Cholelithiasis

• ICD-10
• K80 Cholelithiasis

 Желчекаменная болезнь - это патология гепато-биллиарной системы, связанная с нарушением обмена липидов и желчных пигментов, сопровождающаяся образованием конкрементов в просвете желчного пузыря или желчных протоках на любом уровне.
 Внутрипеченочный холелитиаз - образование камней в печеночных желчных протоках.
 Холедохолитиаз - образование камней в общем желчном протоке.
 Холецистолитиаз - образование камней в просвете желчного пузыря.

 Желчные камни - кристаллические структуры различных размеров, образовавшиеся путем смешания нормальной и патологических компонентов желчи.
 На долю пигментных камней приходится около 20%, остальные 80% - холестериновые и смешанные.
 Смешанные и холестериновые камни содержат не менее 70% холестерина, примеси ионов кальция, желчных пигментов. Пигментные желчные камни состоят из билирубина, кальция, при этом содержание холестерина не превышает 10%.
 Факторы риска к образованию холестериновых камней:
 - ожирение;
 - гиподинамия;
 - высококаллорийная, богатая холестерином и бедная пищевыми волокнами пища;
 - пожилой возраст;
 - женский пол;
 - наследственность;
 - сопутствующий сахарный диабет;
 - беременность;
 - прием женских половых гормонов, пероральных контрацептивов, лечение клофибратом;
 - длительное парентеральное питание;
 - голодание;
 - стволовая ваготомия;
 - спинальные травмы;
 - болезни тонкой кишки;
 - аномалии развития желчного пузыря.
 Факторы риска развития пигментных камней:
 - хронический гемолиз;
 - алкогольный цирроз печени;
 - хронические инфекции желчных путей;
 - гельминтозы;
 - пожилой возраст;
 - демографические аспекты (жители Дальнего Востока, сельской местности).
 Пентада, включающая самые распространенные факторы риска для желчекаменной болезни: женский пол, белокурые волосы, рожавшие, возраст старше 40 лет, полные.

 Образование липогенной желчи возможно при повышении уровня холестерина в желчи (при ожирении, приеме клофибрата, повышении активности оксиметилредуктазы. В результате таких изменений снижается секреция желчью желчных солей и липидов. Это может наступить вследствие длительного парентерального питания.
 Во втором этапе камнеобразования происходит кристаллизация холестерина желчью. Этому способствует муциновый гликопротеин, его синтез контролируется простогландинами. Немаловажную роль имеет дискинезия и аномалии развития желчных путей.
 Патогенетические стадии развития процесса при желчекаменной болезни:
 1 стадия. Симптомы и конкременты отсутствуют. Диагноз ставится на основании исследования желчи, где выявляются холестериновые хлопья и преципитаты.
 2 стадия. Наличие камней и застоя желчи, присоединения признаков воспаления.
 3 стадия. Развитие калькулезного холецистита.

 Стадийность болезни:
 1. Доклиническая - нарушение метаболизма холестерина, желчных кислот, липидов.
 2. Клиническая:
 А) изменение физических свойств - нарушение коллоидной устойчивости;
 Б) стадия образования микролитов - агломерация частиц, дисмоторные нарушения;
 В) образование макролитов - агломерация микролитов;
 3. Стадия осложнений.
 Около 30% случаев протекает бессимптомно, т.н. «немые» камни.
 Основным признаком желчекаменной болезни является приступ желчной колики, связанный с продвижением конкремента и спазмом желчных путей.
 Беспокоит боль в правом подреберье, с типичной иррадиацией в правую руку, ключицу, область сердца (имитация стенокардии). Болевой синдром интенсивный, обычно развивается после погрешностей в диете. Длительность колики до нескольких часов. Присоединяется тошнота и рвота желчью, не приносящая облегчения.
 При поздней диагностике нередко выявляется эмпиема стенки желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-двенадцатиперстные свищи.
 Если камни попадают в общий желчный проток, наблюдается его закупорка (холедохолитиаз), для которой характерны интенсивная боль и механическая желтуха. Присоединяется восходящий холангит. Наблюдается лихорадка с приступами озноба, повышается уровень билирубина, СОЭ, щелочной фосфатазы.

 Осмотр больного позволяет определить болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (симптом Кортнера), в точке Кера на высоте вдоха.
 Точка Керра определяется в углу между прямой мышцей живота и реберной дугой справа. Положительный симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
 Кроме болезненности, пальпация желчного пузыря позволяет определить увеличение его размеров.
 Информативность УЗИ-диагностики составляет 95-98%. Затруднения при этом исследовании могут наблюдаться при небольших размерах камня. В норме длина желчного пузыря составляет 7-10 диаметр около 3 объем колеблется от 30 до 70 мл, толщина передней стенки желчного пузыря 2-3 Конкремент определяется как округлое, эхогенное образование, с типичной акустической дорожкой при размерах более 0,5 Холестериновые камни легче желчи, поэтому они «плавают» в желчном пузыре.
 Распространено проведение диагностического УЗИ после желчегонного завтрака.
 Большую информативную нагрузку несет рентгенографическое и КТ-исследование.
 При внутривенном введении контраста проводится холангиография, которая может быть чрезпеченочной, интраоперационной или эндоскопической.

 Пациентам с холелитиазом показана регулярная дозированная физическая нагрузка и рациональное питание. Назначается диета № 5 с исключением алиментарного излишества жирной пищи. Предлагается прием пищи по часам.
 В начале заболевания рекомендовано медикаментозное растворение камней. Используется хенодезоксихолевая кислота и урсодезоксихолевые кислоты. Растворению поддаются только холестериновые камни.
 Условия и показания к проведению медикаментозного растворения камней:
 - холестериновые камни, рентгенотрицательные, размерами до 2 мм.
 - функционирующий желчный пузырь.
 - занятость камнями до ½ объема.
 - давность диагностики заболевания не более 2-3 лет.
 - нет камней в протоках.
 - согласие больного на длительное лечение.
 Используется хенофальк в капсулах по 0,25 действующего вещества, применяется перед сном, в следующих дозировках:
 - до 60 кг - 3 капсулы.
 - до 75 кг - 4 капсулы.
 - 75 - 90 кг - 5 капсул.
 - более 90 кг - 6 капсул.
 Длительность лечения хенофальком от нескольких месяцев до 2-3 лет. Также распространено назначение урсофалька - о 10 мг препарата на каждые 10 кг веса.
 Холецистэктомия - оперативное вмешательство по удалению желчного пузыря. Холецистэктомию проводят лапаротомическим или лапароскопическим путем. Вариантами операции являются холецистолитотомия, папиллосфинктеротомия, холецистостомия.
 Показания к проведению оперативного вмешательства при желчекаменной болезни:
 • Наличие камней в желчном пузыре, сопровождающееся клинической картиной желчекаменной болезн;
 • Сопутствующий хронический холецистит (повторные желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);
 • Камни в общем желчном протоке;
 • Осложнения в виде эмпиемы, водянки или гангрены желчного пузыря;
 • Перфорация и пенетрация пузыря с формированием свищей;
 • Развитие синдрома Миризи;
 • Подозрение на рак желчного пузыря;
 • Наличие кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем.

• Желчнокаменная болезнь у детей

• Стандарт медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью