Писчий спазм

• МКБ-10
• F48 Другие невротические расстройства

 Писчий спазм. Избирательное нарушение моторной функции ведущей руки, проявляющееся при письме. Характеризуется дискомфортом, тоническим спазмом, дрожанием, слабостью, болевыми ощущениями, заставляющими пациента прекратить действие. Диагноз выставляется по клиническим данным, результатам исследования неврологического статуса, электронейромиографии, церебральной МРТ. Лечение включает фармакотерапию (миорелаксанты, бензодиазепины, адреноблокаторы), кинезиотерапию, тренировку письма. Возможна инъекционная терапия ботулотоксином.

 Термин «писчий спазм» достаточно ёмко характеризует дискинезию кисти, изолированно затрагивающую процесс письма. В неврологии существует ряд синонимов данного синдрома: графоспазм, писчая дисграфия, писчая судорога. Писчий спазм относится к фокальным дистониям кисти, часто связан с особенностями профессиональной деятельности, требующими быстрого написания большого количества текста. Иные формы избирательного нарушения моторики руки наблюдаются при работе на клавиатуре (пианисты, наборщики текста), игре на струнном музыкальном инструменте (скрипачи, арфисты, гитаристы). Проведённые в европейских странах исследования показали, что писчий спазм встречается с частотой 14 случаев на 1 млн. населения. Патология распространена преимущественно среди людей среднего возраста, женщины и мужчины заболевают с одинаковой частотой.

 Профессиональный графоспазм является самостоятельным заболеванием, причины которого точно не установлены. Вторичный писчий спазм представляет собой неврологический синдром, возникающий при патологии центральной или периферической нервной системы. Соответственно выделяют 2 этиологических варианта:
 • Первичный. Возникает при отсутствии причинного неврологического дефекта. Относится к профессиональным неврозам. Основной этиологический фактор - ежедневное монотонное письмо, провоцирующим триггером выступает психоэмоциональное напряжение. К развитию заболевания склонны лица, имеющие следующие черты характера: раздражительность, излишняя эмоциональность, самолюбие, мнительность, тревожность. Первичный писчий спазм сопровождает ряд психических расстройств (синдром Брике). Возникновению дисграфии могут способствовать изменения опорно-двигательного аппарата: сколиоз грудного отдела позвоночника, мышечная гипотрофия плечевого пояса, наличие добавочного ребра.
 • Вторичный. Появляется в результате расстройства нервной регуляции мышечного тонуса на фоне поражения ЦНС, периферических нервов. Симптоматический писчий спазм наряду с гиперкинезами развивается вследствие дисфункции экстрапирамидной системы, часто выступает манифестным симптомом торсионной дистонии, наблюдается при болезни Галлервордена-Шпатца. Вызвать графоспазм способно поражение нервов кисти при периферическом неврите, шейном радикулите, плексите, вторичная компрессия нервных стволов при миозите. Дискинезия кисти в указанных случаях обусловлена дисфункцией локтевого и/или серединного нерва.

 Механизм развития вторичного варианта писчей дисграфии понятен. При периферическом поражении раздражение нерва вызывает усиление нервной импульсации, обуславливающей спазм мышц кисти, дисфункция волокон нервного ствола приводит к мышечной слабости. Патологические изменения провоцируются нагрузкой мышц в ходе написания текста. Писчий спазм в составе экстрапирамидного синдрома формируется вследствие дисфункции экстрапирамидных структур премоторной коры, базальных ядер, оказывающих регулирующее воздействие на мышечный тонус, двигательные акты.
 Патогенез первичного варианта дисграфии находится в стадии изучения. Предполагают наличие изолированных функциональных изменений ЦНС, затрагивающих исключительно акт написания текста рукой. Поскольку замечена связь заболевания с эмоциональным перенапряжением, многие авторы считают графоспазм отдельной формой невроза, а в качестве основного патогенетического аспекта рассматривают дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса. Отдельные исследователи высказывают предположение, что патология представляет собой избирательную апраксию (расстройство двигательного навыка) письма, связанную с дисфункцией доминирующего полушария.

 Название заболевания «писчий спазм» характеризует наиболее часто встречающуюся спастическую форму. Отдельные случаи патологии имеют различные особенности симптоматики, в связи с чем была предложена следующая классификация клинических форм писчей дискинезии:
 • Судорожная. Сопровождается повышением тонуса (спазмом) мелких мышц кисти. В руке возникает ощущение неловкости, тяжести.
 • Паретическая. Проявляется внезапной резкой слабостью в руке. При письме ручка в буквальном смысле начинает выпадать из руки больного.
 • Дрожательная. Письмо провоцирует интенсивное дрожание руки, делающее невозможным дальнейшее выполнение работы.
 • Невральная. Характеризуется внезапной мышечной болью, распространяющейся на предплечье, плечо. Болевые ощущение описываются пациентами как «ломящие», «тянущие».

 Отличительной особенностью является выраженная этапность развития нарушений. Заболевание дебютирует субклиническими изменениями почерка, часто игнорируемыми пациентом. Затем появляются эпизодические затруднения написания, возникающие в определённых условиях (необходимость быстро писать, сильные эмоции, физическое перенапряжение). С течением времени развиваются стойкие изменения отдельных деталей почерка, больной начинает писать медленнее, появляются первые жалобы. Возникающие при письме спазм, слабость, тремор, боль вынуждают пациента прервать работу. Пытаясь приспособиться к возникшим затруднениям, больной применяет различные компенсаторные приёмы: специальное положение руки/пальцев, корригирующие жесты (встряхивание руки, подталкивание здоровой рукой), подбор особого инструмента для письма (толстой ручки, кисточки).
 Ассоциированные симптомы: Боль в кисти. Боль в пальцах рук. Раздражительность. Судороги. Судороги в ногах. Тремор. Тяжесть в руках.

