Description
Пропионовая ацидемия. Это генетически обусловленное заболевание, при котором происходят нарушения обмена аминокислот. Она возникает при мутациях в генах PCCA и PCCB, передающихся ребенку от родителей по аутосомно-рецессивному типу наследования. Метаболическая патология проявляется судорогами, нарушениями сознания, многократной рвотой и другими признаками поражения ЦНС. Для диагностики потребуются специальные анализы крови и мочи, магнитно-резонансная томография, молекулярно-генетическое исследование. Лечение проводится пожизненно и включает метаболические препараты, диету с ограничением белков, противосудорожные и другие симптоматические медикаменты.
Additional facts
Пропионовая ацидемия (ацидурия) относится к редким метаболическим заболеваниям, в среднем по миру ее частота не превышает 1 случая на 350 тыс. новорожденных. Однако в ряде стран, прежде всего в Саудовской Аравии, патология широко распространена - 1 случай на 2000 младенцев. Несмотря на редкую встречаемость, пропионовая ацидемия не теряет своей актуальности в практической неонатологии и педиатрии. Как и другие виды метаболических нарушений, она имеет полиморфную симптоматику, представляет трудности при диагностике и лечении.
Reasons
Нарушения обмена пропионовой кислоты наблюдаются при генетическом дефекте образования пропионил-КоА карбоксилазы - фермента, который катализирует одну из основных реакций этого биохимического пути. По виду мутации выделяют 2 типа заболевания: тип I связан с повреждением гена PCCA, локализованного на длинном плече 13 хромосомы и кодирующего альфа-субъединицу фермента, тип II - с аномалией PCCB, который располагается на длинном плече 3 хромосомы и кодирует бета-субъединицу.
Оба варианта генетической мутации имеют наследственное происхождение и передаются аутосомно-рецессивно. Это значит, что мутантный ген должен быть у каждого из родителей, и в таком случае вероятность рождения ребенка с пропионовой ацидурией составляет 25%. Не у всех пациентов, имеющих соответствующую генную аномалию, наблюдается одинаковая интенсивность симптоматики, что объясняется степенью метаболического дефекта.
Оба варианта генетической мутации имеют наследственное происхождение и передаются аутосомно-рецессивно. Это значит, что мутантный ген должен быть у каждого из родителей, и в таком случае вероятность рождения ребенка с пропионовой ацидурией составляет 25%. Не у всех пациентов, имеющих соответствующую генную аномалию, наблюдается одинаковая интенсивность симптоматики, что объясняется степенью метаболического дефекта.
Pathogenesis
По механизму развития заболевание сходно с другим типом нарушений аминокислотного обмена - метилмалоновой ацидурией. В основе клинических проявлений лежит блокирование метаболических превращений пропионил-КоА в метилмалонил-КоА, в результате чего производные пропионатов: пропионовая, гидроксипропионовая и метиллимонная кислоты в избытке накапливаются в крови.
Главным биохимическим нарушением при пропионовой ацидурии выступает кетоацидоз, который обусловлен избытком органических кислот в крови. Он сопровождается вторичным повышением уровня аммиака и глицина, снижением концентрации глюкозы крови. На фоне метаболического ацидоза активизируется почечная функция и повышается экскреция пропионилкарнитина, в результате чего организм лишается ценного источника энергии.
Предшественниками пропионил-КоА в организме выступают аминокислоты с разветвленной боковой цепью: валин, изолейцин, лейцин. Также это соединение вырабатывается из метионина, жирных кислот, холестерина. Около четверти всех запасов пропионатов образуются в пищеварительном тракте. Разнообразие метаболических путей объясняет полиморфизм симптоматики и тяжесть течения пропионовой ацидемии.
Пропионовая ацидемия.
Главным биохимическим нарушением при пропионовой ацидурии выступает кетоацидоз, который обусловлен избытком органических кислот в крови. Он сопровождается вторичным повышением уровня аммиака и глицина, снижением концентрации глюкозы крови. На фоне метаболического ацидоза активизируется почечная функция и повышается экскреция пропионилкарнитина, в результате чего организм лишается ценного источника энергии.
Предшественниками пропионил-КоА в организме выступают аминокислоты с разветвленной боковой цепью: валин, изолейцин, лейцин. Также это соединение вырабатывается из метионина, жирных кислот, холестерина. Около четверти всех запасов пропионатов образуются в пищеварительном тракте. Разнообразие метаболических путей объясняет полиморфизм симптоматики и тяжесть течения пропионовой ацидемии.
Пропионовая ацидемия.
Symptoms
Клинические проявления возникают в первые дни жизни ребенка при неонатальной форме заболевания, в первые месяцы - при младенческой форме. У детей с пропионовой ацидемией наблюдаются частые срыгивания и рвота, отказ от еды, большая транзиторная потеря массы тела и медленный набор веса. Родители обращают внимание на вялость младенца, безвольно лежащие ручки и ножки, тихий и слабый крик. Также характерны приступы тонико-клонических судорог.
При внешнем осмотре пациента с пропионовой ацидурией определяется своеобразный тип лица: увеличенная и выступающая верхняя губа, одутловатость щек. Наблюдается гиперрефлексия в сочетании с мышечной гипотонией. Для заболевания типична экстрапирамидная симптоматика, которая проявляется медленными и прерывистыми движениями конечностей, мышечной скованностью, трудностями при совершении хватательных движений руками.
Дети старшего возраста, которые страдают от нарушения обмена пропионатов, имеют выраженные психоэмоциональные расстройства, зачастую у них развивается умственная отсталость легкой или средней степени тяжести. Более 50% пациентов имеют резистентную эпилепсию, изредка возникает спастический тетрапарез. Сохраняются признаки метаболических расстройств: пациенты имеют недостаточную массу тела, низкие показатели физического развития.
При внешнем осмотре пациента с пропионовой ацидурией определяется своеобразный тип лица: увеличенная и выступающая верхняя губа, одутловатость щек. Наблюдается гиперрефлексия в сочетании с мышечной гипотонией. Для заболевания типична экстрапирамидная симптоматика, которая проявляется медленными и прерывистыми движениями конечностей, мышечной скованностью, трудностями при совершении хватательных движений руками.
Дети старшего возраста, которые страдают от нарушения обмена пропионатов, имеют выраженные психоэмоциональные расстройства, зачастую у них развивается умственная отсталость легкой или средней степени тяжести. Более 50% пациентов имеют резистентную эпилепсию, изредка возникает спастический тетрапарез. Сохраняются признаки метаболических расстройств: пациенты имеют недостаточную массу тела, низкие показатели физического развития.
Possible complications
Главной проблемой пропионовой ацидемии является метаболический криз, сопровождающийся тяжелым кетоацидозом. Он проявляется многократной рвотой, дегидратацией, коматозным состоянием на фоне токсической энцефалопатии. У половины пациентов в период криза определяется острый панкреатит, до 30% страдают от кардиомиопатии и нарушений сердечного ритма. К осложнениям также относят атрофию зрительных нервов, эритематозный дерматит, внутричерепные кровоизлияния.
Diagnostics
Признаки патологии обмена аминокислот, в частности пропионовой ацидемии, требуют первичной консультации врача-неонатолога или педиатра, в зависимости от возраста ребенка. К обследованию зачастую привлекают генетика, детского эндокринолога. При физикальном осмотре удается определить только общие неврологические симптомы. Для постановки диагноза потребуется ряд лабораторных и инструментальных методов исследования:
• МРТ головного мозга. Инструментальная нейровизуализации определяет признаки энцефалопатии: атрофию мозговой коры, расширение желудочковой системы, снижение плотности нервной ткани. При исследовании в Т2-взвешенном режиме обнаруживают зоны усиленного сигнала в базальных ядрах.
• Анализы крови. При метаболическом кризе результаты исследования показывают тяжелый кетоацидоз, гипераммониемию и гипогликемию. В гемограмме обнаруживают лейкопению и тромбоцитопению. При анализе методом тандемной масс-спектрометрии выявляется повышение уровня пропионовой кислоты, пропионилкарнитина, лизина и глицина.
• Анализ мочи. Для пропионовой ацидурии характерно повышение концентрации гидроксипропионовой и других органических кислот, которые являются производными пропионата. При этом в моче отсутствует метилмалоновая кислота, что позволяет врачу исключить другой тип ацидемии.
• Генетический анализ. Всем пациентам с подозрением на пропионовую ацидемию требуется медико-генетическое консультирование с проведением молекулярного исследования, которое выявляет типичные мутации генов PCCA, PCCB. При подтверждении диагноза рекомендовано обследование братьев и сестер больного ребенка, даже если у них нет признаков заболевания.
• МРТ головного мозга. Инструментальная нейровизуализации определяет признаки энцефалопатии: атрофию мозговой коры, расширение желудочковой системы, снижение плотности нервной ткани. При исследовании в Т2-взвешенном режиме обнаруживают зоны усиленного сигнала в базальных ядрах.
• Анализы крови. При метаболическом кризе результаты исследования показывают тяжелый кетоацидоз, гипераммониемию и гипогликемию. В гемограмме обнаруживают лейкопению и тромбоцитопению. При анализе методом тандемной масс-спектрометрии выявляется повышение уровня пропионовой кислоты, пропионилкарнитина, лизина и глицина.
• Анализ мочи. Для пропионовой ацидурии характерно повышение концентрации гидроксипропионовой и других органических кислот, которые являются производными пропионата. При этом в моче отсутствует метилмалоновая кислота, что позволяет врачу исключить другой тип ацидемии.
• Генетический анализ. Всем пациентам с подозрением на пропионовую ацидемию требуется медико-генетическое консультирование с проведением молекулярного исследования, которое выявляет типичные мутации генов PCCA, PCCB. При подтверждении диагноза рекомендовано обследование братьев и сестер больного ребенка, даже если у них нет признаков заболевания.
Dif. diagnostics
При обследовании необходимо исключить другие варианты органических ацидемий, имеющие сходные клинические проявления:
• болезнь «кленового сиропа»;
• гипервалинемию;
• метилмалоновую и изовалериановую ацидемию.
Дифференциальная диагностика также проводится с гипогликемическими состояниями (гиперинсулинизм), хронической гипоксией головного мозга, инфекционными поражениями ЦНС (менингит, энцефалит).
Неонатальный скрининг.
• болезнь «кленового сиропа»;
• гипервалинемию;
• метилмалоновую и изовалериановую ацидемию.
Дифференциальная диагностика также проводится с гипогликемическими состояниями (гиперинсулинизм), хронической гипоксией головного мозга, инфекционными поражениями ЦНС (менингит, энцефалит).
Неонатальный скрининг.
Treatment
Ввиду генетической причины заболевания радикальные способы его коррекции отсутствуют. Основная задача терапии- снизить количество пропионатов в крови, чтобы предупредить дальнейшее повреждение головного мозга, сердца и других внутренних органов. При своевременно начатом лечении удается нормализовать самочувствие пациента, ускорить темпы психомоторного развития. В современной педиатрии используют следующие терапевтические методики:
• Диетотерапия. Необходимо ограничить поступление разветвленных аминокислот и метионина в организм. Для этого в младенческом периоде используют специальные лечебные смеси. В дальнейшем врач подбирает для пациента низкобелковую диету, которой необходимо будет придерживаться в течение всей жизни.
• Метаболические препараты. Применение левокарнитина и глицина является патогенетически оправданным, поскольку эти вещества связывают пропионаты и уменьшают их повреждающее действие на центральную нервную систему. Также назначаются витамины группы В, которые улучшают энергетический обмен.
• Антибиотики. Пропионаты частично образуются в кишечнике под влиянием патогенной и условно-патогенной флоры, поэтому при тяжелых формах заболевания целесообразно проводить «санацию» ЖКТ. Чаще всего детям назначают препараты из группы бета-лактамных антибиотиков, которые отличаются наилучшей переносимостью.
При развитии метаболического криза пропионовой ацидемии показано неотложное лечение в рамках отделения интенсивной терапии. До нормализации состояния пациентов переводят на парентеральное питание, которое дополняют инфузионной терапией, рассчитанной с учетом массы тела и биохимических показателей крови. Выведение токсических метаболитов проводят методом форсированного диуреза. При судорожном синдроме применяются антиконвульсанты.
• Диетотерапия. Необходимо ограничить поступление разветвленных аминокислот и метионина в организм. Для этого в младенческом периоде используют специальные лечебные смеси. В дальнейшем врач подбирает для пациента низкобелковую диету, которой необходимо будет придерживаться в течение всей жизни.
• Метаболические препараты. Применение левокарнитина и глицина является патогенетически оправданным, поскольку эти вещества связывают пропионаты и уменьшают их повреждающее действие на центральную нервную систему. Также назначаются витамины группы В, которые улучшают энергетический обмен.
• Антибиотики. Пропионаты частично образуются в кишечнике под влиянием патогенной и условно-патогенной флоры, поэтому при тяжелых формах заболевания целесообразно проводить «санацию» ЖКТ. Чаще всего детям назначают препараты из группы бета-лактамных антибиотиков, которые отличаются наилучшей переносимостью.
При развитии метаболического криза пропионовой ацидемии показано неотложное лечение в рамках отделения интенсивной терапии. До нормализации состояния пациентов переводят на парентеральное питание, которое дополняют инфузионной терапией, рассчитанной с учетом массы тела и биохимических показателей крови. Выведение токсических метаболитов проводят методом форсированного диуреза. При судорожном синдроме применяются антиконвульсанты.
Forecast
Пропионовая ацидемия отличается неблагоприятным течением, риск летального исхода в младенческом возрасте достигает 40%. У выживших детей наблюдаются отставание в физическом и психическом развитии, половина пациентов страдают от судорожных приступов. Поскольку заболевание имеет наследственный характер, профилактика заключается в генетическом консультировании перед планированием беременности, если супруги имеют отягощенный семейный анамнез.
References
1. Пропионовая ацидемия у детей: обзор литературы и клиническое наблюдение/ В.А. Прилуцкая// Педиатрия. Восточная Европа. 2020. №1.
2. Клинические рекомендации Союза педиатров России «Пропионовая ацидурия (ацидемия) у детей». 2018.
3. Пропионовая ацидурия у ребенка в возрасте 5 месяцев/ Л.Д. Фоминых, Г.В. Соловьева, М.Л. Вязникова, Н.Г. Муратова// Педиатрическая фармакология. 2014. №1.
4. Наследственные болезни обмена веществ/ Д. Краснопольская. 2005.
2. Клинические рекомендации Союза педиатров России «Пропионовая ацидурия (ацидемия) у детей». 2018.
3. Пропионовая ацидурия у ребенка в возрасте 5 месяцев/ Л.Д. Фоминых, Г.В. Соловьева, М.Л. Вязникова, Н.Г. Муратова// Педиатрическая фармакология. 2014. №1.
4. Наследственные болезни обмена веществ/ Д. Краснопольская. 2005.
Similar diseases
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Surgery
- Blood transfusions
Non-surgical treatment
- Physical therapy (physical therapy)
- Intravenous injection
What to do to the doctor (examination)
- Muscle Research
- Визуальный осмотр терапевтический
- Визуальное исследование в психиатрии
Clinics with the best prices (of 19 selected medical services)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (M. Краснопресненская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
rating: 4.4
|
84870₽ | |
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (M. Комендантский проспект) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 |
rating: 4.5
|
92050₽ | |
| Хадасса Медикал Сколково на Большом бульваре - Московская область (M. Боровское шоссе) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 800-10-00 |
rating: 4.4
|
130916₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (M. Проспект Вернадского) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
rating: 4.5
|
131430₽ | |
| GMS Hospital на Каланчевской - Москва (M. Комсомольская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 +7(495) 104-86-05 +7(800) 775-42-74 |
rating: 4.5
|
222670₽ | |
| Клиническая больница РЖД-Медицина на проспекте Ленина - Нижний Новгород (M. Ленинская) | +7(831..show+7(831) 228-42-84 |
— | 20320₽ | |
| Клиническая больница РЖД-Медицина на Таллинской - Нижний Новгород (M. Пролетарская) | +7(831..show+7(831) 248-53-86 |
— | 20320₽ | |
| РЖД Медицина на Ново-Садовой - Самара (M. Спортивная) | +7(846..show+7(846) 300-40-03 |
— | 22660₽ | |
| РЖД Медицина на Аксакова - Самара (M. Московская) | +7(846..show+7(846) 300-40-03 +7(846) 300-42-52 |
— | 22660₽ | |
| Поликлиника РЖД Медицина на Агибалова - Самара (M. Гагаринская) | +7(846..show+7(846) 300-40-03 |
— | 22660₽ | |