МКБ-10 коды
- МКБ-10
- C81.0 Лимфоидное преобладание при болезни Ходжкина
- C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]
- C83.3 Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома
- C83.0 Мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома
- C81.1 Нодулярный склероз при болезни Ходжкина
- C85.9 Неходжкинская лимфома неуточненного типа
- C81.3 Лимфоидное истощение при болезни Ходжкина
- C84.1 Болезнь Сезари
Введение
МКБ 10:
C81,C82,C83,C84,C85,C86,C88.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 2 года).
ID:
КР125.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов.
Утверждены.
На XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
C81,C82,C83,C84,C85,C86,C88.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 2 года).
ID:
КР125.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов.
Утверждены.
На XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
Профессиональные ассоциации
• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов.
Список сокращений
АРТ - антиретровирусная терапия.
Ауто-ТГСК - аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВЭБ - вирус Эпштейна - Барр.
ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома.
ИФТ - иммунофенотипирования.
МКБ- международная классификация болезней.
ПХТ - полихимиотерапия.
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита.
ARL-IPI- шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах.
HHV-8 вирус герпеса 8-го типа (human herpesvirus).
Ауто-ТГСК - аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВЭБ - вирус Эпштейна - Барр.
ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома.
ИФТ - иммунофенотипирования.
МКБ- международная классификация болезней.
ПХТ - полихимиотерапия.
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита.
ARL-IPI- шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах.
HHV-8 вирус герпеса 8-го типа (human herpesvirus).
Термины и определения
Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Уровень достоверности доказательств. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболевания.
Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обощению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Уровень достоверности доказательств. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболевания.
Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обощению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Описание
ВИЧ-ассоциированные лимфомы, согласно классификации опухолей, гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г., - это лимфомы, возникающие у больных ВИЧ-инфекцией.
Причины
Патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы включает в себя сложное взаимодействие биологических факторов, таких как хроническая стимуляция антигеном, коинфекция онкогенных вирусов, генетические аномалии и нарушения регуляции цитокинов.
Хроническая антигенная стимуляция, которая связана с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и, вероятно, в дальнейшем способствовать появлению моноклональных .
Наиболее часто, приблизительно в 40% случаев ВИЧ-ассоциированных лимфом, выявляют онкогенный вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ). Почти у всех больных первичной лимфомой ЦНС и ЛХ определяют ВЭБ. В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированной ПЛЭ отмечают ассоциацию 2 онкогенных вирусов: ВЭБ и вируса герпеса 8-го типа (human herpesvirus - HHV-8), который присутствует практически у всех пациентов. ВЭБ определяется у 30-50% ВИЧ-ассоциированной ЛБ и у 50% случаев плазмобластной лимфомы (табл. 1). ВЭБ-положительные ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто экспрессируют латентный мембранный белок 1, который активирует пролиферацию клеток путем активации NF-kB пути и индуцирует гиперэкспрессию вCL2, тем самым блокирует апоптоз опухолевых в-клеток, способствуя их выживанию.
Хроническая антигенная стимуляция, которая связана с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и, вероятно, в дальнейшем способствовать появлению моноклональных .
Наиболее часто, приблизительно в 40% случаев ВИЧ-ассоциированных лимфом, выявляют онкогенный вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ). Почти у всех больных первичной лимфомой ЦНС и ЛХ определяют ВЭБ. В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированной ПЛЭ отмечают ассоциацию 2 онкогенных вирусов: ВЭБ и вируса герпеса 8-го типа (human herpesvirus - HHV-8), который присутствует практически у всех пациентов. ВЭБ определяется у 30-50% ВИЧ-ассоциированной ЛБ и у 50% случаев плазмобластной лимфомы (табл. 1). ВЭБ-положительные ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто экспрессируют латентный мембранный белок 1, который активирует пролиферацию клеток путем активации NF-kB пути и индуцирует гиперэкспрессию вCL2, тем самым блокирует апоптоз опухолевых в-клеток, способствуя их выживанию.
Эпидемиология
Лимфомы составляют 42% от всех злокачественных опухолей у ВИЧ-инфицированных пациентов: неходжкинские лимфомы - 39%, лимфома Ходжкина - 3%. ВИЧ-ассоциированные лимфомы преимущественно встречаются у молодых пациентов в возрасте от 25 до 55 лет, с медианой 38 лет. Чаще диагностируют агрессивные В-клеточные лимфомы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ), лимфому Беркитта. Реже встречаются плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина, Т-клеточные лимфомы, первичная лимфома серозных полостей.
Классификация
Классификация злокачественных опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г. выделяет пять наиболее часто встречающихся лимфом: лимфома Беркитта, диффузная В-клеточная крупноклеточная, в том числе лимфомы ЦНС, первичная лимфома серозных полостей, плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина. Также дается определение ВИЧ-ассоциированных лимфом - это лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, без уточнения обязательных условий ассоциации с ВИЧ. Эти лимфомы описаны в разделе лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом. У ВИЧ-ассоциированных лимфом нет специального собственного онкологического кода (ICD-O), кодирование проводится в соответствии с кодом онкологического заболевания.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ.
В России используется отечественная классификация ВИЧ-инфекции, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России в 2006 г. Стадия и фаза заболевания в этой классификации устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или сD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.
Стадия инкубации.
Стадия первичных проявлений.
2А. Бессимптомная.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
Субклиническая стадия.
Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела worse 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
4Б. Потеря массы тела better 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
Терминальная.
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции и рекомендации по их установлению приведены в Национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и 1,6. Клинические признаки.
В 70-90% случаев выявляют генерализованные стадии заболевания. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы (желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень), характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Из других экстранодальных органов нередко поражаются ротовая полость, челюсти, плевра, яички, молочные железы, легкие, кожа.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ.
В России используется отечественная классификация ВИЧ-инфекции, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России в 2006 г. Стадия и фаза заболевания в этой классификации устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или сD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.
Стадия инкубации.
Стадия первичных проявлений.
2А. Бессимптомная.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
Субклиническая стадия.
Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела worse 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
4Б. Потеря массы тела better 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;
• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).
Терминальная.
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции и рекомендации по их установлению приведены в Национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и 1,6. Клинические признаки.
