Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Клинические рекомендации / Саркома Капоши кожи

Клинические рекомендации: Саркома Капоши кожи

  • Добавить
    в подбор

Содержание

  1. Введение
  2. Профессиональные ассоциации
  3. Список сокращений
  4. Термины и определения
  5. Описание
  6. Причины
  7. Эпидемиология
  8. Классификация
  9. Диагностика
  10. Лечение
  11. Реабилитация и амбулаторное лечение
  12. Критерии оценки качества медицинской помощи
  13. Список литературы
  14. Приложения

Названия

 Название: Саркома Капоши кожи.

Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10:
 С46,0, В21,0.
 Год утверждения (частота пересмотра):
 2016 (1 раз в 3 года).
 ID:
 КР238.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
 Утверждены.
 Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.).
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Профессиональные ассоциации

 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.

Увеличить Список сокращений

 ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
 ЕД – единица действия.
 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
 МКБ – Международная классификация болезней.
 СК – саркома Капоши.
 СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.
 HHV-8 (human herpesvirus 8) – герпесвирус человека 8 типа.
 LANA-1 (latency-associated nuclear antigen-1) – ядерный антиген, ассоциированный с латентностью-1.
 ORF (opening reading frame) – открытая рамка считывания.
 VFLIP (viral FLICE-inhibitory protein) – вирусный белок, ингибирующий протеазу FLICE.

Термины и определения

 Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов.
 HHV-8 (human herpesvirus 8, герпесвирус человека 8 типа) – гамма-герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши.

Описание

 Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов, заболевание ассоциировано с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризуется множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.

Причины

 Причина развития cаркомы Капоши (СК) – вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8, KSHV – Kaposhi sarсoma herpes virus) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus.
 HHV-8 подразделяют на три варианта: А, В и С — на основании различий в нуклеотидных последовательностях субсегментов генома.
 Вариант А связывают с классической СК и СПИД-ассоциированными поражениями кожи и внутренних органов, а В и С — с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомами, генерализованными лимфаденопатиями, болезнью Кастлемана).
 Как у для других герпес-вирусов, экспрессия генов зависит стадии инфекции – латентной или литической. Во время латентной инфекции, геном HHV-8 представлен в виде эписомы и экспрессируются продукты 3 вирусных генов: ORF 72 (вирусный циклин D, угнетающий апоптоз инфицированных клеток), ORF 73 (LANA-1), и К13 (vFLIP). LANA-1 способствует распространению и транскрипции вируса в клетках за счет прикрепления ДНК HHV-8 к H1 гистону хроматина. LANA-1 угнетает транскрипционную активность р53, vFLIP защищает клетки, латентно инфицированные HHV-8 от апоптоза путем блокады Fas-рецептора и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами.
 Продукт гена ORF 50 (RTA) инициирует литическую фазу жизненного цикла HHV-8. После инициации литической репликации, генные продукты производятся в упорядоченной последовательности, типичной для других герпесвирусов человека. Установлено, что до 10% вирусов HHV-8, выявляемых в очагах СК, находятся в литической фазе, однако HHV-8 в лимфоцитах периферической крови выявляется, как правило, только у больных с выраженной иммуносупрессией (СПИД-ассоциированным и иммуносупрессивным типом заболевания). Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8.

Эпидемиология

 Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК) значительно варьирует в различных географических областях от 0,14 на 1 млн. Жителей (как мужчин, так и женщин) до 10,5 на 1 млн. Мужчин и 2,7 на 1 млн. Женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания СК регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин.
 Большая частота встречаемости СК наблюдается в странах, расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) –1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации.
 Трансплантационная СК наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний.
 Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИДом.
 Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях. Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса. Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта.
 Вирус широко распространен в популяции: примерно от 1-3% доноров крови в Северной Америке до 70% в регионах Африки, где HHV-8 является эндемичным, 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к литическим белкам HHV-8, сывороточные антитела к этому вирусу у здоровых доноров из России обнаруживались в 9,6% случаев.
 Распространенность HHV-8 инфекции примерно отражает распространенность СК.

Классификация

 • классическая СК (идиопатическая, спорадическая, европейская).
 • эндемическая СК (африканская).
 • эпидемическая СК, ассоциированная со СПИДом.
 • иммунносупрессивная СК (ятрогенная, возникающая при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами).

Диагностика

2,1 Жалобы и анамнез.

 СК классическая (идиопатическая).
 В большинстве случаев определяется субъективно-ассимптомное течение, но может беспокоить появление пятен на дистальных отделах нижних конечностей. Увеличение происходит медленно и субъективно не беспокоит. Появление болей может быть через 2-10 лет, при формировании узлов, их изъязвления. Возможно определяются лимфатические узлы.
 СК эндемическая (африканская).
 Преимущественно поражаются дети и молодые люди, характеризуется более «агрессивным» и молниеносным течением. При этом могут беспокоить появление большого числа болезненных подкожных узлов и язв, развивается нарушения внутренних органов.
 СК, ассоциированная со СПИДом.
 Для этой формы характерно быстрое течение. Вначале появляются высыпания на коже головы (носа, век, ушных раковин) и на туловище. Высыпания вначале безболезненные, далее сопровождаются болью и приводят к нарушению функции органов.
 До 10-15% больных беспокоит появление высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где при изъязвлении появляется боль. При поражении глотки аналогичные изменения приводят к затруднению приема пищи, речи и дыхания.
 При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки появляются: «отрыжка», боли, кровотечение и непрохождение кишечника. При легочной форме СК: беспокоит бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
 СК иммуносупрессивная.
 Кожные высыпания имеют ограниченный характер, не беспокоят. В дальнейшем распространение высыпаний сопровождается образованием узлов и их изъязвлением, что приводит к интенсивной локальной боли и напоминают проявления при СПИД-ассоцированной СК. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.
 Уровень убедительности рекомендаций. D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,2 Физикальное обследование.

 СК классическая (идиопатическая) (гендерных различий нет).
 Объективные симптомы:
 • на коже дистальных отделов нижних конечностей появляются одно- или двухсторонние синюшно-красные пятна диаметром 1-5 см с четкими границами, напоминающие гематому.
 • далее элементы медленно растут, трансформируясь в плотные узелки (при слиянии формируют бляшки) и узлы.
 • крупные узлы на нижних конечностях темнеют (из-за отложения гемосидерина) и изъязвляются, вызывая отторжение некротизированных тканей.
 • по периферии узелков наблюдаются выраженные отеки с явлениями лимфостаза (в дальнейшем образуются участки фиброза).
 • распространение высыпаний на другие участки тела, лимфатические узлы, слизистую оболочку полости рта и гениталий, внутренние органы (часто с бессимптомным течением) происходит через 2-3 года.
 • летальный исход при классической СК чаще наступает от других причин, тд; болезнь наблюдается у лиц пожилого возраста и заболевание развивается медленно.
 СК эпидемическая (африканская).
 • СК проявляется узловым, «цветистым», инфильтративным и лимфаденопатическим вариантами.
 • «цветистый», вегетирующий и инфильтративный варианты характеризуются более агрессивным течением с глубоким поражением дермы, подкожной клетчатки, мышц и костей.
 • лимфаденопатическая африканская СК преимущественно поражает детей и молодых людей и может иметь молниеносное течение с очень быстрым прогрессированием. Кожа и слизистые оболочки поражаются в меньшей степени.
 СК эпидемическая (ассоциированная со СПИДом).
 • Характерно быстрое течение с мультифокальным диссеминированием.
 • первичные проявления СК на лице отмечаются чаще на коже носа, век, ушных раковин, на туловище - вдоль линий натяжения кожи.
 • при отсутствии лечения диссеминированные элементы могут сливаться с образованием крупных бляшек, распространяющихся на кожу лица, туловища или конечностей, что нередко приводит к нарушениям функции органов.
 • слизистая оболочка полости рта поражается у 10-15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где они быстро изъязвляются.
 • часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания.
 • желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации СК, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника.
 • при легочной форме СК могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
 СК иммуносупрессивная.
 • Развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлена ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов.
 • кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем распространяются и напоминают высыпания эпидемической СК.
 • снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.
 Уровень убедительности рекомендаций. D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,3 Лабораторная диагностика.

 Рекомендуется верификация диагноза на основании гистологического исследования биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования.
 Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.
 При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты СК. В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках - отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках при СК выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна. Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах больных СК определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).

2,4 Инструментальная диагностика.

 Не применяется.

2,5 Иная диагностика.

 Рекомендуется консультация стоматолога при поражении слизистой полости рта; оториноларинголога – при поражении гортани; гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ; пульмонолога – при поражении органов дыхания.
 Уровень убедительности рекомендаций. D (уровень достоверности доказательств - 4).

Лечение

 Общие замечания по терапии.
 Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.
 Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпесвирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов не рекомендовано вследствие низкой эффективности.
 Показания к госпитализации.
 Диссеминированные формы СК (в тч с поражением внутренних органов).

3,1 Локализованная форма СК.

 Рекомендуется:
 Хирургическое лечение [1].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 Иное лечение:
 • криодеструкция [1].
 • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).
 • лучевая терапия [1].
 • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).
 Консервативное лечение:
 • топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой [1].
 • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).

3,2 Диссеминированные формы СК (в тч с поражением внутренних органов).

 Консервативная терапия классической СК.
 Рекомендуется:
 • липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м2 каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс [2].
 • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 • винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7—14 дней до полного устранения симптомов) [3].
 • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++).
 • доксорубицин /блеомицин//винкристин 20-30 мг/м2 // 1-2 мг каждые 2-4 недели до достижения эффекта [1].
 • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 • интерферон-a 3-30 млн. ЕД ежедневно внутривенно в течение 3 недель [3].
 • Уровень убедительных рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++).

3,3 СК, ассоциированная со СПИДом.

 Консервативная терапия.
 Рекомендуется:
 • начальная высокоактивная антиретровирусная терапия [2].
 • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 • при отсутствии эффекта – системная цитостатическая терапия [2].
 • Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++).

3,4 Терапия СК у больных, получающих иммуносупрессивную терапию.

 Консервативная терапия.
 Рекомендуется:
 • изменение схемы приема иммуносупрессивных препаратов [2].
 • Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++).
 • липосомальный доксорубицин 20-40 мг/м2 каждые 2-4 недели течение, 6-8 введений на курс [2,4].
 • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 • паклитаксел 100мг/ м2 каждые две недели течение до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей [2,3,4].
 • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).

Реабилитация и амбулаторное лечение

 Не применяется.

5 Профилактика и диспансерное наблюдение.

 Рекомендуется профилактика и диспансерной наблюдение больных СК. Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированным, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8. Рекомендуется своевременная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированных.
 Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения.
 УУровень убедительности рекомендаций. D (уровень достоверности доказательств - 4).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств
1 Проведено гистологическое исследование биоптатов кожи 1+ А
2 Проведена идентификация HHV-8 с помощью молекулярно-биологических исследований 1+ А
3 Проведено хирургическое лечение и(или) консервативная терапия и(или) иное лечение 1+, 2++, 2+ A, B, C
4 Достигнута эрадикация HHV-8 4 D
5 Достигнуто осутствие осложнений, клиническое выздоровление 4 D

Список литературы

 • Treatments for classic Kaposi sarcoma: A systematic review. R?gnier-Rosencher E, Guillot B, Dupin N. J Am Acad Dermatol. 2013 Feb; 68(2):313-31.
 • Cianfrocca M, Lee S, Von Roenn J, Tulpule A, Dezube BJ, Aboulafia DM, et al. Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy. Cancer. Aug 15 2010;116(16):3969-77.
 • Di Lorenzo G, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, et al. Management of AIDS-related Kaposi s sarcoma. Lancet Oncol. Feb 2008;8(2):167-76.
 • Brinkhof MW, Pujades-Rodriguez M, Egger M. Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;13:e5790. doi: 10,1371.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Дубенский Валерий Викторович –доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Дубенский Владислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория клинических рекомендаций:
 • Врачи-специалисты: дерматовенерологи, стоматологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, инфекционисты, онкологи.
 • Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.
 Таблица П1- Уровни достоверности доказательств.
Уровни достоверности доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

 Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций.
Уровень убедительности доказательств Характеристика показателя
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
 Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 • С целью предупреждения осложнений необходимо своевременное и полноценное лечение.
 • В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции.
 • После лечения необходимо диспансерное наблюдение, включающие лабораторные исследованиями и консультации смежных специалистов.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.