Другие названия и синонимы
Hyperuricemia.
МКБ-10 коды
Описание
Гиперурикемия. Это лабораторный симптом, характеризующийся повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке более чем на 400 мкмоль / л. Это состояние свидетельствует о нарушении метаболизма пуринов. Причины гиперурикемии могут заключаться в чрезмерном употреблении мяса, лекарств, нарушениях обмена веществ В некоторых случаях наблюдаются такие симптомы, как боль, покраснение и припухлость в суставах, образование тофусов. Концентрация мочевой кислоты измеряется биохимическим анализом крови. Для коррекции гиперурикемии назначают диету, гипоурикемическую терапию.
Классификация
По этиологии различают 2 основных типа гиперурикемии:
• Начальный. Он возникает в результате генетически детерминированного дефекта ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты.
• Среднее. Развивается в контексте определенных заболеваний, действия токсинов, лекарств.
По патогенезу различают 3 типа гиперурикемии:
• Метаболический (гиперпродуктивный). Связано с увеличением образования мочевой кислоты.
• Почечный (гипоэкскреторный). Это вызвано уменьшением выведения организмом мочевой кислоты с мочой.
• Смешанный.
По клиническим проявлениям различают:
• бессимптомная гиперурикемия;
• острый / интермиттирующий артрит;
• межприступный период;
• хроническая актуальная подагра.
• Начальный. Он возникает в результате генетически детерминированного дефекта ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты.
• Среднее. Развивается в контексте определенных заболеваний, действия токсинов, лекарств.
По патогенезу различают 3 типа гиперурикемии:
• Метаболический (гиперпродуктивный). Связано с увеличением образования мочевой кислоты.
• Почечный (гипоэкскреторный). Это вызвано уменьшением выведения организмом мочевой кислоты с мочой.
• Смешанный.
По клиническим проявлениям различают:
• бессимптомная гиперурикемия;
• острый / интермиттирующий артрит;
• межприступный период;
• хроническая актуальная подагра.
Причины
У здоровых людей может наблюдаться кратковременное или небольшое повышение уровня мочевой кислоты (УК) без каких-либо клинических симптомов. Чаще всего гиперурикемия наблюдается при употреблении мясных продуктов, поскольку мясные продукты богаты пуриновыми основаниями (аденином, гуанином), которые являются субстратом для синтеза МК. Гиперурикемия также возникает при обезвоживании, высокой физической активности и употреблении алкоголя.
Это ревматологическое заболевание можно считать клиническим проявлением гиперурикемии. Подагра развивается в результате генетически детерминированного дефекта ферментов, регулирующих метаболизм МК. К таким дефектам можно отнести дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Нарушение функциональной активности этих ферментов приводит к увеличению синтеза МК.
В периферических тканях, особенно в суставных мешочках, происходит кристаллизация хрящевых солей мочевой кислоты и их отложение. В результате появляются следующие симптомы: резкая сильная боль в суставах (чаще в первом плюснефаланговом суставе), припухлость сустава с покраснением кожи. Достаточно специфический симптом подагры - образование узелков - тофуса, локализующихся преимущественно на предсердиях, задней поверхности локтевых суставов. Кроме того, подагра может развиваться на фоне заболеваний, влияющих на метаболизм пуринов.
При интенсивном разрушении клеток и их ядер происходит выброс нуклеотидов, из которых впоследствии образуется большое количество МК, что приводит к повышению уровня МК. Наличие клинических симптомов возникшей гиперурикемии определяется степенью разрушения тканей. Повышенный катаболизм наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
• Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (лейкемия, лимфома).
• Синдром лизиса опухоли после курсов химиотерапии.
• Врожденные и приобретенные гемолитические анемии.
• Тяжелый генерализованный псориаз.
• Болезни накопления: болезнь Гоше, гликогеноз.
Примерно 2/3 от общего количества МК выводится с мочой. Поэтому любое нарушение выделительной функции почек из-за их органического поражения может привести к гиперурикемии. То же самое часто происходит с уменьшением эффективного объема крови, из-за чего нарушается кровоснабжение почек. Ниже приведены основные причины подавления зазора МК:
• Гломерулонефрит.
• Интерстициальный нефрит.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Обильное кровотечение.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Отравление свинцом (свинцовая нефропатия).
• Прием тиазидных диуретиков.
• Эндокринные нарушения: гипопаратиреоз, гипотиреоз.
• Диабетический кетоацидоз.
• Лактоацидоз.
• Преэклампсия.
• Саркоидоз.
• Прием лекарств: ацетилсалициловая кислота, цитотоксические препараты (циклоспорин, микофенолат натрия), противотуберкулезные препараты (этамбутол, пиразинамид), никотиновая кислота.
Это ревматологическое заболевание можно считать клиническим проявлением гиперурикемии. Подагра развивается в результате генетически детерминированного дефекта ферментов, регулирующих метаболизм МК. К таким дефектам можно отнести дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Нарушение функциональной активности этих ферментов приводит к увеличению синтеза МК.
В периферических тканях, особенно в суставных мешочках, происходит кристаллизация хрящевых солей мочевой кислоты и их отложение. В результате появляются следующие симптомы: резкая сильная боль в суставах (чаще в первом плюснефаланговом суставе), припухлость сустава с покраснением кожи. Достаточно специфический симптом подагры - образование узелков - тофуса, локализующихся преимущественно на предсердиях, задней поверхности локтевых суставов. Кроме того, подагра может развиваться на фоне заболеваний, влияющих на метаболизм пуринов.
При интенсивном разрушении клеток и их ядер происходит выброс нуклеотидов, из которых впоследствии образуется большое количество МК, что приводит к повышению уровня МК. Наличие клинических симптомов возникшей гиперурикемии определяется степенью разрушения тканей. Повышенный катаболизм наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
• Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (лейкемия, лимфома).
• Синдром лизиса опухоли после курсов химиотерапии.
• Врожденные и приобретенные гемолитические анемии.
• Тяжелый генерализованный псориаз.
• Болезни накопления: болезнь Гоше, гликогеноз.
Примерно 2/3 от общего количества МК выводится с мочой. Поэтому любое нарушение выделительной функции почек из-за их органического поражения может привести к гиперурикемии. То же самое часто происходит с уменьшением эффективного объема крови, из-за чего нарушается кровоснабжение почек. Ниже приведены основные причины подавления зазора МК:
• Гломерулонефрит.
• Интерстициальный нефрит.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Обильное кровотечение.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Отравление свинцом (свинцовая нефропатия).
• Прием тиазидных диуретиков.
• Эндокринные нарушения: гипопаратиреоз, гипотиреоз.
• Диабетический кетоацидоз.
• Лактоацидоз.
• Преэклампсия.
• Саркоидоз.
• Прием лекарств: ацетилсалициловая кислота, цитотоксические препараты (циклоспорин, микофенолат натрия), противотуберкулезные препараты (этамбутол, пиразинамид), никотиновая кислота.
Диагностика
При обнаружении гиперурикемии необходимо обратиться к терапевту для выяснения причины ее возникновения. На приеме уточняется наличие симптомов, характерных для данного состояния. Беспокоящие пациента суставы тщательно исследуют на предмет припухлости или покраснения. Выясняется, есть ли у пациента хронические заболевания, стоит ли он на диспансере, какие препараты он принимает. Назначается дополнительный экзамен, включающий:
• Анализ крови. В период приступа подагры с тяжелыми симптомами отмечается повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови. В биохимическом анализе помимо гиперурикемии обнаруживаются воспалительные маркеры (повышение С-реактивного белка, ферритина), у пациентов с патологией почек отмечается повышение концентрации креатинина и мочевой кислоты.
• Общий анализ мочи. При микроскопическом исследовании мочевого осадка обнаруживается большое количество кристаллов MC (уратов). У нефрологических больных химический анализ мочи позволяет обнаружить белки, эритроциты, изменение их относительной плотности.
