Другие названия и синонимы
PIT syndrome, PICS, Иммобилизационный синдром, Синдром последствий интенсивной терапии.
МКБ-10 коды
Описание
Синдром PIT - это комплекс патологических состояний, которые развились или ухудшились в связи с интенсивной терапией и ограничивают повседневную активность. Проявляется нарушением памяти, депрессией, диссомнией, полимионевропатией, дисфагией, снижением физической выносливости. Диагноз поставлен на основании анамнеза, стресс-тестов, данных ЭЭГ, ЭНМГ, нейропсихологического обследования. Лечение включает в себя активную физическую реабилитацию (ЛФК, электростимуляцию, ингаляции, ударный массаж), психотерапию, прием антидепрессантов.
Дополнительные факты
Синдром PIT (PICS, синдром последствий интенсивной терапии, синдром иммобилизации) включает длительные негативные физические, неврологические и психологические состояния, которые развиваются в контексте ИТ. Через год признаки синдрома ПИТ присутствуют у 20-40% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии. Половина пациентов остаются нетрудоспособными в течение 12 месяцев и нуждаются в помощи других, а треть приобретает стойкую инвалидность. Высокая социальная значимость синдрома ПИТ диктует необходимость поиска способов его профилактики и реабилитации.
Причины
Интенсивная терапия тяжелобольным пациентам часто включает массивную инфузионно-трансфузионную терапию, анестезию, респираторную и нутритивную поддержку и многое другое. Эти вмешательства имеют свои собственные побочные эффекты, которые в сочетании друг с другом оказывают долгосрочное неблагоприятное воздействие на физическое и психологическое благополучие пациентов. Наибольшую роль в развитии синдрома ПИТ играют:
• Постельный режим. Вынужденная неподвижность приводит к ухудшению обменных и трофических процессов. В результате малоподвижности развивается атрофия мышц, образуются пролежни, контрактуры и повышается риск образования тромба. Ишемическая миелопатия и застойная пневмония представляют собой серьезные проблемы.
• механическая вентиляция. Длительная замена дыхательных путей может привести к повреждению легких: объемная травма, баротравма, биотравма, ателектотравма. При ИВЛ часто развиваются электролитный дисбаланс (алкалоз, ацидоз), инфекции дыхательных путей (пневмония, связанная с ИВЛ).
• Инфузионная терапия. Введение растворов для инфузий может привести к гипергидратации, перегрузке кровообращения, пирогенным реакциям. Необходимость катетеризации крупных вен увеличивает риск тромбофлебита, катетер-ассоциированных инфекций и сепсиса. Переливание компонентов крови может осложниться трансфузионным шоком, отравлением цитратами, синдромом массивного кровезамещения.
• Парентеральное питание. Полное исключение желудочно-кишечного тракта из процесса переваривания пищи сопровождается функциональными нарушениями - холестазом, атонией кишечника. Недостаточно сбалансированный подбор препаратов для нутритивной поддержки может вызвать гипо- или гипергликемию, гипераммониемию и деминерализацию костей.
• Употребление наркотиков. Применение анальгетиков, обезболивающих, миорелаксантов снижает защитные респираторные рефлексы, увеличивает время нахождения пациентов на ИВЛ. Назначение вазопрессоров IT увеличивает риск тромбообразования. Применение глюкокортикоидов вызывает развитие стероидных миопатий.
• Постельный режим. Вынужденная неподвижность приводит к ухудшению обменных и трофических процессов. В результате малоподвижности развивается атрофия мышц, образуются пролежни, контрактуры и повышается риск образования тромба. Ишемическая миелопатия и застойная пневмония представляют собой серьезные проблемы.
• механическая вентиляция. Длительная замена дыхательных путей может привести к повреждению легких: объемная травма, баротравма, биотравма, ателектотравма. При ИВЛ часто развиваются электролитный дисбаланс (алкалоз, ацидоз), инфекции дыхательных путей (пневмония, связанная с ИВЛ).
• Инфузионная терапия. Введение растворов для инфузий может привести к гипергидратации, перегрузке кровообращения, пирогенным реакциям. Необходимость катетеризации крупных вен увеличивает риск тромбофлебита, катетер-ассоциированных инфекций и сепсиса. Переливание компонентов крови может осложниться трансфузионным шоком, отравлением цитратами, синдромом массивного кровезамещения.
• Парентеральное питание. Полное исключение желудочно-кишечного тракта из процесса переваривания пищи сопровождается функциональными нарушениями - холестазом, атонией кишечника. Недостаточно сбалансированный подбор препаратов для нутритивной поддержки может вызвать гипо- или гипергликемию, гипераммониемию и деминерализацию костей.
• Употребление наркотиков. Применение анальгетиков, обезболивающих, миорелаксантов снижает защитные респираторные рефлексы, увеличивает время нахождения пациентов на ИВЛ. Назначение вазопрессоров IT увеличивает риск тромбообразования. Применение глюкокортикоидов вызывает развитие стероидных миопатий.