В 70-90% случаев выявляют генерализованные стадии заболевания. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы (желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень), характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Из других экстранодальных органов нередко поражаются ротовая полость, челюсти, плевра, яички, молочные железы, легкие, кожа.
Диагностика
2,1 Жалобы и 2,2 Физикальное обследование.
• Рекомендуется. Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз, определение наличия В-симптомов, определение статуса по ECOG (0-4)[1,3,4].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++).
2,3 Лабораторная 2,5 Дополнительные исследования, консультации специалистов.
При наличии показаний могут выполняться дополнительные методы исследования:• Рекомендуется консультация инфекциониста «Центра СПИД» для более точной диагностики ВИЧ-инфекции, связанных с ней заболеваний и проведения их лечения[5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
• Рекомендуется выполнение рентгенографии костей скелета, сцинтиграфия костей скелета[5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии. При необходимости исключения поражения костей.
• Рекомендуется выполнение КТ или МРТ головного мозга [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии. При необходимости исключения поражения центральной нервной системы.
• Рекомендуется выполнение ПЭТ [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии. При невозможности определения очагов поражения иным методом.
• Рекомендуется консультация гинеколога (у женщин) [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
• Рекомендуется консультация смежных специалистов при показаниях (исключение туберкулеза, оказание ЛОР-пособия ) [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).
2,6 Стадирование, формулирование диагноза.
Шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах (ARL-IPI).| Шкала | Факторы | Баллы | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| ВИЧ-шкала [HIV-score] | Уровень сD4+ лимфоцитов (клеток/мкл) | ≥500 | 200-499 | 50-199 | <50 |
| ВИЧ-вирусная нагрузка (копий/мл) | <400 | 400-9,999 | ≥10,000 | - | |
| СПИД в анамнезе | нет | да | - | - | |
| МПИ, адаптированный по возрасту [aaIPI] | ECOG статус | 0-1 | ≥2 | - | - |
| Стадия лимфомы | 0, I, II | III, IV | - | - | |
| ЛДГ | норма | выше нормы | - | - | |
| Экстранодальные поражения [ENS] | 0 | 1 | 2 | ≥3 | |
| ARL-IPI (0-15) | Формула расчетов | ([aaIPI]x2)+[ENS]+[HIV-score]=0-15 | |||
| Группы риска ARL-IPI | баллы | Прогноз общей выживаемости (5 лет) | |||
| Низкий риск | 0-6 | 75% | |||
| Промежуточный риск | 7-10 | 52% | |||
| Высокий риск | 11-15 | 42% | |||
Для определения прогноза общей выживаемости пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами может быть использована шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах (ARL-IPI).
Лечение
3,1 Антиретровирусная терапия (АРТ).
• Рекомендуется назначения АРТ вне зависимости от количества сD4+ лимфоцитов при выявление лимфомы на фоне ВИЧ.[47-55].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
• Рекомендуется вопрос об очередности начала АРТ и ПХТ решать в индивидуальном порядке. [47-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
Комментарий. Предпочтительно, чтобы ПХТ начиналась на фоне стабильно проводимой АРТ, но при срочных показаниях к началу ПХТ у пациента, не получающего АРТ, рекомендуется назначение ПХТ с присоединением к нему АРТ в течение ближайших недель. Одновременного назначения АРТ и ПХТ рекомендуется избегать, так как при развитии побочных эффектов будет сложно установить с чем они связаны.
• Рекомендуется использование схем ПХТ на фоне применения АРТ, включая использование моноклональных антител, дозы цитостатиков и продолжительность межкурсовых интервалов у пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами, в соответствие с рекомендациями в общей популяции больных. [47-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1++).
Комментарий. Возможность применения ритуксимаба у больных ВИЧ-инфицией зависит от количества у больного сD4+ клеток. При уровне сD4+ клеток более 50/мкл риск развития нежелательных явлений не повышается. При снижении уровня сD4+ клеток <50/мкл риск развития инфекционных осложнений с высокой летальностью значительно увеличивается и существуют рекомендации ритуксимаб в таких случаях не применять. Если ритуксимаб не был назначен во время первого курса ПХТ, при отсутствии тяжелых осложнений рекомендовано проводить второй курс ПХТ с ритуксимабом. При применении у больных ВИЧ-инфекцией ритуксимаба назначается химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии триметопримом/сульфаметаксазоном.
• Рекомендуется использование Г-КСФ обязательно у всех ВИЧ-инфицированных больных лимфомами, получающих ПХТ. Введение Г-КСФ начинают через 24-48 часов после завершения ПХТ и продолжают в течение всего периода нейтропении.[47-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1++).
• Рекомендуется при сочетании туберкулёза, лимфомы и ВИЧ-инфекции вопрос об очередности назначения АРТ, ПХТ и противотуберкулезной терапии определять в индивидуальном порядке в зависимости от уровня сD4+ лимфоцитов, тяжести течения туберкулеза и лимфомы. Для решения этого вопроса рекомендуется проведение консилиума с участием инфекциониста, гематоонколога и фтизиатра.[47-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
• Рекомендуется больным с лимфомой и ВИЧ, у которых имеется хронический гепатит В, при назначении АРТ использовать схемы, включающие в качестве нуклеозидной основы препараты, действующие на ВГВ (тенофовир+ламивудин или тенофовир+эмтрицитабин). Для решения вопроса о назначении лечения ХГС необходима консультация инфекциониста.[47-55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
Комментарий. Выявление вирусных гепатитов не является основанием для отказа от проведения ПХТ с ритуксимабом.
• Рекомендуется проводить сопроводительная терапию в объеме: профилактика пневмоцистной пневмонии (ко-тримоксазол) - 480 мг/сут в течение всего периода химиотерапии и до увеличения сD4+ клеток >200/мкл; профилактика инфицирования mycobacterium avium при количестве сD4<100 кл/мкл (азитромицин 1250 мг в неделю или кларитромицин ежедневно по 500 мг 2 раза в сутки); деконтаминация кишечника в период нейтропении препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин ). Профилактика грибковых инфекций включает в себя назначение препаратов из группы азолов в течение всего периода химиотерапии. У пациентов с герпетическими инфекциями, вызванными ВПГ-1 или ВПГ-2, лечение рецидивов проводят короткими (5 дней) курсами противогерпетических препаратов (ацикловир, валацикловир, фамацикловир). [47-55].
