Клопидогрел-Рихтер (Clopidogrel-Richter)

Побочные эффекты Clopidogrel.

 Обзор побочных реакций.
 Профиль безопасности клопидогрела оценивали в клинических исследованиях с участием более чем 44000 пациентов. Включая более 1200 пациентов. Получавших его в течение ≥1 года. И дополнительно - в период пострегистрационного наблюдения.
 Примерно 50% пациентов, участвовавших в двойных слепых международных клинических испытаниях CAPRIE, CURE и CLARITY, были пожилого возраста (>65 лет) и 15% - старше 75 лет. В исследовании ACTIVE А 75% пациентов, получавших клопидогрел, были в возрасте ≥65 лет, а 41% - ≥75 лет. В исследовании COMMIT приблизительно 58% пациентов, получавших клопидогрел, были старше 60 лет, 26% из них старше 70 лет.
 Наиболее частыми побочными реакциями (≥1%) при применении клопидогрела (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или без нее) в контролируемых клинических исследованиях были кровотечение и нарушение свертываемости крови. Включая пурпуру. Любую сыпь. Диспепсию. Боль в животе и диарею.
 Наиболее тяжелыми побочными реакциями. О которых в контролируемых клинических исследованиях сообщалось редко (<1%). Были кровотечение и нарушение свертываемости крови. Включая желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагическую язву и гемоторакс.
 Со стороны крови: агранулоцитоз/гранулоцитопения, апластическая анемия, нейтропения и тромбоцитопения.
 Со стороны ЖКТ: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, гастрит.
 Со стороны кожи: кожные высыпания, буллезная сыпь.
 Частота прекращения приема тестируемых препаратов из-за побочных реакций в целом была одинаковой в обеих группах в исследовании CAPRIE (клопидогрел - 11,9% и ацетилсалициловая кислота - 11,9%). В исследовании CURE прекращение приема отмечалось у 5,8% пациентов, получавших комбинацию клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, и у 3,9% пациентов, получавших комбинацию плацебо с ацетилсалициловой кислотой. В исследовании CLARITY частота прекращения приема тестируемых препаратов была выше в группе плацебо (8,6%) по сравнению с принимавшими клопидогрел (6,9%). В исследовании COMMIT общая частота приостановления программы лечения была в обеих группах лечения (2,4% в группе получавших клопидогрел и 2,2% в группе плацебо). В исследовании ACTIVE A общая частота прекращения приема ЛС из-за побочных реакций была выше в группе получавших клопидогрел в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (10,3%). Чем в группе получавших только ацетилсалициловую кислоту (7,4%). В основном из-за желудочно-кишечных расстройств (2,5 против 2 соответственно).
 Результаты клинических исследований.
 Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях. Частота побочных реакций. Наблюдаемых в одном из них. Может не отражать наблюдаемую на практике. И ее не следует сравнивать с данными других клинических исследований. Информация о побочных реакциях. Полученная в ходе клинических исследований. Полезна для идентификации этих побочных эффектов. Связанных с применением данного ЛС. И для приблизительной оценки частоты их возникновения.
 Исследование CAPRIE.
 За редким исключением общая переносимость клопидогрела не зависела от возраста, пола и расы. Однако у женщин наблюдалась несколько более высокая частота нарушений свертываемости крови среди получавших клопидогрел (11,36 против 9,88%).
 Ниже приведены клинически значимые побочные действия, наблюдавшиеся в исследовании CAPRIE.
 Кровотечения и нарушение свертываемости крови: зарегистрирован один случай развития пурпуры Шенляйна-Геноха (острые висцеральные симптомы: рвота. Диарея. Вздутие живота. Гематурия. Почечная колика) у пациента. Принимавшего клопидогрел. Выздоровление произошло без осложнений в течение 1 мес. Частота случаев развития тяжелой тромбоцитопении (<80×109/л) составила 0,2% при применении клопидогрела и 0,1% - ацетилсалициловой кислоты; сообщалось об очень редких случаях снижения количества тромбоцитов ≤30000/мм3. Общая частота случаев кровотечений при применении клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты была одинаковой (9,3%). Частота тяжелых случаев составила 1,4 и 1,6% в этих группах соответственно. Общая частота случаев других нарушений свертываемости крови была выше при применении клопидогрела (7,3%) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (6,5%). Однако частота тяжелых событий была одинаковой в обеих группах лечения (0,6 против 0,4%). Тяжелая нейтропения (<0,45×109/л) наблюдалась у четырех пациентов (0,04%), получавших клопидогрел, и у двух пациентов (0,02%), получавших ацетилсалициловую кислоту.
 У двух из 9599 пациентов, получавших клопидогрел, и ни у одного из 9586 пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту, количество нейтрофилов не было равно нулю. Хотя риск миелотоксичности при применении клопидогрела представляется довольно низким. Эту возможность следует учитывать. Когда у пациента. Получающего клопидогрел. Повышается температура или проявляются другие признаки инфекции. Один случай развития апластической анемии произошел при лечении клопидогрелом.
 Со стороны ЖКТ: в целом частота желудочно-кишечных осложнений (например. Боль в животе. Диспепсия. Гастрит и запор) у пациентов. Получавших клопидогрел. Составила 27,1% по сравнению с 29,8% у пациентов. Получавших ацетилсалициловую кислоту. Частота случаев, когда пациенты отказывались от лечения из-за побочных реакций со стороны ЖКТ, составила 3,2% у пациентов, получавших клопидогрела и 4% - ацетилсалициловую кислоту.
 Со стороны печени и желчевыводящих путей: общая частота нарушений со стороны печени и желчевыводящих путей была аналогичной у пациентов. Получавших клопидогрел (3,5%) и у пациентов. Получавших ацетилсалициловую кислоту (3,4%). Наиболее частыми реакциями были повышение уровня печеночных ферментов и билирубинемия.
 Со стороны кожи: частота заболеваний кожи и подкожных тканей у пациентов. Получавших клопидогрел. Составила 15,8% (0,7% серьезных). Соответствующий показатель у пациентов. Получавших ацетилсалициловую кислоту. Составил 13,1% (0,5% серьезных). Не отмечалось заметных различий между группами лечения в частоте буллезных высыпаний (0,23% в группе клопидогрела против 0,16% в группе ацетилсалициловой кислоты). Один случай тяжелой буллезной сыпи был зарегистрирован у пациента, принимавшего клопидогрел. Общая доля пациентов, отказавшихся от лечения из-за побочных реакций со стороны кожи и подкожных тканей, составила 1,5% для клопидогрела и 0,8% для ацетилсалициловой кислоты.
 Данные по клинически значимым побочным действиям, наблюдавшимся в исследовании CAPRIE, приведены в таблице 10. Пациенты с известной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты были исключены из этого исследования.
 Таблица 10.
 Побочные реакции, отмечавшиеся у ≥1% пациентов, получавших клопидогрел в исследовании CAPRIE.

Побочная реакция	Клопидогрел, % (n=9599)	Ацетилсалициловая кислота, % (n=9586)
Со стороны организма в целом
Случайная/нанесенная травма	7,9	7,3
Боль в груди	8,3	8,3
Гриппоподобные симптомы	7,5	7
Повышенная утомляемость	3,3	3,4
Боль	6,4	6,3
Со стороны ССС
Ортостатический отек	1,2	1,3
Отек	1	1,2
Нарушение сердечного ритма	4,3	5
Гипертензия	4,3	5,1
Периферический отек	1,2	1,6
Со стороны ЦНС
Головокружение	6,2	6,7
Головная боль	7,6	7,2
Со стороны эндокринной системы и обмена веществ
Гиперхолестеринемия	4	4,4
Со стороны ЖКТ
Любое событие	27,1	29,8
Боль в животе	5,6	7,1
Запор	2,4	3,3
Диарея, всего случаев	4,5	3,4
Диарея тяжелая2	0,2	0,1
Диарея, приводящая к отмене лечения2	0,4	0,3
Диспепсия	5,2	6,1
Метеоризм	1	1,1
Тошнота	3,4	3,8
Рвота	1,3	1,4
Со стороны мочеполовой системы
Инфекция мочевыводящих путей	3,1	3,5
Геморрагия или кровотечение
Эпистаксис	2,9	2,5
Гематома	1,6	1,5
Желудочно-кишечное кровотечение	2	2,7
Желудочно-кишечное кровотечение, требующее госпитализации	0,7	1,1
Пурпура (в основном кровоподтеки и экхимозы)	5,3	3,7
Со стороны скелетно-мышечной системы
Артралгия	6,3	6,2
Боль в спине	5,8	5,3
Нарушения психики
Депрессия	3,6	3,9
Со стороны кожи
Любое cобытие	15,8	13,1
Зуд	3,3	1,6
Сыпь	4,2	3,5
Сыпь тяжелая2	0,1	0,1
Сыпь, требующая отмены лечения2	0,5	0,2
Со стороны дыхательной системы
Бронхит	3,7	3,7
Кашель	3,1	2,7
Одышка	4,5	4,7
Ринит	4,2	4,2
Инфекция верхних дыхательных путей	8,7	8,3

 Статистически значимое различие между схемами лечения (p≤0,05).
 2 Пациенты могут быть включены более чем в одну категорию.
 В ходе контролируемых исследований CURE. CLARITY. ACTIVE A и COMMIT не сообщалось о клинически значимых событиях. Кроме тех. Которые наблюдались в исследовании CAPRIE. С частотой ≥2,5%.
 Число пациентов, у которых в исследовании CAPRIE было прекращено лечение из-за побочных реакций, приведено в таблице 11.
 Таблица 11.
 Пациенты, прекратившие прием тестируемого препарата из-за побочных действий в исследовании CAPRIE.

Побочный эффект	Доля пациентов, прекративших лечение, %
	Клопидогрел, n=9599	Ацетилсалициловая кислота, n=9586
Сыпь	0,9	0,41
Диарея	0,42	0,27
Нарушение пищеварения/тошнота/рвота	1,9	2,41
Любое нарушение свертываемости крови	1,2	1,37
Внутричерепное кровоизлияние	0,21	0,33
Желудочно-кишечное кровотечение	0,52	0,93
Нарушение функции печени	0,23	0,29

 Статитически значимое различие, p<0,05.
 Исследование CURE.
 В исследовании CURE клопидогрела бисульфат назначали с ацетилсалициловой кислотой и его применение не было связано со значительным увеличением опасных для жизни или смертельных кровотечений по сравнению с плацебо. Назначаемым в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Частота развития серьезных кровотечений. Не угрожающих жизни. И незначительных кровотечений была значительно выше в группе получавших комбинацию клопидогрел + ацетилсалициловая кислота. Частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,1% в обеих группах. В основном крупные кровотечения наблюдались в ЖКТ и местах перфорации артерий. Данные по частоте развития кровотечений в исследовании CURE приведены в таблице 12.
 Таблица 12.
 Частота геморрагических осложнений в исследовании CURE.

Осложнение	Доля пациентов с осложнением, %		Значение p
	Клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, n=6259	Плацебо + ацетилсалициловая кислота n=6303
Жизнеугрожающее кровотечение, в тч :	2,2	1,8	0,13
- смертельное	0,2	0,2	−
- снижение уровня Hb до 5 г/дл	0,9	0,9	−
- требующее хирургического вмешательства	0,7	0,7	−
- геморрагический инсульт	0,1	0,1	−
- требующее применения инотропных ЛС	0,5	0,5	−
- требующее переливания крови (≥4 единиц)	1,2	1	−
Другое большое кровотечение, в тч :	1,6	1	0,005
- приводящее к значительной потере трудоспособности	0,4	0,3	−
- внутриглазное кровоизлияние со значительной потерей зрения	0,05	0,03	−
- требующее переливания 2-3 единиц крови	1,3	0,9	−
Сильное кровотечение2	3,73	2,74	0,001
Незначительное кровотечение5	5,1	2,4	<0,001
Всего осложнений в виде кровотечения	8,5	5	<0,001

 При необходимости применялись другие стандартные методы терапии. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-325 мг/сут (в среднем 160 мг).
 2 Жизнеугрожающие и другие массивные кровотечения, требующие переливания ≥2 единиц крови.
 3 Частота развития кровотечения была дозозависимой от ацетилсалициловой кислоты: <100 мг - 2,6%, 100-200 мг - 3,5%, >200 мг - 4,9%.
 4 Частота развития кровотечения была дозозависимой от ацетилсалициловой кислоты: <100 мг - 2%, 100-200 мг - 2,3%, >200 мг - 4%.
 5 Приводящее к приостановке применения тестируемого препарата.
 Число пациентов с кровотечениями, соответствующими критериям сильного по шкале оценки тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI), составило 68 (1,09%) в группе получавших клопидогрел и 73 (1,16%) в группе плацебо (ОР 0,94; р=0,7). Число кровотечений. Которые соответствовали критериям угрожающего жизни или тяжелого. Установленным в исследовании GUST (Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries). Составило 78 в группе получавших клопидогрел и 70 в группе плацебо (ОР1,12. Р=0,48). У некоторых пациентов было более одного эпизода кровотечения.
 В исследовании CURE 92% пациентов получали нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, и частота кровотечений у этих пациентов была аналогична общим результатам.
 В течение 7 дней после операции коронарного шунтирования у пациентов. Прекративших терапию более чем за пять дней до операции. Не было превышения количества крупных кровотечений (частота событий составила 4,4% в группе получавших клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту и 5,3% в группе плацебо и ацетилсалициловая кислота). У пациентов, которые продолжали терапию в течение пяти дней после операции шунтирования, частота событий составила 9,6 и 6,3% соответственно для вышеуказанных групп, эти различия не были существенными.
 Другие потенциально серьезные побочные реакции. Которые могут представлять клиническое значение. Но о которых редко сообщалось (<1%) у пациентов. Получавших клопидогрел в контролируемых клинических исследованиях CAPRIE или CURE. Перечислены ниже. Независимо от их связи с применением клопидогрела. В целом частота этих побочных реакций была аналогична наблюдаемой у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту (в исследовании CAPRIE) или плацебо и ацетилсалициловую кислоту (в исследовании CURE).
 Со стороны организма в целом: аллергическая реакция, ишемический некроз.
 Со стороны ССС: генерализованный отек.
 Со стороны ЖКТ: перфоративная язва желудка, геморрагический гастрит, геморрагическая язва верхних отделов ЖКТ.
 Со стороны печени и желчевыводящей системы: билирубинемия, инфекционный гепатит, жировая дистрофия печени.
 Тромбоцитарные нарушения. Кровотечения и нарушения свертываемости крови: гемартроз. Гематурия. Кровохарканье. Внутричерепное кровоизлияние. Забрюшинное кровоизлияние. Кровоизлияние в операционную рану. Глазное кровоизлияние. ТЭЛА. Легочное кровотечение. Аллергическая пурпура.
 Со стороны эритроцитов: анемия апластическая, анемия гипохромная.
 Нарушения репродуктивной функции у женщин: меноррагия.
 Со стороны дыхательной системы: гемоторакс.
 Со стороны кожи и подкожных тканей: буллезная сыпь, эритематозная сыпь, макулопапулезная сыпь, крапивница.
 Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность.
 Со стороны лейкоцитарной и ретикулоэндотелиальной систем: агранулоцитоз, гранулоцитопения, лейкоз.
 Другие клинически значимые побочные реакции. Наблюдавшиеся в ходе исследований CAPRIE и CURE или в других исследованиях с частотой >0,1%. А также серьезные и значимые побочные реакции. Отмечавшиеся с частотой <0,1%. Приведены ниже.
 Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: нечасто - головокружение, парестезии; редко - вертиго.
 Со стороны ЖКТ: часто - боль в животе. Диарея. Диспепсия. Нечасто - запор. Язва двенадцатиперстной кишки. Метеоризм. Язва желудка. Гастрит. Тошнота. Рвота.
 Тромбоцитарные нарушения и нарушения свертываемости крови: нечасто - увеличение времени кровотечения, уменьшение количества тромбоцитов; очень редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
 Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - сыпь, зуд.
 Лейкоцитарные расстройства и нарушения ретикулоэндотелиальной системы: нечасто - лейкопения, снижение количества нейтрофилов, эозинофилия.
 Исследование CLARITY.
 В этом исследовании частота развития серьезных кровотечений (определяемых как внутричерепное или кровотечение. Связанное с падением уровня Hb >5 г/дл) не отличалась в группах получавших клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту или плацебо и ацетилсалициловую кислоту (1,3 против 1,1% соответственно). Это в одинаковой степени относилось и к группам пациентов, разделенных по исходным характеристикам и типу фибринолитической или гепариновой терапии. Частота случаев развития смертельного кровотечения (0,8 против 0,6% в группах клопидогрел + ацетилсалициловая кислота и плацебо + ацетилсалициловая кислота соответственно) и внутричерепных кровоизлияний (0,5 против 0,7% соответственно) была низкой и одинаковой в обеих группах.
 Исследование COMMIT.
 Общая частота серьезных нецеребральных или церебральных кровотечений была низкой и одинаковой в обеих группах лечения (таблица 13).
 Таблица 13.
 Количество (%) пациентов со случаями кровотечения в исследовании COMMIT.

Тип кровотечения	Клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, n=22961	Плацебо + ацетилсалициловая кислота, n=22891	Значение p
Cерьезное нецеребральное или церебральное кровотечение2, в тч :	134 (0,6)	125 (0,5)	0,59
- серьезное нецеребральное	82 (0,4)	73 (0,3)	0,48
- со смертельным исходом	36 (0,2)	37 (0,2)	0,9
- геморрагический инсульт	55 (0,2)	56 (0,2)	0,91
- со смертельным исходом	39 (0,2)	41 (0,2)	0,81
Другие нецеребральные кровотечения (не тяжелые)	831 (3,6)	721 (3,1)	0,005
Любой случай нецеребрального кровотечения	896 (3,9)	777 (3,4)	0,004

 Результаты пострегистрационного наблюдения.
 После регистрации сообщалось о следующих дополнительных побочных реакциях клопидогрела, однако причинно-следственная связь с его применением четко не установлена. Частота приведенных ниже побочных реакций неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).
 Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз. Приобретенная гемофилия А. Апластическая анемия/панцитопения. Случаи кровотечения со смертельным исходом (особенно желудочно-кишечное. Внутричерепное и забрюшинное кровотечение). Серьезные случаи кровотечения. Главным образом глазные (в конъюнктиву. Сетчатку). Мышечно-скелетные. В дыхательные пути и кожные кровотечения. Эпистаксис. Гематурия и кровотечение из операционной раны. Гематома. Приобретенная гемофилия. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Некоторые случаи которой были с летальным исходом.
 Со стороны ССС: гипотензия. Часто связанная с кровотечением или аллергической реакцией. Синдром Коуниса (вазоспастическая аллергическая стенокардия или аллергический инфаркт миокарда). Связанный с гиперчувствительностью или анафилактоидной/анафилактической реакцией или реакцией на клопидогрел.
 Со стороны ЖКТ: колит (в тч язвенный или лимфоцитарный), панкреатит, стоматит.
 Общие расстройства: лихорадка.
 Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, нарушение функции печени, острая печеночная недостаточность.
 Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь, перекрестно-реактивная лекарственная гиперчувствительность к тиенопиридинам (таким как тиклопидин, прасугрел).
 Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: артралгия, артрит, миалгия.
 Со стороны нервной системы: нарушения вкуса.
 Нарушения психики: спутанность сознания, галлюцинации.
 Со стороны почек и мочевыводящих путей: гломерулопатия, повышенный уровень креатинина в крови.
 Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония.
 Со стороны кожи и подкожных тканей: острый генерализованный экзантематозный пустулез. Ангионевротический отек. Буллезный дерматит (мультиформная эритема). Синдром гиперчувствительности. Вызванный ЛС. Лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром). Экзема. Плоский лишай. Макулопапулезная. Эритематозная или эксфолиативная сыпь. Зуд. Синдром Стивенса-Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз. Крапивница.
 Со стороны сосудов: васкулит.
 Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: гинекомастия.