Болезнь Лафоры

• МКБ-10
• G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы

 Болезнь Лафоры. Наследственная миоклоническая эпилепсия, при которой наблюдается отложение полисахаридных веществ в различных тканях, в первую очередь в церебральных структурах. В клинике преобладают миоклонические пароксизмы, генерализованные эпиприступы, прогрессирующая деменция, психические нарушения и расстройства зрения. Диагностика включает оценку неврологического статуса, визометрию, офтальмоскопию, ЭЭГ, томографию головного мозга, исследование биоптатов кожи. Лечение малоэффективно, представляет собой сочетание антиконвульсантной терапии с курсами тетракозактида.

 Болезнь Лафоры получила свое название благодаря испанскому психоневрологу, описавшему ее в 1911 г. Наряду с клиникой заболевания Родригес Лафора дал описание специфических включений, обнаруживаемых в цитоплазме церебральных и спинальных нейронов при этой патологии. Позже включениям дали название тельца Лафоры. Они были выявлены и в других тканях организма: сердце, печени, потовых железах, скелетных мышцах.
 Болезнь Лафоры - отдельный вид миоклонус-эпилепсии, который дебютирует на втором десятилетии жизни и характеризуется миоклоническими феноменами, генерализованными эпиприступами, прогрессирующим распадом когнитивных и психических функций. Неуклонно усугубляющееся течение и наследственный характер заболевания легли в основу другого его названия - прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия. В неврологии болезнь Лафоры известна также под названиями болезнь телец Лафоры и миоклоническая эпилепсия II типа.

 Болезнь Лафоры обусловлена наличием генной мутаций в 6-й хромосоме (локусы 6q24 и 6p22. 3). У 80% пациентов аберрации затрагивают ген EPM2A, кодирующий белок лафорин, который участвует в регуляции метаболизма гликогена. В остальных случаях аберрации обнаруживаются в гене NHLRC1, отвечающем за продукцию белка малина. Болезнь Лафоры имеет аутосомно-рецессивное наследование. Если ребенок получает дефектный ген и от отца, и от матери, то со временем у него возникают нарушения углеводного обмена с отложением в тканях сходных с гликогеном амилопектин-подобных полисахаридов в виде телец Лафоры. Накопление последних носит диффузный характер, наибольшая концентрация наблюдается в таламусе, гиппокампе, зубчатом ядре мозжечка, черной субстанции.
 Происходящие метаболические процессы, ведущие к образованию полисахаридных включений, пока не изучены. Известно, что небольшие запасы гликогена в нейронах являются благоприятными, поскольку повышают их устойчивость к гипоксии. Вероятно, чрезмерное накопление амилопектин-подобных полисахаридов приводит к нарушению метаболизма нейронов и их апоптозу (гибели). Результатом становятся прогрессирующие дегенеративные и атрофические изменения церебральных тканей, обуславливающие неуклонное усугубление клинической симптоматики.

 Болезнь Лафоры манифестирует в возрастном промежутке 10-18 лет. Наиболее часто дебютом заболевания становиться генерализованный эпиприступ, в отдельных случаях - психическое расстройство. Возможно начало с миоклонических или фокальных затылочных пароксизмов. Миоклонические приступы характеризуются кратковременными внезапно возникающими асинхронными и неритмичными сокращениями отдельных мышечных групп. Могут провоцироваться внешними воздействиями (громким звуком, вспышкой света, грубым прикосновением, эмоциональным триггером ). Фокальные миоклонические пароксизмы могут быть приняты за мышечные подергивания и первоначально трактоваться как проявления невроза. Распространенные миоклонии конечностей провоцируют гиперкинезы и затрудняют активные движения; они всегда исчезают в период сна. Затылочные эпиприступы протекают с сохраненным сознанием, имеют место преходящие зрительные скотомы (возможна полная транзиторная слепота) и/или зрительные галлюцинации.
 Болезнь Лафоры сопровождается когнитивным снижением, психическими отклонениями и расстройством зрительной функции. У некоторых детей сложности обучения отмечаются еще до появления первых симптомов дебюта заболевания. После начала болезни наблюдается прогрессирующая деменция. В психической сфере возможны эйфория, агрессивность, ажитация, спутанность сознания, галлюцинаторный синдром. Зрительные расстройства возникают вследствие атрофии зрительных нервов и дегенеративной ретинопатии.
 С течением болезни Лафоры генерализованных тонико-клонических эпиприступов становиться меньше, но усугубляются миоклонические пароксизмы. Они становятся более частыми и двусторонними. При генерализации миоклоний наблюдается пароксизм с утратой сознания. В развернутой стадии происходит нарастание интеллектуальных расстройств, появляется и усугубляется атаксия, возникают тазовые нарушения, снижение зрения прогрессирует вплоть до амавроза.
 Агрессивность. Галлюцинации. Миоклония. Эйфория.

 В неврологическом статусе определяется мышечная диффузная гипотония, выраженная атаксия (резкая неустойчивость в позе Ромберга, грубые нарушения выполнения координаторных проб), дизартрия. Пирамидные проявления мало характерны. На консультации офтальмолога при проверке остроты зрения выявляется различная степень ее снижения; офтальмоскопия диагностирует ретинопатию и/или атрофию зрительных нервов. Периметрия, выполненная в период затылочного пароксизма, может установить наличие мерцающей скотомы.
 Электроэнцефалография определяет наличие синхронных медленных волн альфа-ритма наряду с кратковременными высокоамплитудными спайками (пиками). Проведение функциональных проб показывает усиление эпи-активности и возникновение миоклонических подергиваний в ответ на фото- и фоностимуляцию. КТ и МРТ головного мозга позволяют визуализировать диффузную атрофию церебральных полушарий и тканей мозжечка.
 Патогномоничным диагностическим критерием выступает обнаружение телец Лафоры в протоках потовых желез. Для выявления этого критерия проводят гистологическое исследование взятых путем биопсии кожи образцов. Тельца Лафоры также могут быть выявлены при биопсии мышцы или биопсии печени.

 Дифференцировать болезнь Лафоры следует от других видов эпилепсии у детей, в первую очередь от юношеской миоклонической эпилепсии, от различных энцефалопатий, миоклонической мозжечковой диссинергии Ханта, наследственных обменных заболеваний (болезни Андерсена, болезни Мак-Ардля, болезни Тея-Сакса с поздним дебютом).

 Патогенетической терапии не существует. Лечение носит симптоматический характер. На первое место выходит купирование эпилептического синдрома. С этой целью эпилептологи применяют как традиционные антиконвульсанты (вальпроевая к-та), так и препараты нового поколения (леветирацетам, топирамат). Поскольку эпилепсия при болезни Лафоры с трудом поддается антиконвульсантному лечению, зачастую эти фармпрепараты комбинируют с этосуксимидом, фенобарбиталом, клоназепамом.
 Параллельно с постоянной противоэпилептической терапией назначают курсы внутримышечного введения тетракозактида (от 10 до 15 инъекций на 1 курс). К сожалению, существующее лечение оказывается малоэффективным и не способно остановить прогрессирование клинической симптоматики.

• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией

• Стандарт медицинской помощи больным эпилепсией
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при эпилепсии
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при генерализованной эпилепсии
• Стандарт скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при генерализованной эпилепсии в фазе ремиссии