Комментарий. При использовании азоловых антимикотиков должен соблюдаться 24-часовой интервал с химиопрепаратами, действующими через систему цитохрома P450, гена сYP3A4, кодирующего одноименный белок. При частых рецидивах герпеса следует рассмотреть вопрос о проведении длительной ежедневной противовирусной терапии (например, валацикловир 500 - 1000 мг 1 раз в сутки). У пациентов с наличием ДНК ЦМВ в крови и количеством сD4-лимфоцитов менее 100 кл/мкл на фоне приема АРТ целесообразно назначение валганцикловира (900 мг 1 раз в сутки) для профилактики манифестации ЦМВ-инфекции. Длительность приема валганцикловира составляет не менее месяца.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
При подборе схем АРТ и ПХТ конкретному пациенту необходимо учитывать возможность взаимодействия антиретровирусных препаратов и препаратов, применяемых для лечения лимфом. Вопрос о выборе конкретных схем рекомендуется решать совместно онкогематологом и инфекционистом. При этом, как правило, схема антиретровирусной терапии подстраивается под схему ПХТ. Принципы формирования схем АРТ (нуклеозидная основа, третий препарат) не отличаются от таковых у больных ВИЧ-инфекцией без лимфом. В случае необходимости могут использоваться нестандартные схемы.
Таблица 4. Лекарственное взаимодействие препаратов для проведения АРТ и ПХТ.
| Схемы противоопухолевой терапии | Препарат АРТ совместим с учетом лекарственных взаимодействий | Препарат АРТ может потребовать тщательного мониторинга, изменения дозы препарата или времени введения (требует согласования с инфекционистами) | Препарат АРТ не совместим с учетом лекарственных взаимодействий |
| сHOP | Абакавир Долутегравир Ламивудин Маравирок Ралтегравир Тенофовир Эмтрицитабин | Атазанавир Дарунавир Диданозин Зидовудин Индинавир Лопинавир Нелфинавир Ритонавир Ставудин (с осторожностью, усиливает нейротоксичность виналколоидов) Невирапин Фосампренавир Этравирин Эфавиренз | |
| EPOCH | Абакавир Долутегравир Ламивудин Маравирок Ралтегравир Тенофовир Эмтрицитабин | Атазанавир Дарунавир Диданозин Зидовудин Индинавир Лопинавир Нелфинавир Ритонавир Ставудин (с осторожностью, усиливает нейротоксичность виналколоидов) Невирапин Фосампренавир Этравирин Эфавиренз | |
| Ритуксимаб | Абакавир Атазанавир Дарунавир Диданозин Долутегравир Индинавир Лопинавир Маравирок Невирапин Нелфинавир Ралтегравир Ритонавир Ставудин Тенофовир Ламивудин Фосампренавир Этравирин Эмтрицитабин Эфавиренз | Зидовудин | |
| Бортезомиб | Абакавир Долутегравир Ламивудин Маравирок Ралтегравир Ставудин Тенофовир Эмтрицитабин | Атазанавир Дарунавир Диданозин Зидовудин Индинавир Лопинавир Нелфинавир Ритонавир Ставудин (с осторожностью, усиливает нейротоксичность виналколоидов) Невирапин Фосампренавир Этравирин Эфавиренз | |
| ABVD | Абакавир Ламивудин Эмтрицитабин | Атазанавир Дарунавир Диданозин Долутегравир Зидовудин Индинавир Лопинавир Маравирок Нелфинавир Ралтегравир Ритонавир Ставудин (с осторожностью, усиливает нейротоксичность виналколоидов) Невирапин Тенофовир Этравирин Фосампренавир Эфавиренз | |
| вEACOPP | Абакавир Долутегравир Ламивудин Маравирок Ралтегравир Ставудин Тенофовир Эмтрицитабин | Атазанавир Дарунавир Диданозин Зидовудин Индинавир Лопинавир Нелфинавир Ритонавир Ставудин (с осторожностью, усиливает нейротоксичность виналколоидов) Невирапин Фосампренавир Этравирин Эфавиренз | |
| DHAP | Абакавир Атазанавир Дарунавир Диданозин Долутегравир Зидовудин Индинавир Лопинавир Маравирок Невирапин Нелфинавир Ралтегравир Ритонавир Фосампренавир Этравирин Эфавиренз | Ламивудин Ставудин Тенофовир Эмтрицитабин |
Как видно из таблицы, наиболее трудно подобрать АРТ при применении схемы ABVD. Подбор схемы АРТ только из препаратов, не имеющих взаимодействия с препаратами схемы лечения лимфомы, невозможно.
3,2 Лечение неходжкинских лимфом.
• Рекомендуется проведение более интенсивных программам лечения R-CDE, сODOX-M/IVAC (modified)±R, R-DA-EPOCH, R-Hyper-CVAD, ЛБ-М-04-R при агрессивных лимфомах (лимфома Беркитта, плазмобластная лимфома) у соматически сохранных больных. [10, 11].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
• Рекомендуется проведение протоколов сODOX-M/IVAC (модифицированный), Hyper-CVAD, DA-EPOCH для плазмобластной лимфомы. ПХТ по программе СНОР является малоэффективной.[53, 60].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
• Рекомендуется проведение иммунохимиотерапия по программе R-DA-EPOCH при ДВКЛ, лимфоме серозных полостей, лимфоме, ассоциированной с болезнью Кастлемана. Возможно проведение курсов по протоколам R-CHOP, R-CDE. Всем больным с лимфомами проводят профилактику нейролейкемии интратекальным введением трёх препаратов (цитарабин 30 мг, метотрексат 15 мг, дексаметазон 4 мг) 1 раз в курс. [53, 60].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
• Рекомендуется проведение стандартных протоколов терапии первичных лимфом ЦНС (ПЛЦНС) для лечения первичных лимфом ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Пациентам с плохим соматическим статусом (ECOG 3-4) возможно проведение курса высоких доз метотрексата. При невозможности назначения химиотерапии целесообразно проведение лучевой или паллиативной терапии.[12].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
Комментарий. Выбор ПХТ зависит от иммуногистохимического варианта лимфомы и состояния больного. В большинстве случаев предпочтительные режимы лечения у больных ВИЧ-инфекцией как в первой линии, так и при рецидивах не отличаются от стандартных режимов, рекомендуемых для данного варианта лимфомы.
3,3 Лечение лимфомы Ходжкина.
Лечение пациентов с ЛХ на фоне ВИЧ должно быть стандартным, как в общей популяции пациентов без ВИЧ. Но имеется ряд особенностей, которые следует учитывать при планировании лечения.• Рекомендуется. Пациентам с ВИЧ и лимфомой Ходжкина следует избегать назначения схемы вEACOPP как стартовой терапии, что и риск-адаптированной эскалации. Рекомендовано проведение ABVD химиотерапии, количество циклов определяется стадией и прогнозом (4-6 курсов). Хотя подбор схемы АРТ при этом наиболее сложен.[35-41].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
Комментарий. Протокол вEACOPP в общей популяции пациентов без ВИЧ продемонстрировал большую токсичность. Чаще были зарегистрированы снижение доз и задержки начала очередного курса, а также летальность, связанная с лечением (составила 7%). Особенно значимо для пациентов с ВИЧ, где вероятность развития осложнений выше, чем в общей популяции. Оценка эффективности терапии должна проводиться в соответствии с общими рекомендациями.
При стадировании лимфомы Ходжкина следует учесть факт, получал ли пациент АРТ. Если АРТ не была назначена ранее, и общее состояние пациента позволяет отсрочить начало ПХТ, следует сначала назначить АРТ в течение не менее двух недель. Проводить стадирование лимфомы Ходжкина следует непосредственно перед началом ПХТ, так как на фоне АРТ может измениться количество увеличенных лимфоузлов, и стадия лимфомы может быть пересмотрена.
Прогноз у пациентов с лимфомой Ходжкина не отличается от общей популяции, следует использовать прогностические шкалы, как у общей популяции пациентов: GHSG, EORTC/GELA.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с лимфомами и ВИЧ.
• Рекомендуется. Лечение рецидивов и резистентных форм лимфом у пациентов с лимфомами и ВИЧ должно быть проведено в соответствии рекомендациям у пациентов без ВИЧ. Стандартом терапии второй линии является циторедуктивная ПХТ с обязательным проведением высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). При диагностике рецидива или недостаточной эффективности первой линии терапии следует связаться с центром, где планируется проведение ауто-ТГСК, для совместного планирования второй линии терапии, чтобы избежать перерыва между ПХТ второй линии и ауто-ТГСК. Своевременное проведение высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК является обязательным условием успешной терапии рецидивов или резистентных форм лимфом.[42-52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2++).
Комментарий. Лечение рецидива после ауто-ТГСК может включать новые препараты для лечения лимфом в рамках клинических исследований или апробации, как у популяции без ВИЧ, или аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Эффективность и безопасность ауто-ТГСК у пациентов с ВИЧ и лимфомами была продемонстрирована в серии исследований. Результаты лечения не отличаются от таковых у пациентов без ВИЧ. Алло-ТГСК также является безопасной процедурой для пациентов с ВИЧ-инфекцией и несет потенциал излечения не только от злокачественной опухоли, но и от ВИЧ-инфекции.
Реабилитация и амбулаторное лечение
Специальных методов реабилитации при ВИЧ-ассоциированны лимфомах не существует. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить избыточную инсоляцию и тепловые физиопроцедуры.
Профилактика
Методов профилактики ВИЧ-ассоциированных лимфом в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор(ы), ведущие к развитию заболевания. Диспансерное наблюдение гематологом или онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы.
Дополнительно
6,1 Ошибки и необоснованные назначения.
• Не рекомендуется выполнение пункции лимфоузла (очага поражения) [11, 61].Комментарии. Диагноз лимфомы не может быть установлен по пунктату, без полноценного гистологического и гистохимического исследования/.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
6,2 Лимфомы и беременность.
• Рекомендуется со всеми больными детородного возраста обоих полов обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом терапии[11, 61].Комментарии. Химиотерапия и облучение области таза могут привести к необратимой стерильности пациента.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1++).
• Рекомендуется с женщинами детородного возраста обсуждать вопрос о необходимости гормональной защиты от беременности, а также о методах возможной гормональной защиты яичников при проведении интенсивных программ 6,3 Прогноз.
Прогноз определяется в соответствии со Шкалой международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах (ARL-IPI).
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Выполнена биопсия тканей лимфоузла (очага поражения) и морфологическое (цитологическое) и иммуногистохимическое иследование | 1+ | А |
| 2 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | 1+ | А |
| 3 | Выполнен биохимический анализ крови (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевина, креатинина, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфераз, общего и прямого билирубина, холестерина, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, кальция, электролиты крови) | 1+ | А |
| 4 | Выполнены компьютерная тогмография и/или ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография грудной полости и брюшной полости и малого таза и дополнительных очагов поражения | 2 | А |
| 2 | Выполнена трепанобиопсия и морфологическое (гистологическое) исследование препарата костного мозга | 1+ | А |
| 6 | Выполнена электрокардиография | 2 | А |
| 7 | Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 2 | А |
Список литературы
• Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с коинфекцией. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2013 г.) http://arvt.ru/sites/default/files/WHO_Europ_clinical_protocols_4_2013.pdf.
• Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол). Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы. №6 приложение, 2015, 76 с.
• Васильева И.А., Покровский В.В., Аксенова В.А. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское общество фтизиатров. М. ООО Издательство «Триада», 2014 54 с.
• ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Под ред. В.В. Покровского. М. ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.
• Hoffmann с., Rocktron J.K. HIV 2015/2016. 2015, Medicin focus verlag, Hamburg, 756 p. http://www.hibook.com.
• Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Developed by the panel on clinical practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). April 9, 2015. http://www. AIDSinfo.nih.gov/guidelines.
• EACS European AIDS сlinical Society Guidelines, version 8,0, oct. 2015 http://www.eacsociety.org.
• сonsolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. World Health Organization, July 2014. http://www.who.int.
• сonsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection - Recommendations for a public health approach - Second edition WHO. June 2016ю http://www.who.int/hiv.
• Petrich AM, Sparano JA, Parekh S. Paradigms and controversies in the treatment of HIV-related вurkitt lymphoma. Adv Hematol. 2012;403648.
• Rodrigo JA, Hicks LK, сheung MC, et al. HIV-Associated вurkitt lymphoma: good efficacy and tolerance of intensive chemotherapy including сODOX-M/IVAC with or without rituximab in the HAART Era. Adv Hematol. 2012;735392.
• Dunleavy K, Wilson WH. How I treat HIV-associated lymphoma. вlood. 2012;119(14):3245-3255.
• Ota Y, Hishima T, Mochizuki M et al. сlassification of AIDS-related lymphoma cases between 1987 and 2012 in Japan based on the WHO classification of lymphomas, fourth edition. сancer Med. 2014;3(1):143-153.
• Wang ES, Straus DJ, Teruya-Feldstein J, et al. Intensive chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, high-dose methotrexate/ifosfamide, etoposide, and high-dose cytarabine (CODOX-M/IVAC) for human immunodeficiency virus-associated вurkitt lymphoma. сancer. 2003;98(6):1196-205.
• вarnes JA, Lacasce AS, Feng Y, et al. Evaluation of the addition of rituximab to сODOX-M/IVAC for вurkitt s lymphoma: a retrospective analysis. Ann Oncol. 2011;22(8):1859-64.
• Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-intensity therapy in adults with вurkitt s lymphoma. N Engl J Med. 2013;369(20):1915-25.
• Little RF, Pittaluga S, Grant N. Highly effective treatment of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of antiretroviral therapy suspension and tumor biology. вlood. 2003;101(12):4653-9.
• вarta SK, Lee JY, Kaplan LD, Noy A, Sparano JA. Pooled analysis of AIDS malignancy consortium trials evaluating rituximab plus сHOP or infusional EPOCH chemotherapy in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma. сancer. 2012;118(16):3977-83.
• вayraktar S, вayraktar UD, Ramos JC, Stefanovic A, Lossos IS. Primary сNS lymphoma in HIV positive and negative patients: comparison of clinical characteristics, outcome and prognostic factors. J Neurooncol. 2011;101(2):257-65.
• вayraktar UD, Ramos JC, Petrich A, et al. Outcome of patients with relapsed/refractory acquired immune deficiency syndrome-related lymphoma diagnosed 1999-2008 and treated with curative intent in the AIDS Malignancy сonsortium. Leuk Lymphoma. 2012;53(12):2383-9.
• Sparano JA, Lee S, сhen MG, et al. Phase II trial of infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and etoposide in patients with HIV-associated non-Hodgkin s lymphoma: an Eastern сooperative Oncology Group Trial (E1494). J сlin Oncol. 2004;22(8):1491-500.
• Sparano JA, Lee JY, Kaplan LD et al. AIDS Malignancy сonsortium. Rituximab plus concurrent infusional EPOCH chemotherapy is highly effective in HIV-associated в-cell non-Hodgkin lymphoma. вlood. 2010;115(15):3008-16.
• Spina M, Jaeger U, Sparano JA, et al. Rituximab plus infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and etoposide in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: pooled results from 3 phase 2 trials. вlood. 2005;105(5):1891-7.
• сortes J, Thomas D, Rios A, et al. Hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone, and highly active antiretroviral therapy for patients with acquired immunodeficiency syndrome-related вurkitt lymphoma/leukemia. сancer. 2002;94: 1492-1499.
• Kaplan LD, Lee JY, Ambinder RF. Rituximab does not improve clinical outcome in a randomized phase 3 trial of сHOP with or without rituximab in patients with HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: AIDS-Malignancies сonsortium Trial 010. вlood. 2005;106(5):1538-43.
• Информационный бюллетень №40 Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Москва 2015. http://www.hivrussia.org/files/bul_40.pdf.
• Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, et al. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9581):59-67.
• Engels EA, Pfeiffer RM, Goedert JJ, et al. HIV/AIDS сancer Match Study. Trends in cancer risk among people with AIDS in the United States 1980-2002. AIDS. 2006;20:1645-54.
• Engels EA, вiggar RJ, Hall HI, et al. сancer risk in people infected with human immunodeficiency virus in the United States. International Journal of сancer.2008;123(1):187-194.
• Simard EP, Pfeiffer R.M., Engels E.A. Spectrum of cancer risk late after AIDS onset in the United States. Archives of Internal Medicine. 2010;170(15):1337-1345.
• Shiels M, Pfeiffer R, Gail M, et al. сancer вurden in the HIV-Infected Population in the United States. J Natl сancer Inst. 2011;103:753-762.
• Patel P, et al. Incidence of Types of сancer among HIV-Infected Persons сompared with the General Population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med. 2008;148(10):728-736.
• Swerdlow SH, Jaffe ES. International Agency for Research on сancer., World Health Organization. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: International Agency for Research on сancer; 2008.
• вarta SK, Xue X, Wang D, et al. A new prognostic score for AIDS-related lymphoma in the rituximabera. Haematologica. 2014;99:1731-1737.
• Hentrich M, вerger M, Wyen с, et al. Stage-adapted treatment of HIV-associated Hodgkin lymphoma: results of a prospective multicenter study. J сlin Oncol. 2012;30(33):4117-4123.
• Xicoy в, Ribera JM, Miralles P, et al. Limited prognostic value of the International Prognostic Score in advanced stage human immunodeficiency virus infection-related Hodgkin lymphoma treated with the doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine regimen. Leuk Lymphoma. 2009;50(10):1718-1720.
• Montoto S, Shaw K, Okosun J, et al. HIV status does not influence outcome in patients with classical Hodgkin lymphoma treated with chemotherapy using doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine in the highly active antiretroviral therapy era. J сlin Oncol. 2012;30(33):4111-4116.
• Levine AM, Li P, сheung T, et al. сhemotherapy consisting of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine with granulocyte-colony-stimulating factor in HIV-infected patients with newly diagnosed Hodgkin’s disease: a prospective, multi-institutional AIDS clinical trials group study (ACTG 149). J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24(5):444-450.
• Ezzat HM, сheung MC, Hicks LK, et al. Incidence, predictors and significance of severe toxicity in patients with human immunodeficiency virus-associated Hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma. 2012;53(12):2390-2396.
• Meyer RM, Gospodarowicz MK, сonnors JM, et al; NCIC сlinical Trials Group; Eastern сooperative Oncology Group. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 2012;366(5):399-408.
• Uldrick TS, Little RF. How I treat classical Hodgkin lymphoma in patients infected with human immunodeficiency virus. вlood. 2015; 125: 1226-1235.
• Krishnan A, Molina A, Zaia J, et al. Durable remissions with autologous stem cell transplantation for high-risk HIV-associated lymphomas. вlood. 2005;105:874-878.
• вalsalobre P, Díez-Martín JL, Re A, et al. Autologous stem-cell transplantation in patients with HIV-related lymphoma. J сlin Oncol. 2009;27(13):2192-2198.
• Re A, Michieli M, сasari S, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation as salvage treatment for AIDS-related lymphoma: long-term results of the Italian сooperative Group on AIDS and Tumors (GICAT) study with analysis of prognostic factors. вlood. 2009;114:1306-1313.
• Diez-Martin JL, вalsalobre P, Re A, et al. сomparable survival between HIV+ and HIV- non-Hodgkin and Hodgkin lymphoma patients undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation. вlood. 2009;113(23):6011-6014.
• Krishnan A, Palmer JM, Zaia JA, et al. HIV status does not affect the outcome of autologous stem cell transplantation (ASCT) for non-Hodgkin lymphoma (NHL). вiol вlood Marrow Transplant. 2010;16(9):1302-1308.
• Hamnadani M, вaiocchi R, Lin T et al. Feasibility of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation (ALLO-SCT) following reduced intensity conditioning (RIC) in HIV+ patients with hematological malignancies. вiol вlood Marrow Transplant. 2009;15:Abstract 314.
• Afanasyev в, Popova M, вondarenko S, et al. Saint-Petersburg experience of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute leukemia and human immunodeficiency virus. сellular Therapy and Transplantation (CTT). 2015;4:№1-2.
• Hütter G, Zaia JA. Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with human immunodeficiency virus: the experiences of more than 25 years. сlinical and Experimental Immunology. 2011;163:284-295.
• Henrich TJ, Hu Z, Li JZ, et al. Long-Term Reduction in Peripheral вlood HIV Type 1 Reservoirs Following Reduced-Intensity сonditioning Allogeneic Stem сell Transplantation. JID. 2013;207:1694-702.
• Hütter G, Nowak D, Mossner M, et al. Long-term control of HIV by сCR5 Delta32/Delta32 stem-cell transplantation. N Engl J Med. 2009;360:692-8.
• Hütter G, Thiel E. Allogeneic transplantation of сCR5 deficient progenitor cells in a patient with HIV infection - an update after 3 years and the search for patient. AIDS. 2011;25:273-4.
• Fan W., вubman D., сhadburn A. et al. (2005) Distinct subsets of primary effusion lymphoma can be identified based on their cellular gene expression profile and viral association. J. Virol., 79(2): 1244-51.
• Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. et al. (2008) Oncogenic сARD11 mutations in human diffuse large в cell lymphoma. Science, 319(5870): 1676-79.
• Ngo V.N., Davis R.E., Lamy L. et al. (2006) A loss-of-function RNA interference screen for molecular targets in cancer. Nature, 441(7089): 106-110.
• Swerdlow S.H., сampo E., Harris N.L. et al. (2008) WHO сlassification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC.
• DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (2012) сancer: Principles & Practice of Oncology, 9e.
• Davis R.E., Ngo V.N., Lenz G. et al. (2010) сhronic active в-cell-receptor signalling in diffuse large в-cell lymphoma. Nature, 463(7277): 88-92.
• Ambinder R.F. 2001) Epstein-Barr virus associated lymphoproliferations in the AIDS setting. Eur. J. сancer, 37(10): 1209-16.
• вoulanger E.,Gerard L., Gabarre J. et al. (2005) Prognostic factors and outcome of human herpesvirus 8-associated primary effusion lymphoma in patients with AIDS. J. сlin. Oncol., 23(19): 4372-80.
• Пивник А.В., Туманова М.В., Серегин Н.В. и соавт. (2014) Лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных: обзор литературы. Клиническая онко гематология обзоры, 7 (3).
• Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол). Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы. №6 приложение, 2015, 76 с.
• Васильева И.А., Покровский В.В., Аксенова В.А. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское общество фтизиатров. М. ООО Издательство «Триада», 2014 54 с.
• ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Под ред. В.В. Покровского. М. ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.
• Hoffmann с., Rocktron J.K. HIV 2015/2016. 2015, Medicin focus verlag, Hamburg, 756 p. http://www.hibook.com.
• Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Developed by the panel on clinical practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). April 9, 2015. http://www. AIDSinfo.nih.gov/guidelines.
• EACS European AIDS сlinical Society Guidelines, version 8,0, oct. 2015 http://www.eacsociety.org.
• сonsolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. World Health Organization, July 2014. http://www.who.int.
• сonsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection - Recommendations for a public health approach - Second edition WHO. June 2016ю http://www.who.int/hiv.
• Petrich AM, Sparano JA, Parekh S. Paradigms and controversies in the treatment of HIV-related вurkitt lymphoma. Adv Hematol. 2012;403648.
• Rodrigo JA, Hicks LK, сheung MC, et al. HIV-Associated вurkitt lymphoma: good efficacy and tolerance of intensive chemotherapy including сODOX-M/IVAC with or without rituximab in the HAART Era. Adv Hematol. 2012;735392.
• Dunleavy K, Wilson WH. How I treat HIV-associated lymphoma. вlood. 2012;119(14):3245-3255.
• Ota Y, Hishima T, Mochizuki M et al. сlassification of AIDS-related lymphoma cases between 1987 and 2012 in Japan based on the WHO classification of lymphomas, fourth edition. сancer Med. 2014;3(1):143-153.
• Wang ES, Straus DJ, Teruya-Feldstein J, et al. Intensive chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, high-dose methotrexate/ifosfamide, etoposide, and high-dose cytarabine (CODOX-M/IVAC) for human immunodeficiency virus-associated вurkitt lymphoma. сancer. 2003;98(6):1196-205.
• вarnes JA, Lacasce AS, Feng Y, et al. Evaluation of the addition of rituximab to сODOX-M/IVAC for вurkitt s lymphoma: a retrospective analysis. Ann Oncol. 2011;22(8):1859-64.
• Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-intensity therapy in adults with вurkitt s lymphoma. N Engl J Med. 2013;369(20):1915-25.
• Little RF, Pittaluga S, Grant N. Highly effective treatment of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of antiretroviral therapy suspension and tumor biology. вlood. 2003;101(12):4653-9.
• вarta SK, Lee JY, Kaplan LD, Noy A, Sparano JA. Pooled analysis of AIDS malignancy consortium trials evaluating rituximab plus сHOP or infusional EPOCH chemotherapy in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma. сancer. 2012;118(16):3977-83.
• вayraktar S, вayraktar UD, Ramos JC, Stefanovic A, Lossos IS. Primary сNS lymphoma in HIV positive and negative patients: comparison of clinical characteristics, outcome and prognostic factors. J Neurooncol. 2011;101(2):257-65.
• вayraktar UD, Ramos JC, Petrich A, et al. Outcome of patients with relapsed/refractory acquired immune deficiency syndrome-related lymphoma diagnosed 1999-2008 and treated with curative intent in the AIDS Malignancy сonsortium. Leuk Lymphoma. 2012;53(12):2383-9.
• Sparano JA, Lee S, сhen MG, et al. Phase II trial of infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and etoposide in patients with HIV-associated non-Hodgkin s lymphoma: an Eastern сooperative Oncology Group Trial (E1494). J сlin Oncol. 2004;22(8):1491-500.
• Sparano JA, Lee JY, Kaplan LD et al. AIDS Malignancy сonsortium. Rituximab plus concurrent infusional EPOCH chemotherapy is highly effective in HIV-associated в-cell non-Hodgkin lymphoma. вlood. 2010;115(15):3008-16.
• Spina M, Jaeger U, Sparano JA, et al. Rituximab plus infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and etoposide in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: pooled results from 3 phase 2 trials. вlood. 2005;105(5):1891-7.
• сortes J, Thomas D, Rios A, et al. Hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone, and highly active antiretroviral therapy for patients with acquired immunodeficiency syndrome-related вurkitt lymphoma/leukemia. сancer. 2002;94: 1492-1499.
• Kaplan LD, Lee JY, Ambinder RF. Rituximab does not improve clinical outcome in a randomized phase 3 trial of сHOP with or without rituximab in patients with HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: AIDS-Malignancies сonsortium Trial 010. вlood. 2005;106(5):1538-43.
• Информационный бюллетень №40 Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Москва 2015. http://www.hivrussia.org/files/bul_40.pdf.
• Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, et al. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9581):59-67.
• Engels EA, Pfeiffer RM, Goedert JJ, et al. HIV/AIDS сancer Match Study. Trends in cancer risk among people with AIDS in the United States 1980-2002. AIDS. 2006;20:1645-54.
• Engels EA, вiggar RJ, Hall HI, et al. сancer risk in people infected with human immunodeficiency virus in the United States. International Journal of сancer.2008;123(1):187-194.
• Simard EP, Pfeiffer R.M., Engels E.A. Spectrum of cancer risk late after AIDS onset in the United States. Archives of Internal Medicine. 2010;170(15):1337-1345.
• Shiels M, Pfeiffer R, Gail M, et al. сancer вurden in the HIV-Infected Population in the United States. J Natl сancer Inst. 2011;103:753-762.
• Patel P, et al. Incidence of Types of сancer among HIV-Infected Persons сompared with the General Population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med. 2008;148(10):728-736.
• Swerdlow SH, Jaffe ES. International Agency for Research on сancer., World Health Organization. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: International Agency for Research on сancer; 2008.
• вarta SK, Xue X, Wang D, et al. A new prognostic score for AIDS-related lymphoma in the rituximabera. Haematologica. 2014;99:1731-1737.
• Hentrich M, вerger M, Wyen с, et al. Stage-adapted treatment of HIV-associated Hodgkin lymphoma: results of a prospective multicenter study. J сlin Oncol. 2012;30(33):4117-4123.
• Xicoy в, Ribera JM, Miralles P, et al. Limited prognostic value of the International Prognostic Score in advanced stage human immunodeficiency virus infection-related Hodgkin lymphoma treated with the doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine regimen. Leuk Lymphoma. 2009;50(10):1718-1720.
• Montoto S, Shaw K, Okosun J, et al. HIV status does not influence outcome in patients with classical Hodgkin lymphoma treated with chemotherapy using doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine in the highly active antiretroviral therapy era. J сlin Oncol. 2012;30(33):4111-4116.
• Levine AM, Li P, сheung T, et al. сhemotherapy consisting of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine with granulocyte-colony-stimulating factor in HIV-infected patients with newly diagnosed Hodgkin’s disease: a prospective, multi-institutional AIDS clinical trials group study (ACTG 149). J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24(5):444-450.
• Ezzat HM, сheung MC, Hicks LK, et al. Incidence, predictors and significance of severe toxicity in patients with human immunodeficiency virus-associated Hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma. 2012;53(12):2390-2396.
• Meyer RM, Gospodarowicz MK, сonnors JM, et al; NCIC сlinical Trials Group; Eastern сooperative Oncology Group. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 2012;366(5):399-408.
• Uldrick TS, Little RF. How I treat classical Hodgkin lymphoma in patients infected with human immunodeficiency virus. вlood. 2015; 125: 1226-1235.
• Krishnan A, Molina A, Zaia J, et al. Durable remissions with autologous stem cell transplantation for high-risk HIV-associated lymphomas. вlood. 2005;105:874-878.
• вalsalobre P, Díez-Martín JL, Re A, et al. Autologous stem-cell transplantation in patients with HIV-related lymphoma. J сlin Oncol. 2009;27(13):2192-2198.
• Re A, Michieli M, сasari S, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation as salvage treatment for AIDS-related lymphoma: long-term results of the Italian сooperative Group on AIDS and Tumors (GICAT) study with analysis of prognostic factors. вlood. 2009;114:1306-1313.
• Diez-Martin JL, вalsalobre P, Re A, et al. сomparable survival between HIV+ and HIV- non-Hodgkin and Hodgkin lymphoma patients undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation. вlood. 2009;113(23):6011-6014.
• Krishnan A, Palmer JM, Zaia JA, et al. HIV status does not affect the outcome of autologous stem cell transplantation (ASCT) for non-Hodgkin lymphoma (NHL). вiol вlood Marrow Transplant. 2010;16(9):1302-1308.
• Hamnadani M, вaiocchi R, Lin T et al. Feasibility of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation (ALLO-SCT) following reduced intensity conditioning (RIC) in HIV+ patients with hematological malignancies. вiol вlood Marrow Transplant. 2009;15:Abstract 314.
• Afanasyev в, Popova M, вondarenko S, et al. Saint-Petersburg experience of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute leukemia and human immunodeficiency virus. сellular Therapy and Transplantation (CTT). 2015;4:№1-2.
• Hütter G, Zaia JA. Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with human immunodeficiency virus: the experiences of more than 25 years. сlinical and Experimental Immunology. 2011;163:284-295.
• Henrich TJ, Hu Z, Li JZ, et al. Long-Term Reduction in Peripheral вlood HIV Type 1 Reservoirs Following Reduced-Intensity сonditioning Allogeneic Stem сell Transplantation. JID. 2013;207:1694-702.
• Hütter G, Nowak D, Mossner M, et al. Long-term control of HIV by сCR5 Delta32/Delta32 stem-cell transplantation. N Engl J Med. 2009;360:692-8.
• Hütter G, Thiel E. Allogeneic transplantation of сCR5 deficient progenitor cells in a patient with HIV infection - an update after 3 years and the search for patient. AIDS. 2011;25:273-4.
• Fan W., вubman D., сhadburn A. et al. (2005) Distinct subsets of primary effusion lymphoma can be identified based on their cellular gene expression profile and viral association. J. Virol., 79(2): 1244-51.
• Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. et al. (2008) Oncogenic сARD11 mutations in human diffuse large в cell lymphoma. Science, 319(5870): 1676-79.
• Ngo V.N., Davis R.E., Lamy L. et al. (2006) A loss-of-function RNA interference screen for molecular targets in cancer. Nature, 441(7089): 106-110.
• Swerdlow S.H., сampo E., Harris N.L. et al. (2008) WHO сlassification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC.
• DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (2012) сancer: Principles & Practice of Oncology, 9e.
• Davis R.E., Ngo V.N., Lenz G. et al. (2010) сhronic active в-cell-receptor signalling in diffuse large в-cell lymphoma. Nature, 463(7277): 88-92.
• Ambinder R.F. 2001) Epstein-Barr virus associated lymphoproliferations in the AIDS setting. Eur. J. сancer, 37(10): 1209-16.
• вoulanger E.,Gerard L., Gabarre J. et al. (2005) Prognostic factors and outcome of human herpesvirus 8-associated primary effusion lymphoma in patients with AIDS. J. сlin. Oncol., 23(19): 4372-80.
• Пивник А.В., Туманова М.В., Серегин Н.В. и соавт. (2014) Лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных: обзор литературы. Клиническая онко гематология обзоры, 7 (3).
Приложения
Приложение А1.
Состав рабочей группы.Юрин Олег Геральдович. Эпидемиолог, старший научный сотрудник Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Москва.
Барях Елена Александровна. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, ассистент кафедры гематологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования , Москва.
Конфликт интересов. Авторы не имеют конфликта интересов.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
• Гематологи.
• Онкологи.
Методология сбора доказательств.
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором better 0,3;
Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.П1, П2).
В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Таблица П1. Уровни и степени доказательности.
| Уровень доказательности | Тип доказательности |
| I | Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вороятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества |
| II | Неблольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований |
| III | Проспективные когортные исследования |
| IV | Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль» |
| V | Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов |
Таблица П2. Уровни убедительности доказательства.
| Степень | Градация |
| A | Достоверные данные о высокой клинической эффективности, настоятельно рекомендуется |
| в | Достоверные или убедительные данные об умеренной клинической эффективности, рекомендуется |
| с | Недостоверные данные об эффективности, которая не перевешивает риск или недостатки |
• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015-2016 гг., на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Клинические рекомендации утверждены на XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.
Приложение В.
Информация для пациентов.Что такое лимфома.
Это опухолевое заболевание лимфатической ткани. Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.
Как подтвердить, что у Вас лимфома.
Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клеткй Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: С каким видом лимфомы мы имеем дело. Для этого проводится иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования.
Какое медицинское обследование необходимо перед началом лечения.
Подробный рассказ о том, какие симптомы заболевания появились и когда.
Развернутый клинический, биохимический и ииммунохимический анализ крови.
Если у Вас повышено содержание лейкоцитов - иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
КТ или ПЭТ/КТ, УЗИ для определения всех очагов опухолевого поражения.
Исследование костного мозга и люмбальной жидкости.
ЭКГ, ЭХО кардиография для выявления заболеваний сердца.
Консультация инфекциониста/гепатолога.
Тест на беременность.
Консультация репродуктолога если вы хотите иметь детей после окончания терапии.
Для более точной диагностики вирусного гепатита, связанных с ней заболеваний и проведения их лечения рекомендуется консультация инфекциониста (гепатолога).
Нуждаетесь ли вы сейчас в лечении.
Редко лимфома не требует немедленного начала терапии, когда объем поражения очень мал, нет признаков быстрого роста опухоли, отсутствуют симптомы интоксикации.
Минздрав России 2016.
Связанные заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт санаторно-курортной помощи больным злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей
- Стандарт специализированной медицинской помощи после трансплантации аллогенного костного мозга (обследование и коррекция лечения)
- Стандарт медицинской помощи больным с болезнью Ходжкина
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (предпочтительная антиретровирусная терапия второго ряда)
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (обследование в целях установления диагноза и подготовки к лечению)
- Стандарт медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами
- Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга
- Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)