличии артериопортального шунта с контрастированием ствола воротной вены или её долевых ветвей ТАХЭ не показана. Пациентам с наличием артериовенозного фистулирования на I этапе эндоваскулярного лечения (перед ТАХЭ) показана эмболизация печеночных артерий с целью окклюзии АВФ. [78, 79].

Лечение

 Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
 Разработка плана лечения по результатам диагностики должна быть отнесена к компетенции специализированной мультидисциплинарной группы по ГЦР, функциони­рующей на базе специализированных центров. При выборе стратегии лечения пациентов с ГЦР приоритет должен отдаваться противоопухолевому специализированному лечению с использованием методов, позволяющих увеличить выживаемость.
 Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и тд;) [6, 7, 12].
 Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов. Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно-радио­логическое лечение (различные виды эмболизации) и системную химиотерапию [6, 7, 12].
 План лечения вырабатывается на основании результатов объективного обследования мультидисциплинарной командой специалистов (включающей врача-радиолога врача-хирурга (гепатолога), врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, врача-онколога, врача-гастроэнтеролога (гепатолога), имеющих опыт работы с пациентами с ГЦР на базе специализированных центров. Поскольку ГЦР в большинстве случаев выявляется в цирротически измененной печени, прогноз жизни для этих пациентов определяется не только степенью распространения опухоли, но и степенью дисфункции печени и объективным состоянием пациентов.

3,1 Хирургическое лечение.

 • Рекомендуется резекция печени как метод выбора лечения при локализованном ГЦР у пациентов без цирроза, а также при наличии цирроза с нарушением печеночно-клеточной функции печени, соответствующему классу А по шкале Child – Pugh (Приложение Г1) для улучшения результатов лечения и снижения риска рецидива. Выполнение оперативного вмешательства возможно при наличии стадии BCLC 0/A, BCLC B с ограниченным поражением органа и у отобранной группы BCLC С [6, 7, 12, 27–34].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Следует учитывать, что большой размер опухоли и/или множественное внутриорганное поражение, наличие инвазии магистральных сосудов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов не являются абсолютным противо­показанием к резекции печени, однако результаты хирургического лечения в этих случаях предсказуемо хуже.
 • Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (BCLC 0–A) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР [6, 7, 12, 86].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Чаще используются так называемые миланские критерии - размер единственной опухоли ≤5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла ≤3 см и отсутствием инвазии в сосуды [6, 7, 29]. Показания и противопоказания к выполнению трансплантации печени определяются врачом-трансплантологом.
 • Bridge-терапия (терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) или терапия «понижения стадии» (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам, ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР [7, 29, 35, 36].
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии: Bridge-терапия включает аблацию, трансартериальную эмболизацию, резекцию печени, лекарственную терапию.
 • Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим вирусным гепатитом В (HBs+, вирусная нагрузка 10 000 копий в мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов; после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость [37, 38].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

3,2 Методы локальной деструкции опухоли.

 • Рекомендуются методы локальной деструкции опухоли для радикального лечения раннего ГЦР стадий BCLC 0–A при невозможности выполнения резекции печени; для сдерживания прогрессирования ГЦР в период ожидания трансплантации печени; для лечения рецидивов после резекции печени; возможно сочетанное применение в ходе выполнения резекции печени [39 - 41].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Основным критерием при определении показаний является техническая возможность выполнения вмешательства с минимальным риском развития осложнений. Деструкции подлежат не более 5 узлов диаметром ≤3 см Возможна деструкция узлов большего диаметра, но частота локальных рецидивов существенно увеличивается при опухолях 3 см в наибольшем измерении. В ряде случаев целесообразно выполнять аблацию после проведения предварительной трансартериальной (химио-)эмболизации опухоли печени. Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса C по Child – Pugh), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным органам, а также вне(внутри-) печеночно расположенным трубчатым структурам.
 • Не рекомендуется пациентам с ГЦР после радикального (R0) хирургического лечения адъювантная терапия мультикиназными ингибиторами в связи с отсутствием преимуществ перед другими вмешательствами в улучшении выживаемости пациентов [42].
 Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
 • Рекомендуется дистанционная лучевая терапия стереотаксическим методом единичных (1–3) опухолевых узлов в печени размером 2 см при раннем ГЦР стадии BCLC 0–A, при наличии противопоказаний к использованию других методов локальной деструкции. Для улучшения локального контроля опухоли (по сравнению с радиочастотной аблацией) [43].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3,3 Трансартериальная химиоэмболизация.

 • Рекомендуется трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухолевых сосудов в 1-й линии паллиативного лечения пациентам c ГЦР при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, а также в период ожидания трансплантации печени для улучшения контроля роста опухоли [6, 7, 44-47].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. Согласно классификации BCLC, ТАХЭ выполняется при лечении пациентов с промежуточной (BCLC B) и ранней (BCLC А) стадиями при противопоказаниях к хирургическому лечению. Проведение ТАХЭ опухоли в печени при наличии внепеченочных проявлений опухолевого процесса не улучшает отдаленных результатов лечения. Показания и противопоказания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению.
 • Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при поражении более 75% объема печени, декомпенсированном циррозе (класса C по Child – Pugh), тромбозе магистральных ветвей или ствола воротной вены, внепеченочном распространении заболевания, некупируемом асците, почечной недостаточности (уровне креатинина ≥2 мг/дл или клиренсе креатинина < 30 мл/мин), тяжелых нарушениях свертывающей системы крови, желудочно-кишечном кровотечении за последние 3 мес., наличии портального шунта.[48, 49].
 Уровень убедительности рекомендаций. C (уровень достоверности доказательств - 5).
 Комментарии: относительными противопоказаниями к ТАХЭ являются цирроз печени класса B по Child – Pugh (9 баллов), размер опухоли 10 см, наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний: нарушений функций органов сердечно-сосудистой, легочной систем, острых инфекционных заболеваний, желудочно-кишечного кровотечения, произошедшего за последние 3 мес., варикозного расширения вен пищевода/желудка III степени с высоким риском кровотечения, желчной гипертензии.[48, 49]. Выбор метода (селективная, суперселективная, подолевая) и вида артериальной химиоэмболизации (масляная – раствор противоопухолевого препарата + Липиодол Ультра-Флюид; комбинированная – раствор противоопухолевого препарата + Липиодол Ультра-Флюид + микросферы для эмболизации из поливинилацетата и тд;; эмболизация микросферами, элиминирующими противоопухолевого препарата (DEB – drug-eluting beads)) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения. Наиболее часто используемые противоопухолевые препараты – доксорубицин** или эпирубицин** в разовой дозе, аналогичной курсовой дозе препарата, используемой при системном лечении.
 • Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективности ТАХЭ по данным КТ/МРТ с внутривенным контрастным усилением по критериям mRECIST (Приложение Г4) через 4–8 нед. После процедуры [29, 50].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 • Рекомендуется системная терапия пациентам с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (при отсутствии зоны некроза в эмболизированных опухолевых узлах, появлении новых узлов в зоне воздействия) для улучшения выживаемости пациентов [6, 12, 29, 48].
 Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
 • Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном внутрипеченочном поражении в случае сохранения эффекта ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов [7].
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

3,4 Трансартериальная радиоэмболизация.

 • Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей c применением иттрия-90 (Y90) -трансартериальная радиоэмболизация - рекомендуется пациентам с ГЦР при стадии BCLC A в качестве bridge-терапии, при стадиях BCLC B и C с тромбозом магистральных вен для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [6, 7, 29, 35, 51].
 Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
 Комментарии. Основные противопоказания к трансартериальной радиоэмболизации - поражение 70 % объема печени, наличие артериовенозного шунта.

3,5 Лучевая терапия.

 • Рекомендуется пациентам с ГЦР лучевая терапия в случаях, когда другие варианты локорегионарного лечения и/или резекции не могут быть проведены для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [52].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарий: Иногда проводится конформная 3D-лучевая терапия (30–60 Гр) на опухоль у пациентов без цирроза и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

3,6 Лекарственное лечение.

 • Рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР лекарственная противоопухолевая терапия для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при [53-58]:
 • наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG (Приложение Г2)).
 • сохранной функции печени (классе А или  В по Child – Pugh, 5–7 баллов).
 • невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплан­тации печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов).
 • внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплан­тации).
 Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Для проведения лекарственной терапии необходима морфологическая (цитологическая/гистологическая) верификация опухолевого процесса, но она не требу­ется, если на фоне известного цирроза печени выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной опухоли печени (с «вымыванием» конт­раста в венозной фазе) по данным 2 независимых контрастных исследований (КТ и МРТ).
 ГЦР – опухоль, устойчивая к цитотоксической терапии, поэтому рекомендуется в первую очередь рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований.
 Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на выживаемость. Необходим мониторинг функции печени, проведение активной профилактики осложнений цирроза печени и их лечение.
 При суб- и декомпенсированном циррозе (класса В/С по Child – Pugh) цитотоксическое лечение не проводится.
 • Рекомендуется в 1-й линии системной терапии ГЦР сорафениб** или ленватиниб** [53-56].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтверж­денных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Опухолевый тромбоз магистральных сосудов (чаще воротной вены и/или ее внутрипеченочных ветвей) не является противопоказанием к лечению сорафенибом**. Терапия ГЦР, прогрессирующего после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), сопровождается более выраженной токсичностью.Переносимость ленватиниба ** в этой группе пациентов изучена недостаточно; рекомендуется начинать с 8 мг/сут, при хорошей переносимости в течение 10–14 дней доза может быть увеличена до 12 мг/сут.
 Режим применения ленватиниба** зависит от исходного веса пациента: для пациентов с массой тела ≥60 кг лечение начинается с дозы 12 мг/сут однократно, для пациентов с массой < 60 кг – с разовой суточной дозы 8 мг.
 Токсические эффекты, ассоциированные с применением сорафениба** и ленватиниба** (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.
 • Рекомендуется регорафениб** в качестве 2 линии терапии ГЦР при его прогрессировании на фоне терапии 1-й линии препаратами из группы ингибиторов протеинкиназы (мультикиназными ингибиторами) (таблица 1) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [57].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Регорафениб ** назначается, если в 1-й линии терапии сорафенибом** в дозе ≥400 мг/сут была отмечена его переносимость, при условии удовлетворительного состояния пациента (ECOG 0/1) и компенсированной функции печени (классе A по Child - Pugh) в стандартном режиме - 160 мг/сут однократно в 1–21-й дни, курс 4 нед., а пациентам, имеющим факторы риска развития токсичности (на фоне приема сорафениба** в дозе 400 мг/сут эпизоды декомпенсации цирроза печени, плохо контролируемая сопутствующая патология), – в начальной дозе 120 мг/сут в 1–21-й дни 4-недельного цикла. При начале лечения в сниженной дозе при отсутствии токсичности II и последующих степеней через 10–12 дней от начала курса оправданно увеличение суточной дозы до стандартной рекомендуемой (160 мг/сут). При непереносимости сорафениба** к моменту окончания 1-й линии терапии ( < 400 мг/сут) рекомендуется терапия моноклональными антителами к PD-1.
 • Рекомендуется кабозантиниб 60 мг в день в качестве 2 -3 линии терапии ГЦР после прогрессирования на фоне терапии сорафенибом**. (таблица. 1) [58].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
 • Рекомендуется терапия препаратами моноклональных антител. Ингибиторами контрольных точек иммунного надзора ниволумабом** или пембролизумабом** в качестве 2-й и 3-й линий терапии прогрессирующего ГЦР, а также у пациентов, не переносящих препараты из группы ингибиторов протеинкиназ (мультикиназные ингибиторы) сорафениб**/ленватиниб**/регорафениб**/кабозантиниб или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами (таблица 1) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [12, 59-60].
 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Пациентам назначается ниволумаб** в одном из дозовых режимов (выбор режима не влияет на клиническую эффективность) или пембролизумаб** до клинически значимого прогрессирования опухоли. Оправданно применение ниволумаба** у пациентов с классом В цирроза печени по Child – Pugh (7–9 баллов). Нет данных о негативном влиянии иммунотерапии на течение цирроза печени. Вероятность реактивации вирусных гепатитов низкая, хотя в случаях HВs-положительного хронического вирусного гепатита В необходима одновременная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в течение всего противоопухолевого лечения.
 Фиброламеллярная карцинома, как правило, нечувствительна к терапии препаратами из группы моноклональных антител к PD-1 (ингибиторам контрольных точек иммунного надзора).
 • Рекомендуется терапия противоопухолевыми препаратами (таблица 1) в качестве лечебной опции у пациентов с ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме в качестве 2-й линии терапии для улучшения контроля роста опухоли, улучшения качества жизни пациентов [12, 61, 62, 85].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Применяются платиносодержащие режимы в сочетании с гемцитабином** (таблица 1). При смешанном гистологическом варианте – гепатохолангиоцеллюлярном раке в 1-й линии лечения предпочтение отдается цитостатической химиотерапии, поскольку считается, что прогноз жизни определяется холангиоцеллюлярным компонентом опухоли, как наиболее злокачественным. Она не увеличивает продолжительность жизни и эффективна в менее чем в 20 % случаев.
 • Рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦР проводить мультифазную КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2–3 мес. По критериям RECIST 1,1 (Приложение Г4) и/или mRECIST (для опухолевого поражения печени при циррозе) [63].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Определение уровня АФП в динамике показано пациентам с исходно высоким его значением; самостоятельного клинического значения этот показатель не имеет.