Факторы риска
Факторами, повышающими вероятность развития синдрома ПИТ, являются:
• продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии;
• наличие инородных тел в организме (дренажи, катетеры, зонды);
• Пребывание в отделении интенсивной терапии, постоянный шум, комнатное освещение;
• обострение преморбидного состояния (наличие хронических соматических и психических заболеваний, зависимостей);
• пожилой возраст.
• продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии;
• наличие инородных тел в организме (дренажи, катетеры, зонды);
• Пребывание в отделении интенсивной терапии, постоянный шум, комнатное освещение;
• обострение преморбидного состояния (наличие хронических соматических и психических заболеваний, зависимостей);
• пожилой возраст.
Патогенез
Каждый из этиофакторов вносит свой вклад в патогенез синдрома PIT. Длительная иммобилизация вызывает нарушение микроциркуляции, дегенерацию периферических нервов, усиление катаболических реакций и окислительный стресс. В этих условиях происходит быстрое истощение мышечной массы: за две недели мышечная сила у лежащего пациента снижается на 15-23%, через месяц - на 53%.
Искусственная вентиляция легких не только вызывает механическое повреждение альвеолярной ткани, но также запускает высвобождение провоспалительных факторов, которые повреждают эндотелий легочных капилляров, увеличивают агрегацию тромбоцитов и развивают диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Кроме того, на фоне дыхательной системы снижается перфузия головного мозга, почек и печени, что в конечном итоге приводит к развитию ишемической энцефалопатии, ишемической нефропатии.
Обильное введение растворов изменяет показатели водно-электролитного обмена, КОС, осмолярность крови, онкотическое давление. При этом увеличивается транскапиллярная проницаемость, наблюдается экстравазация жидкости, развивается тканевая гипоксия и полиорганная дисфункция. Различные компоненты синдрома PIT не только сами по себе ухудшают исход критического состояния, но и способствуют обострению и прогрессирующему течению сопутствующих заболеваний, ухудшая психическое и соматическое здоровье реанимированных пациентов.
Искусственная вентиляция легких не только вызывает механическое повреждение альвеолярной ткани, но также запускает высвобождение провоспалительных факторов, которые повреждают эндотелий легочных капилляров, увеличивают агрегацию тромбоцитов и развивают диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Кроме того, на фоне дыхательной системы снижается перфузия головного мозга, почек и печени, что в конечном итоге приводит к развитию ишемической энцефалопатии, ишемической нефропатии.
Обильное введение растворов изменяет показатели водно-электролитного обмена, КОС, осмолярность крови, онкотическое давление. При этом увеличивается транскапиллярная проницаемость, наблюдается экстравазация жидкости, развивается тканевая гипоксия и полиорганная дисфункция. Различные компоненты синдрома PIT не только сами по себе ухудшают исход критического состояния, но и способствуют обострению и прогрессирующему течению сопутствующих заболеваний, ухудшая психическое и соматическое здоровье реанимированных пациентов.
Классификация
Все последствия интенсивной терапии можно разделить на несколько групп в зависимости от типа функциональных нарушений, факторов риска и прогноза. В структуру синдрома ПИТ входят следующие группы дисфункций:
• Нервно-мышечный. Представляется тяжелым заболеванием - полимионевропатией (ПМКС) и дисфагией. ПМКС основан на длительной иммобилизации, обезболивании, нарушениях обмена веществ и дефиците питательных веществ. Нарушения глотания связаны с длительной интубацией, трахеостомией стоя и питанием через зонд.
• Вегетативный. Включают нарушения циркадного ритма и уменьшение гравитационного градиента (ГГ). Диссомния вызывается анальгоседацией, дисбалансом мелатонина, круглосуточными лечебными процедурами. Снижение ГГ развивается на фоне длительного постельного режима, положения с опущенным головным концом, сопровождающегося ортостатической недостаточностью.
• Ментальный. Такие факторы, как гипоперфузия головного мозга, седативный эффект и преморбидные сосудистые патологии, вызывают неврологический дефицит, эмоциональные и когнитивные нарушения.
• Соматический. У пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями на фоне постельного режима ИВЛ значительно снижаются общая активность, физическая выносливость, дыхательный объем и ЖЕЛ.
• Нервно-мышечный. Представляется тяжелым заболеванием - полимионевропатией (ПМКС) и дисфагией. ПМКС основан на длительной иммобилизации, обезболивании, нарушениях обмена веществ и дефиците питательных веществ. Нарушения глотания связаны с длительной интубацией, трахеостомией стоя и питанием через зонд.
• Вегетативный. Включают нарушения циркадного ритма и уменьшение гравитационного градиента (ГГ). Диссомния вызывается анальгоседацией, дисбалансом мелатонина, круглосуточными лечебными процедурами. Снижение ГГ развивается на фоне длительного постельного режима, положения с опущенным головным концом, сопровождающегося ортостатической недостаточностью.