• Исследование суставной жидкости. Для получения синовиальной жидкости проводится пункция пораженного сустава. В нативном неокрашенном препарате игольчатые кристаллы моноурата натрия выявляются методом поляризационной микроскопии. Это золотой стандарт диагностики подагры. Эти кристаллы также можно найти в составе тофу.
• Рентгенография суставов. Рентгенологические изменения у больных подагрой появляются всего через несколько лет после начала заболевания. Типичные рентгенологические находки включают четко выраженные костные дефекты эпифизов костей стоп и рук.
Гиперурикемическая диета.
• Анализ крови. В период приступа подагры с тяжелыми симптомами отмечается повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови. В биохимическом анализе помимо гиперурикемии обнаруживаются воспалительные маркеры (повышение С-реактивного белка, ферритина), у пациентов с патологией почек отмечается повышение концентрации креатинина и мочевой кислоты.
• Общий анализ мочи. При микроскопическом исследовании мочевого осадка обнаруживается большое количество кристаллов MC (уратов). У нефрологических больных химический анализ мочи позволяет обнаружить белки, эритроциты, изменение их относительной плотности.
• Исследование суставной жидкости. Для получения синовиальной жидкости проводится пункция пораженного сустава. В нативном неокрашенном препарате игольчатые кристаллы моноурата натрия выявляются методом поляризационной микроскопии. Это золотой стандарт диагностики подагры. Эти кристаллы также можно найти в составе тофу.
• Рентгенография суставов. Рентгенологические изменения у больных подагрой появляются всего через несколько лет после начала заболевания. Типичные рентгенологические находки включают четко выраженные костные дефекты эпифизов костей стоп и рук.
Гиперурикемическая диета.
Лечение
Для коррекции гиперурикемии необходимо устранить этиологический фактор. Если в процессе сбора анамнеза выясняется, что пациент принимает препарат, вызывающий гиперурикемию, необходимо рассмотреть возможность уменьшения дозировки или замены препарата другим альтернативным препаратом, но без этих побочных эффектов. Тактика лечения во многом определяется наличием клинических симптомов, а также их выраженностью.
• Диета. Людям с подагрой обязательно следует прекратить употреблять алкоголь и исключить из своего рациона продукты, богатые пуринами (красное мясо, печень, копчености), поскольку они могут вызвать усиление симптомов.
• Колхициновые алкалоиды. Основная группа препаратов для купирования острого приступа подагры. Уменьшение симптомов наступает в течение 12 часов после приема первой дозы.
• Инес. Их назначают вместе с алкалоидами колхицина для облегчения симптомов артрита. Предпочтение отдается препаратам с более выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием.
• Глюкокортикостероиды. Гормональные средства используются для устранения симптомов при индивидуальной непереносимости колхицина и НПВП или при наличии у пациента строгих противопоказаний к их приему внутрь.
• Урикодепрессоры. Препараты этой группы снижают содержание МК, подавляя активность фермента, участвующего в синтезе МК (ксантиноксидазы). Длительное употребление помогает снизить частоту появления симптомов подагры, замедлить отложение кристаллов и образование плавкого предохранителя.
• Селективные ингибиторы ксантиноксидазы. Основное отличие от урикодепрессоров - меньшая частота нежелательных побочных реакций, таких как инфекции верхних и нижних дыхательных путей, гепатотоксичность и реакции гиперчувствительности.
• Урикозурические препараты. Эти агенты подавляют реабсорбцию МК в почечных канальцах, тем самым увеличивая выведение МК.
• Противоподагрические препараты смешанного действия. Также существуют комбинированные препараты, которые действуют одновременно на 2 пути метаболизма МК. Они содержат урикодепрессорный компонент и урикозурическое средство.
• Подщелачивающие препараты. Для предотвращения развития уратной нефропатии и отложения уратных камней основную терапию по восстановлению уратов необходимо дополнять приемом препаратов для ощелачивания мочи - цитрата натрия, бикарбоната натрия.
Разработка и клинические исследования новых препаратов для борьбы с гиперурикемией продолжаются. Было показано, что расбуриказа, лекарство, содержащее рекомбинантную уриказу (фермент, расщепляющий мочевую кислоту), очень эффективно при лечении синдрома лизиса опухоли. Кроме того, этот препарат отличается возможностью реабсорбции выпавших кристаллов моноурата натрия.
Очень перспективно использование генетически модифицированных биологических препаратов - антагониста рецепторов интерлейкина-1 (анакинра), полностью гуманизированных моноклональных антител против ИЛ-1-бета (канакинумаб), растворимого белка ИЛ-1 (рилонасепт). Их использование показало достаточную эффективность в предотвращении обострений симптомов хронического подагрического артрита.
• Диета. Людям с подагрой обязательно следует прекратить употреблять алкоголь и исключить из своего рациона продукты, богатые пуринами (красное мясо, печень, копчености), поскольку они могут вызвать усиление симптомов.
• Колхициновые алкалоиды. Основная группа препаратов для купирования острого приступа подагры. Уменьшение симптомов наступает в течение 12 часов после приема первой дозы.
• Инес. Их назначают вместе с алкалоидами колхицина для облегчения симптомов артрита. Предпочтение отдается препаратам с более выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием.
• Глюкокортикостероиды. Гормональные средства используются для устранения симптомов при индивидуальной непереносимости колхицина и НПВП или при наличии у пациента строгих противопоказаний к их приему внутрь.
• Урикодепрессоры. Препараты этой группы снижают содержание МК, подавляя активность фермента, участвующего в синтезе МК (ксантиноксидазы). Длительное употребление помогает снизить частоту появления симптомов подагры, замедлить отложение кристаллов и образование плавкого предохранителя.
• Селективные ингибиторы ксантиноксидазы. Основное отличие от урикодепрессоров - меньшая частота нежелательных побочных реакций, таких как инфекции верхних и нижних дыхательных путей, гепатотоксичность и реакции гиперчувствительности.
• Урикозурические препараты. Эти агенты подавляют реабсорбцию МК в почечных канальцах, тем самым увеличивая выведение МК.
• Противоподагрические препараты смешанного действия. Также существуют комбинированные препараты, которые действуют одновременно на 2 пути метаболизма МК. Они содержат урикодепрессорный компонент и урикозурическое средство.
• Подщелачивающие препараты. Для предотвращения развития уратной нефропатии и отложения уратных камней основную терапию по восстановлению уратов необходимо дополнять приемом препаратов для ощелачивания мочи - цитрата натрия, бикарбоната натрия.
Разработка и клинические исследования новых препаратов для борьбы с гиперурикемией продолжаются. Было показано, что расбуриказа, лекарство, содержащее рекомбинантную уриказу (фермент, расщепляющий мочевую кислоту), очень эффективно при лечении синдрома лизиса опухоли. Кроме того, этот препарат отличается возможностью реабсорбции выпавших кристаллов моноурата натрия.
Очень перспективно использование генетически модифицированных биологических препаратов - антагониста рецепторов интерлейкина-1 (анакинра), полностью гуманизированных моноклональных антител против ИЛ-1-бета (канакинумаб), растворимого белка ИЛ-1 (рилонасепт). Их использование показало достаточную эффективность в предотвращении обострений симптомов хронического подагрического артрита.
Прогноз
Длительная гиперурикемия связана с более высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений - сердечных приступов и инсультов. Это состояние также отрицательно влияет на метаболизм углеводов и липидов - повышает уровень липопротеидов низкой плотности, увеличивает инсулинорезистентность и ухудшает течение уже имеющегося диабета 2 типа. Поэтому для выявления гиперурикемии необходимо тщательное и своевременное обследование пациента. Назначение терапии.