Гликозидная интоксикация

• МКБ-10
• T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

 Состояние, развивающееся в результате токсического воздействия сердечных гликозидов. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть сердечных гликозидов циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже - хроническое. Статистические данные. Частота - 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие сердечные гликозиды.

 Симптомы нарушения ритма: тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии; брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия); желудочковая тахикардия ( многофокусная); мерцательная аритмия (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего сердечные гликозиды, нужно исключать их передозировку.
 Симптомы нарушения проводимости: АВ-блокады различных степеней; синоатриальная блокада.
 Симптомы нарушения функций ЖКТ:анорексия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
 Симптомы нарушения функций ЦНС:головная боль, головокружение, ночные кошмары, депрессия, галлюцинации, делирий, снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами), слепота.
 ЭКГ-признаки: корытообразная депрессия сегмента ST; удлинение интервала P-Q >0,20 с ; снижение амплитуды, инверсия зубца Т ; укорочение интервала Q-T ; внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: синусовая брадикардия, экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии), непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла, трепетание предсердий (редко), АВ-блокада II степени в периодикой Самойлова-Венкебаха, блокада ножек пучка Гиса, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).
 Лабораторные исследования: Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл), гипокалиемия.
 Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Гиперкалиемия. Головная боль. Низкая температура тела. Холодный пот.

 Передозировка сердечными гликозидами ( при суицидальных попытках). Отравление растениями, содержащими сердечные гликозидами.
 Факторы риска:
 - Гипоксия.
 - Гипокалиемия ( при приёме диуретиков, выводящих из организма калий).
 - Гиперкальциемия.
 - Гипомагниемия.
 - Инфаркт миокарда.
 - Постинфарктный кардиосклероз.
 - Перенесённые в прошлом операции на сердце.
 - Печёночная или почечная недостаточность.
 - Гемодиализ.
 - Гипотиреоз.
 - Электрическая кардиоверсия.
 - Пожилой возраст.
 - Гипопротеинемия ( вследствие недостаточного поступления с пищей белка).
 - Совместное назначение сердечных гликозидов и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.

 Тактика ведения. Режим - стационарный с ограничением физической активности, отмена сердечных гликозидов. Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия - на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л). Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также b-адреноблокаторов и b-адреномиметиков. Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ-блокады с приступами Морганьи-Адамса-Стокса).
 Лекарственная терапия:
 При брадикардии - атропин.
 При интоксикации на фоне гипокалиемии - препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
 При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b-адреноблокаторов.
 При желудочковых аритмиях - лидокаин 50-100 мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин. Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
 Для ускорения выведения гликозида - активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40.
 Коррекция ацидоза. Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
 Наблюдение: частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и сердечных гликозидов в плазме крови, контроль за функциями почек.

 Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ. Контроль за концентрацией калия в плазме крови. Полноценное питание.

• Стандарт медицинской помощи больным с отравлением лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
• Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения