Острый инфекционный артрит

• МКБ-10
• M13.9 Артрит неуточненный

 Острый инфекционный артрит (септический, гнойный) - поражение сустава, обусловленное прямым попаданием микроорганизмов в его полость из каких-либо первичных очагов или при открытой травме (проколе) сустава. Этиологическими факторами могут быть разнообразные микробы, но на первом месте стоят стафилококковая (Staphylococcus epidermidis et aureus), стрептококковая (гемолитический стрептококк группы А, зеленящий стрептококк) инфекция и грамотрицательные микробы (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas pseudomallei, Aeromonas hydrofhila). Инфекционный артрит иногда может быть вызван и прямой инвазией в сустав таких микроорганизмов, как шигеллы, сальмонеллы, иерсинии.

 В большинстве случаев поражаются один или два сустава. Артрит начинается остро с резчайших болей, припухлости сустава, гиперемии и гипертермии его, лишь иногда этим явлениям за несколько дней предшествует мигрирующая полиартралгия. Одновременно с развитием суставного синдрома наблюдаются лихорадка гектического типа, ознобы, проливные поты. В крови выявляют лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и другие показатели воспалительной активности. У пожилых и крайне ослабленных больных артрит может начаться постепенно, проявляясь умеренными общими и местными признаками воспаления и приобретая хроническое течение. Чаще всего поражаются коленные и тазобедренные суставы (обычно у детей), а также плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные суставы, позвоночник и илеосакральные сочленения.
 При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (20·109/мл) с преобладанием (до 90%) нейтрофилов. Жидкость мутная, вязкость ее снижена, муциновый сгусток рыхлый, распадающийся, в ней обнаруживаются микроорганизмы. На самых ранних стадиях болезни синовиальная жидкость порой не имеет гнойного характера, и требуются ее повторные аспирации для получения информативных результатов.

 Острый инфекционный артрит может возникнуть на фоне фурункулеза, перитонзиллярного абсцесса, ангины, скарлатины, воспаления среднего уха, пневмонии, инфекционного эндокардита, при инфицированных ранах любой локализации, после цистоскопии, операций на органах брюшной полости и мочеполовой системы и пр. Иногда первичный очаг выявить не удается. К развитию инфекционного артрита предрасположены старики, лица, ослабленные такими общими заболеваниями, как болезни крови, злокачественные опухоли, PA, СКВ, особенно если они находились на длительной кортикостероидной или иммунодепрессивной терапии, а также недоношенные дети и алкоголики.
 Как видно из изложенного, во всех этих случаях речь идет о развитии первичного или вторичного иммунодефицита.

 Необходима иммобилизация конечности в положении разгибания на короткий срок (1-2 нед); при улучшении состояния больного приступают к активной разработке движений в суставе.
 Основу терапии составляют антибиотики, которые следует назначать по возможности с учетом чувствительности к ним микробной флоры. При стрептококковой и стафилококковой инфекции используют пенициллин по 250000 ЕД/(кг·сут), в среднем для взрослых 12000000-20000000 ЕД внутривенно, распределив дозу на 4 введения. Длительность терпии индивидуальна - 3-6 нед. Можно применять и антибиотики широкого спектра действия, например, цепорин по 60-100 мг/(кг·сут) в 2-3 приема.
 При грамотрицательной кишечной флоре показан гентамицин в дозе 3 мг/(кг сут), распределенной на 3 приема. Лечение проводят в течение 2-3 нед, заменяя гентамицин на ампициллин (6-10 г/сут в 4-6 приемов) или цепорин.
 Показан ежедневный дренаж сустава: аспирация гноя через широкую иглу и внутрисуставное введение антибиотиков. Дренаж сустава осуществляют до тех пор, пока синовиальная жидкость не станет чистой.
 Положительный результат такой консервативной терапии в большинстве случаев должен быть получен уже к концу первой недели, однако активная терапия должна продолжаться до полного излечения. В тех случаях, когда микроорганизм, обусловившей развитие артрита, устойчив к антибиотикам, санация сустава затруднена, если через 2-3 нед терапии не отмечается стойкого улучшения и нарастает риск развития деструктивных изменений в суставе, прибегают к хирургическому дренажу. Последний особенно показан у детей с поражением тазобедренных суставов. При наступившей деструкции сустава необходимо удалить хирургическим путем некротизированные фрагменты и очаги инфекции в мягких периартикулярных тканях. Все больные с инфекционным артритом подлежат наблюдению и лечению у хирурговортопедов.

• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях