Description
Изовалериановая ацидемия. Это наследственное нарушение обмена аминокислот, которое проявляется метаболическими кризами. Причиной болезни выступает мутация гена IVD, который кодирует изовалерил-КоА-дегидрогеназу, необходимую для биохимических превращений лейцина. Основные симптомы: повторная рвота, приступы судорог, угнетение сознания вплоть до комы. Хроническое течение болезни приводит к интеллектуальным и психическим нарушениям. Для диагностики используют специфические анализы крови и мочи, генетическое исследование. Лечение предполагает пожизненную низкобелковую диету, метаболические препараты, инфузионную терапию в период криза.
Additional facts
Изовалериановая ацидемия (ацидурия) относится к группе редких метаболических расстройств: частота ее встречаемости в США и разных странах Европы не превышает 1 случая на 60-150 тыс. людей. В медицинской литературе представлены подробные описания не более 100 случаев болезни. В России отсутствуют актуальные статистические данные по этому заболеванию. Несмотря на редкость, изовалериановая ацидемия представляет важную проблему для практической педиатрии, что обусловлено тяжестью течения болезни и необходимостью максимально ранней диагностики.
Reasons
Заболевание возникает вследствие точечной мутации в гене IVD, который расположен на длинном плече 15 хромосомы (локус q13-q15) и отвечает за выработку фермента изовалерил-КоА-дегидрогеназы. Генетическая аномалия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Для развития болезни необходимо, чтобы оба родителя были носителями аномального гена. При этом риск изовалериановой ацидемии будет составлять 25% при каждой беременности, независимо от пола ребенка.
Pathogenesis
Энзим изовалерил-КоА-дегидрогеназа, выработка которого снижается при изовалериановой ацидурии, участвует в реакциях обмена лейцина. Аминокислота относится к алифатическим соединениям с разветвленной боковой цепью, принадлежит к незаменимым веществам и попадает в организм извне с продуктами питания. В процессе биохимических превращений из лейцина образуется изовалерил-КоА, который затем трансформируется в 3-метилкротонил-КоА.
Нарушение образования 3-метилкронил-КоА является основным патогенетическим звеном изовалериановой ацидемии. Метаболический блок приводит к избыточному накоплению промежуточных продуктов обмена: изовалериановой, 3-гидроксиизовалериановой, мезаконовой и метилянтарной кислот. Они оказывают токсическое действие на организм, прежде всего поражают головной мозг, печень, костный мозг.
Изовалериановая ацидемия.
Нарушение образования 3-метилкронил-КоА является основным патогенетическим звеном изовалериановой ацидемии. Метаболический блок приводит к избыточному накоплению промежуточных продуктов обмена: изовалериановой, 3-гидроксиизовалериановой, мезаконовой и метилянтарной кислот. Они оказывают токсическое действие на организм, прежде всего поражают головной мозг, печень, костный мозг.
Изовалериановая ацидемия.
Symptoms
Для данного нарушения аминокислотного обмена характерно кризовое течение с приступами кетоацидоза. Обострения провоцируются патологиями желудочно-кишечного тракта, инфекционными болезнями, лихорадкой. Триггером для проявления признаков изовалериановой ацидурии также выступает повышенная физическая или психоэмоциональная нагрузка, вакцинация, погрешности в пищевом рационе: высокобелковая диета, низкокалорийное и несбалансированное питание.
Метаболический криз проявляется многократной рвотой, отказом от еды, тахикардией. На поражение головного мозга указывает сонливость и летаргия, угнетение рефлексов, судорожный синдром. Патогномоничным признаком изовалериановой ацидемии называют специфический запах мочи («сырный», «потных ног»). Клинические проявления могут возникать с первых дней жизни при неонатальной форме либо в течение первых 2-х лет при хроническом интермиттирующем варианте болезни.
Метаболический криз проявляется многократной рвотой, отказом от еды, тахикардией. На поражение головного мозга указывает сонливость и летаргия, угнетение рефлексов, судорожный синдром. Патогномоничным признаком изовалериановой ацидемии называют специфический запах мочи («сырный», «потных ног»). Клинические проявления могут возникать с первых дней жизни при неонатальной форме либо в течение первых 2-х лет при хроническом интермиттирующем варианте болезни.
Possible complications
Метаболические круизы при изовалериановой ацидурии отличаются быстрым и тяжелым поражением центральной нервной системы, в результате чего угнетение сознания трансформируется в коматозное состояние. Ситуация усугубляется кетоацидозом и гипогликемией, вследствие чего в остром периоде болезни летальность составляет до 30%. Фульминантное течение заболевания более характерно для неонатальной формы.
Последствием хронического варианта ацидемии является отставание в психомоторном развитии. Если коррекция метаболических нарушений не проводится вовремя, у ребенка наблюдаются разные степени умственной отсталости, неспособность к обучению, нестабильное психическое состояние. Характерно развитие симптоматической эпилепсии. Возможно поражение внутренних органов: тубулярная дисфункция по типу синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, острый панкреатит.
Последствием хронического варианта ацидемии является отставание в психомоторном развитии. Если коррекция метаболических нарушений не проводится вовремя, у ребенка наблюдаются разные степени умственной отсталости, неспособность к обучению, нестабильное психическое состояние. Характерно развитие симптоматической эпилепсии. Возможно поражение внутренних органов: тубулярная дисфункция по типу синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, острый панкреатит.
Diagnostics
Обследование детей с признаками метаболических заболеваний проводится неонатологом или врачом-педиатром, в дальнейшем для постановки диагноза потребуется консультация генетика. При физикальном осмотре обнаруживают гипорефлексию, угнетение сознания, несоответствие массы тела возрастной норме. При подозрении на патологию обмена аминокислот проводится расширенное обследование, в программу которого входят:
• Инструментальная визуализация. Неврологические симптомы требуют проведения нейросонографии, КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить гидроцефалию, внутричерепные кровоизлияния, родовые травмы головы. Судорожный синдром является показанием к проведению электроэнцефалографии (ЭЭГ).
• Анализы крови. В период криза биохимическое исследование показывает гипераммониемию, гипогликемию, тяжелый кетоацидоз. В гемограмме определяют анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Анализ методом масс-спектрометрии демонстрирует повышение уровня изовалериалкарнитина в крови.
• Анализы мочи. С помощью тандемной масс-спектрометрии определяют повышение концентрации изовалериановой кислоты и ее производных, в том числе изовалериалглицина. В моче наблюдается высокий уровень гидроксимасляной кислоты, отражающей состояние кетоза.
• Молекулярно-генетическая диагностика. Определение мутации в гене IVD - основной способ подтверждения изовалериановой ацидемии. Диагностика проводится не только пациентам с характерными симптомами метаболического криза, но и их родным братьям и сестрам.
• Пренатальная диагностика. Если родители являются носителями мутантного гена, рекомендовано проводить обследование еще на этапе беременности. Для подтверждения или исключения метаболического заболевания показана биопсия хориона с последующим молекулярно-генетическим анализом. Также целесообразна предимплантационная диагностика, если родители прибегают к процедуре ЭКО.
• Инструментальная визуализация. Неврологические симптомы требуют проведения нейросонографии, КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить гидроцефалию, внутричерепные кровоизлияния, родовые травмы головы. Судорожный синдром является показанием к проведению электроэнцефалографии (ЭЭГ).
• Анализы крови. В период криза биохимическое исследование показывает гипераммониемию, гипогликемию, тяжелый кетоацидоз. В гемограмме определяют анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Анализ методом масс-спектрометрии демонстрирует повышение уровня изовалериалкарнитина в крови.
• Анализы мочи. С помощью тандемной масс-спектрометрии определяют повышение концентрации изовалериановой кислоты и ее производных, в том числе изовалериалглицина. В моче наблюдается высокий уровень гидроксимасляной кислоты, отражающей состояние кетоза.
• Молекулярно-генетическая диагностика. Определение мутации в гене IVD - основной способ подтверждения изовалериановой ацидемии. Диагностика проводится не только пациентам с характерными симптомами метаболического криза, но и их родным братьям и сестрам.
• Пренатальная диагностика. Если родители являются носителями мутантного гена, рекомендовано проводить обследование еще на этапе беременности. Для подтверждения или исключения метаболического заболевания показана биопсия хориона с последующим молекулярно-генетическим анализом. Также целесообразна предимплантационная диагностика, если родители прибегают к процедуре ЭКО.
Dif. diagnostics
Изовалериановую ацидемию дифференцируют с другими видами заболеваний, при которых нарушается обмен разветвленных аминокислот:
• болезнью «кленового сиропа»;
• гипервалинемией;
• метилмалоновой ацидемией;
• пропионовой ацидемией.
В рамках комплексного обследования необходимо исключить дефекты орнитинового цикла, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, внутриутробные инфекции и пороки развития головного мозга.
Скрининг на врожденные метаболические заболевания.
• болезнью «кленового сиропа»;
• гипервалинемией;
• метилмалоновой ацидемией;
• пропионовой ацидемией.
В рамках комплексного обследования необходимо исключить дефекты орнитинового цикла, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, внутриутробные инфекции и пороки развития головного мозга.
Скрининг на врожденные метаболические заболевания.
Treatment
Большинство детей поступают к педиатру в состоянии метаболического криза, который требует неотложной терапии в рамках стационара. Лечебные мероприятия направлены на устранение процессов гиперкатаболизма, связывание и выведение токсических кислот из организма, восстановление водно-электролитного баланса. С этой целью проводятся следующие методы терапии:
• Диетотерапия. В первые 1-3 суток от начала криза используется лечебное питание смесями без содержания лейцина, по показаниям проводят зондовое или парентеральное введение нутритивных компонентов. По мере улучшения состояния в рацион постепенно вводят натуральный белок.
• Детоксикация. Для связывания и удаления органических кислот применяют препараты с карнитином и глицином. Лекарства уменьшают содержание изовалериановой кислоты и других токсических метаболитов, предупреждают патологию головного мозга и способствуют нормализации показателей гомеостаза.
• Коррекция ацидоза. Для выравнивания уровня рН крови при ацидемии применяются щелочные буферные растворы, объем которых рассчитывается по специальной формуле с учетом массы тела ребенка и степени кетоацидоза. Дополнительно применяют щелочное питье, в том числе минеральные воды.
• Инфузионная терапия. Для устранения дегидратации и гипераммониемии проводят инфузии физиологического раствора, гипертонического раствора глюкозы в комбинации с инсулином, препаратов аргинина и цитруллина (при содержании аммиака крови свыше 200 мкмоль/л).
После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию, которая проводится пожизненно. Главным направлением лечения изовалериановой ацидурии является диета с ограниченным поступлением лейцина. Для детей первого года жизни используют грудное вскармливание или лечебные молочные смеси, для пациентов старшего возраста разрабатывается низкобелковый рацион питания. Терапию дополняют препаратами левокарнитина, витаминами группы В.
В дальнейшем ребенок находится на диспансерном учете у педиатра. В рамках комплексной терапии требуется регулярный контроль лабораторных показателей, нутритивного статуса, параметров физического и психического развития. Эффективность лечения определяют по уровню аминокислот в крови и наличии продуктов метаболизма изовалериановой кислоты в моче. Детям с психомоторными нарушениями потребуются дополнительные консультации олигофренопедагога и психолога.
• Диетотерапия. В первые 1-3 суток от начала криза используется лечебное питание смесями без содержания лейцина, по показаниям проводят зондовое или парентеральное введение нутритивных компонентов. По мере улучшения состояния в рацион постепенно вводят натуральный белок.
• Детоксикация. Для связывания и удаления органических кислот применяют препараты с карнитином и глицином. Лекарства уменьшают содержание изовалериановой кислоты и других токсических метаболитов, предупреждают патологию головного мозга и способствуют нормализации показателей гомеостаза.
• Коррекция ацидоза. Для выравнивания уровня рН крови при ацидемии применяются щелочные буферные растворы, объем которых рассчитывается по специальной формуле с учетом массы тела ребенка и степени кетоацидоза. Дополнительно применяют щелочное питье, в том числе минеральные воды.
• Инфузионная терапия. Для устранения дегидратации и гипераммониемии проводят инфузии физиологического раствора, гипертонического раствора глюкозы в комбинации с инсулином, препаратов аргинина и цитруллина (при содержании аммиака крови свыше 200 мкмоль/л).
После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию, которая проводится пожизненно. Главным направлением лечения изовалериановой ацидурии является диета с ограниченным поступлением лейцина. Для детей первого года жизни используют грудное вскармливание или лечебные молочные смеси, для пациентов старшего возраста разрабатывается низкобелковый рацион питания. Терапию дополняют препаратами левокарнитина, витаминами группы В.
В дальнейшем ребенок находится на диспансерном учете у педиатра. В рамках комплексной терапии требуется регулярный контроль лабораторных показателей, нутритивного статуса, параметров физического и психического развития. Эффективность лечения определяют по уровню аминокислот в крови и наличии продуктов метаболизма изовалериановой кислоты в моче. Детям с психомоторными нарушениями потребуются дополнительные консультации олигофренопедагога и психолога.
Forecast
Отдаленные последствия и прогноз заболевания во многом зависят от своевременности диагностики. При выявлении ацидемии в неонатальном периоде и немедленном начале лечения у 85% детей удается контролировать болезнь и избежать когнитивных расстройств. При поздней диагностике до 55% пациентов имеют интеллектуальные нарушения и инвалидность. Профилактика заключается в медико-генетическом консультировании семейных пар, имеющих отягощенную наследственность.
References
1. Клинические рекомендации Союза педиатров России «Изовалериановая ацидемия у детей». 2018.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению изовалериановой ацидемии/ Е.А. Николаева, Т.Э. Боровик, Т.В. Бушуева, Е.Ю. Захарова. 2013.
3. Наследственные болезни обмена веществ у новорожденных детей: учебно-методическое пособие/ А.Н. Горячко, Г.Ф. Елиневская, В.Л. Бутыгина. 2009.
4. Диагностика и патогенетическое лечение изовалериановой ацидемии у детей/ Е.А. Николаева, С.Н. Денисова, С.В. Семячкина, В.Ю. Улас // Вопросы детской диетологии. 2003. №2.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению изовалериановой ацидемии/ Е.А. Николаева, Т.Э. Боровик, Т.В. Бушуева, Е.Ю. Захарова. 2013.
3. Наследственные болезни обмена веществ у новорожденных детей: учебно-методическое пособие/ А.Н. Горячко, Г.Ф. Елиневская, В.Л. Бутыгина. 2009.
4. Диагностика и патогенетическое лечение изовалериановой ацидемии у детей/ Е.А. Николаева, С.Н. Денисова, С.В. Семячкина, В.Ю. Улас // Вопросы детской диетологии. 2003. №2.
Similar diseases
Basic medical services (according to which clinics are selected)
What to do to the doctor (examination)
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Визуальный осмотр терапевтический
- Офтальмоскопия
- Сбор анамнеза и жалоб терапевтический
- Визуальное исследование глаз
- Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
- Визуальное исследование при сосудистой патологии
- Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии
Clinics with the best prices (of 17 selected medical services)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (M. Краснопресненская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
rating: 4.4
|
30750₽ | |
| К+31 Запад на Академика Павлова - Москва (M. Молодежная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
rating: 4.4
|
46970₽ | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (M. Трубная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
rating: 4.6
|
47400₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (M. Проспект Вернадского) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
rating: 4.5
|
50010₽ | |
| Сити-Клиник на Бабушкина - Краснодар | +7(861..show+7(499) 116-82-39 +7(861) 298-29-62 +7(861) 205-68-33 |
— |
9642₽ | |
| РЖД Медицина на Николая Ершова - Казань (M. Суконная слобода) | +7(843..show+7(499) 116-82-39 +7(843) 272-48-82 +7(800) 234-34-34 |
rating: 4.6
|
9920₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (M. Тушинская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
rating: 4.4
|
10888₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (M. Ростокино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
rating: 4.4
|
12428₽ | |
| ЦКБ Гражданской авиации на Иваньковском шоссе - Москва (M. Сокол) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 490-03-78 +7(495) 490-01-46 +7(495) 490-04-90 +7(495) 490-04-37 |
rating: 4.6
|
12472₽ | |
| МЦ Консилиум на Военной - Екатеринбург (M. Ботаническая) | +7(343..show+7(499) 116-82-39 +7(343) 297-03-33 +7(343) 297-22-00 +7(343) 297-84-99 +7(343) 297-85-60 |
rating: 4.4
|
13610₽ | |