3,7 Сопроводительная терапия и лечение фоновой патологии печени.

 • Пациентам с ГЦР рекомендуется терапия сопутствующего хронического вирусного гепатита В (титр HВV-DNA 2 × 102) противовирусными средствами (аналоги нуклеотидов) одновременно с лекарственным или интервенционно-радиологическим лечением независимо от выраженности цитолитического синдрома для улучшения выживаемости пациентов. Противовирусная терапия после хирургического лечения (резекции, трансплантации печени) может улучшить отдаленные результаты [12, 37, 38].
 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Хронический вирусный гепатит С чаще всего не влияет на возможности проведения системной противоопухолевой терапии. Специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами не проводится. Влияние безинтерфероновых режимов лечения вирусного гепатита С на течение ГЦР активно изучается в клинических исследованиях. При активизации HCV (цитолитическом синдроме – кратном увеличении уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ)/ аланинаминотрансферазы (АЛТ)) после радикального лечения, ТАХЭ или на фоне системной терапии возможно одновременное проведение курса лечения прямыми противовирусными агентами у пациентов с компенсированной функцией печени.
 • Рекомендуется при варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени у пациентов с ГЦР на фоне цирроза печени проводить первичную профилактику желудочно-пищеводного кровотечения неселективными β-адреноблокаторами [64, 80].
 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. При неэффективности медикаментозного лечения варикозного расширения вен пищевода и/или желудка III степени, при угрозе кровотечения, а также для вторичной профилактики рецидивного кровотечения выполняют лигирование варикозно-расширенных вен [7, 29, 64, 80].

3,8 Обезболивающая терапия.

 Выбор противоболевой терапии у пациентов с ГЦР с хроническим болевым синдромом осуществляется в соответствии с «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
 При выборе медикаментозной терапии болевого синдрома следует учитывать особенности метаболизма препаратов в условиях цирроза печени и/или печеночной недостаточности.

Реабилитация и амбулаторное лечение

 • Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств р екомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов [65].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

4,1 Предреабилитация.

 • С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР р екомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6–7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений [65].
 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
 • Пациентам с ГЦР р екомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела < 18,5 кг/м2, недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность < 1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [66].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Целью нутритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы.
 Калорийность рациона должна составлять 25–30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0–1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании нутритивной поддержки в течение как минимум 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются. [67].

4,2 Реабилитация при хирургическом лечении.

4,2,1 Первый этап реабилитации.

 • Рекомендуется ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора начиная с 1–2-го дня после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации [67, 68].
 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
 • Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации [66].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.

4,2,2 Второй этап реабилитации.

 • Пациентам р екомендуются аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8–10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации [69, 70].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Целью физической нагрузки является восстановление кардиореспира­торной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.
 • Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по общепринятой методике для улучшения качества жизни [71].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента.

4,2,3 Третий этап реабилитации.

 • Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях рекомендуются регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15–20 мин, по 8–10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни [72].
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки – не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

4,3 Реабилитация при химиотерапии.

 • Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение, рекомендуются занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной выносливости [73].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
 • При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления полинейропатии [74-77].
 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
 • В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной массы [66].
 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Нутритивная поддержка необходима с целью сохранения мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой, препятствует усилению токсичности химиотерапии.

Профилактика

 • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания [7, 12, 29]:
 • сбор анамнеза и физикальное обследование – каждые 3–6 мес., далее 1 раз.
 В 6–12 мес.
 • определение уровня АФП (если исходно он был повышен) – каждые.
 3–4 мес. В первые 2 года, далее 1 раз в 6–12 мес..
 • УЗИ органов брюшной полости – каждые 3–4 мес..
 • КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3–6 мес..
 • рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес.
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 Комментарии. Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.
 • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания [7, 12, 29]:
 • сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование.
 • развернутый клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов).
 • биохимический анализ крови (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы).
 • коагулограмма (международное нормализованное отношение).
 • определение уровня АФП – каждые 3–4 мес..
 • УЗИ органов брюшной полости – каждые 2–3 мес..
 • эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес..
 • мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3–4 мес..
 • рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес..
 • сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям.
 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

6 Организация медицинской помощи.

 Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21,11,2011 № 323-ФЗ (ред. От 25,05,2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:
 • в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
 • в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
 • на основе настоящих клинических рекомендаций.
 • с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
 Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
 При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
 Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
 В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
 Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).
 При выявлении у пациента онкологического заболевания или возникновении подозрения на него в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
 Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
 Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
 Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенту с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
 В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента.
 Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
 Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
 • наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
 • наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии, лекарственной терапии ) онкологического заболевания.
 Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
 • необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
 • наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и тд;), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
 Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
 • завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.
 • отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.
 • необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
 Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Дополнительно

 Нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Оценка выполнения
1 Выполнена морфологическая верификация диаг­ноза до начала лечения, за исключением случаев сопутствующего декомпенсированного цирроза или планируемого радикального хирургического лечения Да/Нет
2 Выполнена контрастная 4-фазная компьютерная томография или магнитно-резонансная томогра­фия органов брюшной полости Да/Нет
3 Выполнено исследование уровня альфа-фетопро­теина в крови (при установлении диагноза) Да/Нет
4 Определена стадия опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (по классификации TNM, AJCC и BCLC) Да/Нет
5 Определен класс цирроза печени по классифика­ции Child – Pugh Да/Нет
6 Проведена консультация врача-хирурга (гепатолога) и врача-трансплантолога (при отсутствии внепеченочных проявлений опухоли) Да/Нет
7 Проведена консультация врача-гастроэнтеролога-(гепатолога) перед началом противоопухолевого лечения (пациентам с хроническими вирусными гепатитами, компенсированным циррозом печени) Да/Нет
8 Проведена консультация врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению перед началом противоопухолевого лечения (при отсутствии внепеченочных проявлений опухоли и при компенсированной функции печени) Да/Нет
9 Проведена консультация врача-онколога- при противопоказаниях к локальному лечению (при компенсированной функции печени) Да/Нет
10 Выполнено гистологическое исследование удаленной ткани с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство) Да/Нет
11 Назначена и проведена системная терапия 1-й линии рака печени стадии BCLC A/B/С по показаниям Да/Нет
12 Оценена эффективность системной терапии с использованием объективных методов диагнос­тики и критериев оценки (RECIST 1,1) Да/Нет
14 Проведена трансартериальная (химио-) эмболизация при локализованном внутрипеченочном про­цессе стадии BCLC А/B Да/Нет

Список литературы

 • Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, 2016. 250 с.
 • AJCC cancer staging manual, eight edition. Springer International Publishing, 2017.
 • European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018;69(1):182–236.
 • Forner A., Reig M., Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2018;391(10127):1301–14.
 • Fattovich G., Stroffolini T., Zagni I., Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S35–50.
 • Vogel A., Cervantes A., Chau I. et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2018;29(Suppl 4):iv238–55.
 • Marrero J.A., Kulik L.M., Sirlin C.B. et al. Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;68(2):723–50.
 • Terrault N.A., Bzowej N.H., Chang K.M. et al. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016;63:261–83.
 • Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Available at: https://www.aasld.org/ sites/default/files/2019-06/PracticeGuidelines-HCV-November2018.pdf.
 • Waidely E., Al-Yuobi A.R., Bashammakh A.S. et al. Serum protein biomarkers relevant to hepatocellular carcinoma and their detection. Analyst 2016;141(1):36–44.
 • Arrieta O., Cacho B., Morales-Espinosa D. et al. The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. BMC Cancer 2007;7:28.
 • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers, version 3,2019. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf.
 • Peng Y., Qi X., Guo X. Child–Pugh versus MELD Score for the assessment of prognosis in liver cirrhosis a systematic review and meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 2016;95(8):e2877.
 • Forner A., Vilana R., Ayuso C. et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology 2008;47:97–104.
 • Chou R., Cuevas C., Fu R. et al. Imaging techniques for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162:697–711.
 • Lee Y.J., Lee J.M., Lee J.S. et al. Hepatocellular carcinoma: diagnostic performance of multidetector CT and MR imaging-a systematic review and meta-analysis. Radiology 2015;275:97–109.
 • Cerny M., Chernyak V., Olivié D. et al. LI-RADS Ver 2018 Ancillary Features at MRI. Radiographics 2018;38(7):1973–2001.
 • Chernyak V., Santillan C.S., Papadatos D. et al. LI-RADS® algorithm: CT and MRI. Abdom Radiol 2018;43(1):111–26.
 • Ludwig D.R., Fraum T.J., Cannella R. et al. Expanding the Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) v2018 diagnostic population: performance and reliability of LI-RADS for distinguishing hepatocellular carcinoma (HCC) from non-HCC primary liver carcinoma in patients who do not meet strict LI-RADS high-risk criteria. HPB (Oxford) 2019;28(6):pii: S1365-182X(19)30525-8.
 • Elsayes K.M., Kielar A.Z., Chernyak V. et al. LI-RADS: a conceptual and historical review from its beginning to its recent integration into AASLD clinical practice guidance. J Hepatocell Carcinoma 2019;6:49–69.
 • Katyal S., Oliver J.H., Peterson M.S. et al. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology 2000;216:698–703.
 • Natsuizaka M., Omura T., Akaike T. et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma with extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:1781–7.
 • Stewart C.J., Coldewey J., Stewart I.S. Comparison of fine needle aspiration cytology and needle core biopsy in the diagnosis of radiologically detected abdominal lesions. J Clin Pathol 2002;55:93–7.
 • Sangiovanni A., Manini M.A., Iavarone M. et al. The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut 2010;59:638–44.
 • Intenzo C., Kim S., Lakhani P. Utility of FDG-PET/CT in Detecting Metastases from Hepatocellular Carcinoma. J Nucl Med 2017;58 Suppl 1:427.
 • Marrero J.A., Fontana R.J., Barrat A. et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology 2005;41:707–15.
 • Cillo U., Vitale A., Grigoletto F. et al. Prospective validation of the Barcelona Clinic Liver Cancer staging system. J Hepatol 2006;44:723–31.
 • Chen C.H., Hu F.C., Huang G.T. et al. Applicability of staging systems for patients with hepatocellular carcinoma is dependent on treatment method – analysis of 2010 Taiwanese patients. Eur J Cancer 2009;45:1630–9.
 • EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018;69:182–236.
 • Truty M.J., Vauthey J.-N. Surgical resection of high-risk hepatocellular carcinoma: patient selection, preoperative considerations, and operative technique. Ann Surg Oncol 2010;17:1219–25.
 • Pawlik T.M., Poon R.T., Abdalla E.K. et al. Critical appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2005;140:450–7.
 • Chok K.S., Ng K.K., Poon R.T. et al. Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2009;96:81–7.
 • Ribero D., Curley S.A., Imamura H. et al. Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for resection, evaluation of liver function, portal vein embolization, and resection. Ann Surg Oncol 2008;15:986–92.
 • Berzigotti A., Reig M., Abraldes J.G. et al. Portal hypertension and the outcome of surgery for hepatocellular carcinoma in compensated cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2015;61:526–36.
 • Fujiki M., Aucejo F., Kim R. General overview of neo-adjuvant therapy for hepatocellular carcinoma before liver transplantation: necessity or option. Liver Int 2011;31:1081–9.
 • Majno P., Giostra E., Mentha G. Management of hepatocellular carcinoma on the waiting list before liver transplantation: time for controlled trials. Liver Transpl 2007;13:S27–35.
 • Yin J., Li N., Han Y. et al. Effect of antiviral treatment with nucleotide/nucleoside analogs on postoperative prognosis of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma: a two-stage longitudinal clinical study. J Clin Oncol 2013;31(29):3647–55.
 • Huang G., Lau W.Y., Wang Z.G. et al. Antiviral therapy improves postoperative survival in patients with hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Ann Surg 2015;261(1):56–66.
 • Lencioni R.A., Allgaier H.P., Cioni D. et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003;228:235–40.
 • Lin S.M., Lin C.J., Lin C.C. et al. Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 2005;54:1151–6.
 • Cho Y.K., Kim J.K., Kim M.Y. et al. Systematic review of randomized trials for hepato­cellular carcinoma treated with percutaneous ablation therapies. Hepatology 2009;49:453–9.
 • Bruix J., Takayama T., Mazzaferro V. et al. Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2015;16:1344–54.
 • Robbins J.R., Schmid R.K., Hammad A.Y. et al. Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma: Practice patterns, dose selection and factors impacting survival. Cancer Med 2019;8(3):928–38.
 • Rand T., Loewe C., Schoder M. et al. Arterial embolization of unresectable hepatocellular carcinoma with use of microspheres, lipiodol, and cyanoacrylate. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:313–8.
 • Bonomo G., Pedicini V., Monfardini L. et al. Bland embolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma using precise, tightly size-calibrated, anti-inflammatory microparticles: first clinical experience and one-year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:552–9.
 • Llovet J.M., Real M.I., Montana X. et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:1734–9.
 • Affonso BB, Galastri FL, da Motta Leal Filho JM et al., Long-term outcomes of hepatocellular carcinoma that underwent chemoembolization for bridging or downstaging World J Gastroenterol. 2019 Oct 7;25(37):5687-5701.
 • Raoul JL, Sangro B, Forner A, et al. Evolving strategies for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma: available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization. Cancer Treat Rev 2011;37:212–220.
 • Forner A, Gilabert M, Bruix J, Raoul JL. Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma. Nat Rev Clin Oncol 2014;11:525–535.
 • Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.
 • Cerrito L, Annicchiarico BE, Iezzi R. et al. Treatment of hepatocellular carcinoma in patients with portal vein tumor thrombosis: Beyond the known frontiers, World J Gastroenterol. 2019 Aug 21;25(31):4360-4382.
 • Chino F, Stephens SJ, Choi SS, et al. The role of external beam radiotherapy in the treatment of hepatocellular cancer. Cancer. 2018 Sep 1;124(17):3476-3489.
 • Llovet J.M., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359:378–90.
 • Cheng A.L., Kang Y.K., Chen Z. et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2009;10:25–34.
 • Bruix J., Raoul J.-L., Sherman M. et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: subanalyses of a phase III trial. J Hepatol 2012;57:821–9.
 • Kudo M., Finn R.S., Qin S. et al. Lenvatinib vs sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 trial. Lancet 2018;391:1163–73.
 • Bruix J., Qin S., Merle P. et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017;389(10064):56–66.
 • Abou-Alfa GK, Meyer T, Cheng A-L, M.D., et al. Cabozantinib in Patients with Advanced and Progressing Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2018; 379:54-63.
 • El-Khoueiry A.B., Sangro B., Yau T. et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet 2017;389(10088):2492–502.
 • Finn R.S., Ryoo B.-Y., Merle P. et al. Results of KEYNOTE-240: phase 3 study of pembrolizumab (Pembro) vs best supportive care (BSC) for second line therapy in advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol 2019;37(15 Suppl):4004.
 • Qin S., Bai Y., Lim H.Y. et al. Randomized, multicenter, open-label study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma from Asia. J Clin Oncol 2013;31:3501–8.
 • Zaanan A; Williet N; Hebbar M; et al. Gemcitabine plus oxaliplatin in advanced hepatocellular carcinoma: a large multicenter AGEO study. J Hepatol. 2013; 58(1):81-8.
 • Tovoli F, Renzulli M, Granito A, Golfieri R & Bolondi L. Radiologic criteria of response to systemic treatments for hepatocellular carcinoma. Hepat. Oncol. (2017) 4(4), 129–137.
 • Paolo A, Bernardi M, Villanueva C, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis J of Hepatology, Vol 69, Issue 2, 406 – 460.
 • Luther A., Gabriel J., Watson R.P., Francis N.K. The impact of total body prehabilitation on post-operative outcomes after major abdominal surgery: a systematic review. World J Surg 2018;42(9):2781–91.
 • Arends J., Bachmann P., Baracos V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017;36:11–48.
 • Souza Possa S., Braga Amador C. Meira Costa A. et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol 2014;20(2):69–77.
 • Lewis L.K., Williams M.T., Olds T.S. The active cycle of breathing technique: a systematic review and meta-analysis. Respir Med 2012;106(2):155–72.
 • Cho I., Son Y., Song S. et al. Feasibility and effects of a postoperative recovery exercise program developed specifically for gastric cancer patients (PREP-GC) undergoing minimally invasive gastrectomy. J Gastric Cancer 2018;18(2):118–33.
 • Hunter E.G., Baltisberger J. Functional outcomes by age for inpatient cancer rehabilitation: a retrospective chart review. J Appl Gerontol 2013;32(4):443–56.
 • Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 240 с.
 • Ajani J.A., D Amico T.A., Almhanna K. et al. Gastric Cancer, Version 3,2016, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2016;14(10):1286–312.
 • Bland K.A., Zadravec K., Landry T. et al. Impact of exercise on chemotherapy completion rate: A systematic review of the evidence and recommendations for future exercise oncology research. Crit Rev Oncol Hematol 2019;136:79–85.
 • Streckmann F., Zopf E.M., Lehmann H.C. et al. Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289–304.
 • Westphal J.G., Schulze P.C. Exercise training in cancer related cardiomyopathy. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 35):S4391–9.
 • Lee J.M., Look R.M., Turner C. et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Clin Oncol 2012;30(15 Suppl):9019.
 • Rick O., von Hehn U., Mikus E. et al. Magnetic field therapy in patients with cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled phase-III study. Bioelectromagnetics 2016;38(2):85–94.
 • Kumar A, Ahuja CK, Vyas S, et al. Hepatic arteriovenous fistulae: role of interventional radiology. Dig Dis Sci 2012;57:2703–12.
 • Wu H, Zhao W, Zhang J, Han J, Liu S. Clinical characteristics of hepatic arterioportal shunts associated with hepatocellular carcinoma. BMC Gastroenterol. 2018 Nov 12;18(1):174. doi: 10,1186/s12876-018-0899-3.
 • Kim, J. H., Sinn, D. H., Kim, K., et al. Primary Prophylaxis for Variceal Bleeding and the Improved Survival of Patients with Newly Diagnosed Hepatocellular Carcinoma. Digestive Diseases and Sciences, (2016). 61(11), 3354–3362. doi:10,1007/s10620-016-4255-6.
 • Finkelmeier F, Waidmann O. & Trojan J: Nivolumab for the treatment of hepatocellular carcinoma, Expert Review of Anticancer Therapy 2018, DOI: 10,1080/14737140,2018,1535315.
 • Zhao X, Ivaturi V, Gopalakrishnan M, et al. A model-based exposure-response (ER) assessment of a nivolumab (NIVO) 4-weekly (Q4W) dosing schedule across multiple tumor types. Cancer Res. 2017 Jul; 77 Suppl:13.
 • Yang TS, Lin YC, Chen JS, et al. Phase II study of gemcitabine in patients with advanced hepatocellular carcinoma. Cancer 2000;89:750-6.
 • Zaanan A, Williet N, Hebbar M, Dabakuyo TS, et al. Gemcitabine plus oxaliplatin in advanced hepatocellular carcinoma: a large multicenter AGEO study. J Hepatol. 2013 Jan; 58(1):81-8. doi: 10,1016/j.jhep.2012,09,006.
 • Chakrabarti, Kommalapati A, Tella S. H,et al. Clinicopathological features and outcomes of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2019 37:4_suppl, 393-393.
 • Chieh Kow, A. Transplantation versus liver resection in patients with hepatocellular carcinoma. Translational Gastroenterology and Hepatology, 2019, vol 4, number 0. doi: 10,21037/tgh.2019,05,06.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Алиева С.Б., м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Бредер В.В., м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии № 17 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Базин И.С., м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Виршке Э.Р., м.н., заведующий лабораторией интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Долгушин Б.И., чл.-корр. РАН, м.н., директор НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Косырев В.Ю., м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Лукъянченко А.Б., м.н., профессор, ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Медведева Б.М., м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Мороз Е.А., м.н., старший научный сотрудник отдела патологической анатомии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Кудашкин Н.Е., м.н., научный сотрудник отделения опухолей печени и поджелу­дочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Новрузбеков М С., м.н., заведующий научным отделом трансплантации печени ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
 • Патютко Ю.И., м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Подлужный Д.В., м.н., заведующий отделением опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Сагайдак И.В., м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Балахнин П. В., м.н., ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практи­ческий центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)».
 • Ледин Е. В., м.н., клиническая больница № 2 АО «Группа компаний МЕДСИ».
 • Петкау В. В., м.н., ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург.
 • Сидоров Д.В., заведующий Абдоминального хирургического отделения Хирургического отдела МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Петров Л.О., Заведующий отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Феденко А.А., заведующий Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Болотина Л.В. Заведующий Отделения химиотерапии Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Фалалеева Н.А., Заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 Блок по реабилитации :
 • Кончугова Т.В., м.н., профессор, врач-физиотерапевт, заведующая отделом преформированных физических факторов ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России.
 • Еремушкин М.А., м.н., профессор, заведующий отделением ЛФК и клинической биомеханики ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России.
 • Гильмутдинова И.Р., м.н., врач-трансфузиолог, дерматовенеролог, специалист в области клеточных технологий, заведующая отделом биомедицинских технологий и лабораторией клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Минздрава России.
 • Буланов А.А., м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Бутенко А.В., м.н., профессор, главный врач НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Ассоциации специалистов по онкологической реабилитации.
 • Назаренко А.В., м.н., заведующий отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов, European Society for Radiotherapy & Oncology, Российско-Американского альянса по изучению рака, представитель Российской Федерации в МАГАТЭ, врач высшей квалификационной категории.
 • Обухова О.А., м.н., врач-физиотерапевт, заведующий отделением медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), член Российской ассоциации парентерального и энтерального питания.
 • Хуламханова М.М., врач-физиотерапевт, врач-онколог отделения медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 • Ковлен Д.В., м.н., доцент кафедры курортологии и физиотерапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.
 • Крутов А.А., врач-онколог клинико-диагностического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
 • Зернова М.А., инструктор-методист по лечебной физкультуре ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
 • Иванова Г.Е., м.н., главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
 • Романов А.И., академик РАН, м.н., профессор, главный врач ФГБУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента Российской Федерации.
 • Филоненко Е.В., м.н., профессор, заведующий центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог.
 Блок по организации медицинской помощи:
 • Невольских А.А., м.н., заместитель директора по лечебной МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Иванов С.А., профессор РАН, м.н., директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Хайлова Ж.В., м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
 • Геворкян Т.Г., заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
 Конфликта интересов нет.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
 • врачи-онкологи.
 • врачи-хирурги.
 • врачи-радиологи.
 • врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.
 • студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.
 Методы, использованные для сбора/селекции доказательств. Поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ГЦР в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
 Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств).
Уровень достоверности доказательств Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
Уровень достоверности доказательств Расшифровка
1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

 Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
Уровень убедительности рекомендаций Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще.
 1 раза в 6 мес.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Рисунок А1. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака [4].
 ОВ – общая выживаемость; ОС – объективный статус.
 По шкале ECOG; ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация.
 Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.
 Таблица 1. Режимы лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака.
Вид терапии Препарат Схема приема
Терапия ингибиторами протеаз Сорафениб** по 400 мг 2 раза в день длительно [53]
Ленватиниб** 8 мг (если масса тела < 60 кг) 1 раз в день длительно [56]
12 мг (если масса тела ≥60 кг) 1 раз в день длительно [56]
Регорафениб** 160 мг/сут в 1–21-й дни каждые 4 нед. [57]
120 мг/сут в 1–21-й дни каждые 4 нед.
Кабозантиниб 60 мг 1 р/день длительно [58]
Антитела моноклональные Ниволумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. длительно [59]
240 мг в/в 1 раз в 2 нед. длительно [81]
480 мг в/в 1 раз в 4 нед. длительно[82]
Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. длительно [60]
Полихимиотерапия Гемцитабин** Цисплатин** 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни
25–30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед.[83]
Гемцитабин** Оксалиплатин** 1000 мг/м2 1-й и 15-й дни
85 мг/м2 1-й и 15-й дни каждые 4 нед. [84]

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Рекомендации по первичной профилактике гепатоцеллюлярного рака.
 Главным фактором риска развития рака печени является хроническое воспаление печени вследствие воздействия различных повреждающих факторов: хронических вирусных гепатитов В и С, употребления алкоголя и других токсических веществ, нарушения углеводного и жирового обмена и цирроза различной этиологии. Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития первичного рака печени. Вакцинация от вирусного гепатита В – важнейшее профилактическое мероприятие. Эффективная противовирусная терапия хронического гепатита С достоверно уменьшает вероятность развития рака печени.
 Рекомендации при осложнениях химиотерапии.
 При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).
 1. При повышении температуры тела до +38°C и выше – начать прием антибиотиков в соответствии с назначением врача-онколога.
 2. При стоматите:
 • механически, термически щадящая диета.
 • частое (каждый час) полоскание рта отварами ромашки, шалфея, коры дуба, смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом.
 • обработка полости рта по рекомендации врача-онколога.
 3. При диарее:
 • исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
 • принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога.
 4. При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога.
 5. При развитии специфических для непрерывной таргетной терапии побочных эффектов – артериальной гипертензии, появлении трещин на коже рук и ног, многократной диарее, выраженной слабости – следует прекратить прием препарата и незамедлительно связаться с лечащим врачом.
 Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами. Блокаторами CTLA4 и/или PD1 / PD - L1.
 Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской̆ сестрой по поводу состояния вашего здоровья – важная составляющая вашей помощи медицинской команде в осуществлении настолько полной защиты вас в процессе лечения, насколько это возможно.
 Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1, были выявлены и устранены при первом их появлении, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые формы.
 Блокаторы CTLA4 и/или МКА-блокаторы PD1/PD-L1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей.
 Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые.
 12 нед. Лечения, но могут появиться и позже.
 Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые формы.
 Если после лечения блокаторами CTLA4 и/или МКА-блокаторами PD1/ PD-L1 у вас возникли какие-либо симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно.
 Возможные побочные эффекты терапии блокаторами CTLA4 и/или PD1/ PD-L1:
 • увеличение числа актов дефекации (2 в день) или любая диарея в ночное время, любой стул со слизью и кровью.
 • боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского вмешательства.
 • красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз, затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз.
 • желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи к солнечным лучам.
 • возникновение кашля или одышки.
 • усталость или сонливость.
 • затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания.
 • головная боль, боль в теле или в месте опухоли.
 • лихорадка (повышение температура тела до +38°C и выше).
 • внезапное снижение или увеличение массы тела.
 • возникновение эректильной дисфункции или потеря интереса к интимной жизни.
 Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из нижеприведенных терминов, и определите уровень срочности в вашем конкретном случае:
 • стул неплотный.
 • водянистый.
 • болезненный.
 • кровянистый.
 • слизистый.
 Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже при твердом стуле потенциально может указывать на проблему.
 Важно: побочные эффекты могут возникнуть в период от 1 нед. До нескольких месяцев от начала лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/ PD-L1. Если у вас возник любой из вышеназванных симптомов, незамедлительно сообщите об этом вашему лечащему врачу или медицинской сестре.

Приложение Г.

 Приложение Г1. Шкала оценки функции печени по Чалд-Пью.
 Название на русском языке: классификация тяжести цирроза печени по Чалд-Пью.
 Оригинальное название: Child–Pugh classification.
 Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Cholongitas, E; Papatheodoridis, GV; Vangeli, M; Terreni, N; Patch, D; Burroughs, AK (Dec 2005). Systematic review: The model for end-stage liver disease--should it replace Child–Pugh s classification for assessing prognosis in cirrhosis? . Alimentary Pharmacology & Therapeutics.22 (11–12):1079–89. doi:10,1111/j.1365-2036,2005,02691.x. PMID 16305721 [86]. Child CG, Turcotte JG (1964). Surgery and portal hypertension . In Child CG (ed.). The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders. pp. 50–64 [87]. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices . The British Journal of Surgery.60 (8): 646–9. doi:10,1002/bjs.1800600817. PMID 4541913.[88].
 Тип: шкала оценки.
 Назначение: определить степень выраженности нарушения функции печени.
 Содержание:
Характеристика 1 балл 2 балла 3 балла
Энцефалопатия, степень Нет I–II степень (или компенсируется медикаментозно) III–IV степень (или рефрактерная)
Асцит Нет Незначительный Умеренный
Альбумин плазмы, г/дл 3,5 2,8–3,5
Протромбиновое время, увеличение (норма 12–14 с) или международное нормализованное отношение на 1–4 с на 4–6 с 1,7–2,3 более чем на 6 с 2,3
Билирубин, мг/дл (мкмоль/л) 1–2 ( 2–3 (34,2–51,3) 3 мг/дл (51,3)

Пояснения: хроническое поражение (нарушение функции) печени классифицируется как Child–Pugh класса A, В или C, в зависимости от суммы баллов, полученных для каждого параметра.

Класс А: 5-6 баллов, класс В: 7-9 баллов и класс С: 10-15 баллов.
 Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG.
 Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG.
 Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS).
 Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status.
 Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the East-ern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649–55 [72].
 Тип: шкала оценки.
 Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа ).
 Содержание:
Балл Описание
0 Пациент полностью активен, способен выполнять все действия так же, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского)
2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского)
4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)

 Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в самой шкале.
 Приложение Г3. Шкала Карновского.
 Название на русском языке: Шкала Карновского.
 Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS.
 Оригинальное название (если есть): Karnofsky Performance Status.
 Оригинальная публикация: Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. by C. MacLeod. New York: Columbia University Press, 1949. Pp. 191–205. [73].
 Тип: шкала оценки.
 Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа ).
 Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100 – Состояние нормальное, жалоб нет 90 – Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания
80 – Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 – Обсуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе
60 – Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 – Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании
40 – Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 – Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает
20 – Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 – Умирающий
0 – Смерть

 Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в самой шкале.
 Приложение Г4. Критерии оценки ответа опухоли на лечение.
 (RECIST 1,1).
 Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1,1).
 Оригинальное название (если есть): Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1,1.
 Оригинальная публикация: Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L.H., Sargent D., Ford R., Dancey J., Arbuck S., Gwyther S., Mooney M. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1,1). Eur J Cancer 2009;45(2):228–47.
 Тип: шкала оценки.
 Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение.
 Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях № 46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения города Москвы и доступны на веб-сайте http://medradiology.moscow/d/1364488/d/no46_2018_recist_11.pdf [74]. Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.