 Прогрессирование симптоматики значительно затрудняет профессиональную деятельность больного. Работа требует большей сосредоточенности, времени, усилий. В результате возникает хроническое переутомление, пониженный фон настроения. Обычное выполнение профессиональных обязанностей становится для пациента стрессовой ситуацией, что усугубляет течение болезни. При отсутствии адекватного лечения болезнь продолжает прогрессировать, распространяется на бытовые навыки, возникает необходимость расстаться с прежней работой, оформить инвалидность. Подобные события способны усилить эмоциональные переживания, спровоцировать развитие невротических расстройств: депрессии, ипохондрического невроза, тревожно-фобического расстройства.

 Выявление писчего спазма не вызывает особых затруднений, достаточно предложить больному написать текст на бумаге. В процессе написания определяются типичные феномены: неправильное положение руки и пальцев; тоническое напряжение, тремор, выпадение ручки, остановки вследствие появления боли; компенсаторные действия (встряхивание, подталкивание, массажирование кисти). Перечень диагностических исследований включает:
 • Сбор анамнеза. Позволяет выявить этапность развития болезни, отсутствие ремиссий, наличие сопутствующих заболеваний (в том числе неврологических, психических).
 • Неврологический осмотр. В момент приступа определяется тоническое напряжение/слабость участвующих в письме мышц. Длительное течение болезни сопровождается стабильным снижением мышечной силы до 4-4,5 баллов (по 5-балльной шкале). Выявление сопутствующего неврологического дефицита свидетельствует о вторичном характере графоспазма.
 • Консультация психиатра. Необходима для диагностики психических отклонений, пограничных особенностей характера. Проводится методом беседы, тестирования.
 • Электронейромиография. Выявляет расстройство регуляции тонуса отдельных мышц доминирующего предплечья. При вторичном характере графопареза возможны признаки аксональной дегенерации, сегментарной демиелинизации, радикулоишемии, частичной денервации.
 • Тестирование письма. Оценивается время и качество написания стандартного текста. Характерно уменьшение времени при написании в положении стоя, улучшение разборчивости почерка при использовании ручки с надетым резиновым мячиком.
 • МРТ головного мозга. Используется с целью исключения органической интракраниальной патологии (энцефалита, опухоли головного мозга), синдромом которой может являться писчий спазм.

 Дифференциальная диагностика проводится с мышечными заболеваниями (миотонией, миопатией), повреждением локтевого нерва, синдромом запястного канала, вертеброгенной патологией (корешковым синдромом, межпозвоночной грыжей). Осуществляется дифференцировка первичной и вторичной дискинезии. Особенностью первичной формы является строго избирательный характер, распространяющийся исключительно на связанные с письмом движения, отсутствие данных за наличие причинной патологии при проведении ЭМНГ, МРТ.

 Лечение является непростой задачей, требующей регулярности, времени, упорства пациента. Фармакопрепараты малоэффективны, дают побочные эффекты, используются лишь в комплексном лечении. Терапия осуществляется неврологом, кинезиотерапевтом, реабилитологом (врачом ЛФК). Применяется комплексный подход, включающий:
 • Медикаментозное лечение. Препаратами выбора считают миорелаксанты (толперизон, баклофен), производные бензодиазепина (клоназепам), адреноблокаторы (пропранолол). Наиболее эффективна комбинированная терапия лекарственными средствами всех указанных групп.
 • Кинезиотерапию. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с учётом оставшихся сохранными движений. Двигательная стратегия подлежит постоянному пересмотру, коррекции по полученным результатам. В ряде случаев пациентам рекомендовано изменение стереотипа письма: обучение письму второй рукой, использование клавиатуры.
 • Применение ортеза. Специальное приспособление, фиксирующее пальцы и кисть, позволяет продлить продолжительность непрерывного написания до часа, избавить больного от дискомфорта.
 • Тренировку письма. Осуществляется осторожно, постепенно, вначале в альтернативном положении (стоя), на бумаге с разметкой (линии, клеточки), при помощи кисти, фломастера, которые не требуют значительного мышечного напряжения. Не спеша, пациент начинает писать чёрточки, кружочки, затем - буквы, слова.
 • Инъекции ботулотоксина. Считаются перспективным способом терапии. Ограниченное применение методики связано со сложной анатомией мышц руки, не позволяющей точно определить мышцы-мишени.
 В период лечения пациенту необходимо соблюдать режим дня, избегать переутомлений, стрессовых ситуаций. Для укрепления нервной системы большое значение имеет достаточная продолжительность сна, прогулки на свежем воздухе. Иглорефлексотерапия, точечный массаж, физиопроцедуры оказывают слабое воздействие на течение заболевания, применяются как вспомогательные методы.

 Писчий спазм характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, периоды ремиссии наблюдаются крайне редко (по литературным данным примерно в 5% случаев). Без лечения усугубление двигательных нарушений приводит к стойкой инвалидизации. Комплексное лечение редко позволяет полностью преодолеть возникшую дискинезию, но помогает остановить прогрессирование заболевания, уменьшить выраженность симптомов, сохранить профессиональную пригодность пациента. Профилактика первичного графоспазма должна осуществляться с детства и быть направлена на формирование позитивных качеств характера, позволяющих человеку сохранять спокойное доброжелательное отношение в любой возникающей ситуации. Профилактика вторичных форм включает меры предупреждения различных поражений нервной системы.

• Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых

• Стандарт скорой медицинской помощи при невротических расстройствах, связанных со стрессом, и соматоформных расстройствах