• Ментальный. Такие факторы, как гипоперфузия головного мозга, седативный эффект и преморбидные сосудистые патологии, вызывают неврологический дефицит, эмоциональные и когнитивные нарушения.
• Соматический. У пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями на фоне постельного режима ИВЛ значительно снижаются общая активность, физическая выносливость, дыхательный объем и ЖЕЛ.
Клиническая картина
Критическая полинейропатия (ПКС) - типичное проявление синдрома ПИТ периферической нервной системы. Он развивается примерно у 2% пациентов в ОИТ. Признаки ACL включают сенсорные нарушения, вялый паралич, арефлексию. После снятия больного с ИВЛ может возникнуть нарушение самостоятельного дыхания. Часто развивается посттестубационная дисфагия ротоглотки, на фоне которой возможна аспирация пищи.
Слабость мышц в конечностях сохраняется долго, на восстановление двигательной функции уходят годы. Часто глотание восстанавливается самопроизвольно в течение месяца.
Синдром PIT сопровождается нарушением привычного режима сна и бодрствования и ухудшением сна. При этом нарушается структура ночного сна, учащаются дневные эпизоды сна, постоянно присутствуют сонливость и слабость. Его могут беспокоить тяжелые и кошмары.
Ортостатическая недостаточность проявляется гипотонией, головокружением, визуальными явлениями (мухи, потемнение в глазах), которые могут стать причиной падений и травм. Также возможно усиление потоотделения, тахикардии, олигурии. Регресс вегетативной симптоматики занимает от 6 месяцев. до 1 года.
Неприятные воспоминания обо всем, что связано с реанимационным отделением, создает депрессивное настроение. Пациенты с синдромом ПИТ испытывают тревогу, раздражительность и эмоциональную нестабильность. Происходит снижение когнитивных функций: страдает внимание, память, затрудняются контроль и планирование, наблюдается ригидность мышления. Часто наблюдаются речевые расстройства. Психические расстройства могут со временем исчезнуть, но, как правило, полностью не регрессируют.
При синдроме ПИТ физическое состояние пациента претерпевает значительные изменения. Беспокоит болевой синдром, мышечная слабость, затрудненное дыхание, нарушение выносливости. Некоторые люди страдают сексуальной дисфункцией. Ежедневная активность может быть снижена настолько, что пациентам потребуется посторонний уход и помощь с повседневными проблемами. Улучшение отмечается в течение года, но соматический статус не всегда достигает преморбидного уровня.
Ассоциированные симптомы: Мелькание мушек перед глазами. Общая потливость. Олигурия. Потливость. Раздражительность. Слабость мышц (парез).
Слабость мышц в конечностях сохраняется долго, на восстановление двигательной функции уходят годы. Часто глотание восстанавливается самопроизвольно в течение месяца.
Синдром PIT сопровождается нарушением привычного режима сна и бодрствования и ухудшением сна. При этом нарушается структура ночного сна, учащаются дневные эпизоды сна, постоянно присутствуют сонливость и слабость. Его могут беспокоить тяжелые и кошмары.
Ортостатическая недостаточность проявляется гипотонией, головокружением, визуальными явлениями (мухи, потемнение в глазах), которые могут стать причиной падений и травм. Также возможно усиление потоотделения, тахикардии, олигурии. Регресс вегетативной симптоматики занимает от 6 месяцев. до 1 года.
Неприятные воспоминания обо всем, что связано с реанимационным отделением, создает депрессивное настроение. Пациенты с синдромом ПИТ испытывают тревогу, раздражительность и эмоциональную нестабильность. Происходит снижение когнитивных функций: страдает внимание, память, затрудняются контроль и планирование, наблюдается ригидность мышления. Часто наблюдаются речевые расстройства. Психические расстройства могут со временем исчезнуть, но, как правило, полностью не регрессируют.
При синдроме ПИТ физическое состояние пациента претерпевает значительные изменения. Беспокоит болевой синдром, мышечная слабость, затрудненное дыхание, нарушение выносливости. Некоторые люди страдают сексуальной дисфункцией. Ежедневная активность может быть снижена настолько, что пациентам потребуется посторонний уход и помощь с повседневными проблемами. Улучшение отмечается в течение года, но соматический статус не всегда достигает преморбидного уровня.
Ассоциированные симптомы: Мелькание мушек перед глазами. Общая потливость. Олигурия. Потливость. Раздражительность. Слабость мышц (парез).
Возможные осложнения
Сам синдром ПИТ считается ятрогенным осложнением интенсивной терапии. Основная проблема в постреанимационном периоде - снижение качества повседневной жизни из-за двигательной дисфункции, нарушения толерантности к физическим нагрузкам, неспособности позаботиться о себе и когнитивных нарушений. В некоторых случаях развивается стойкая инвалидность.
Диагностика
Основанием для диагностики синдрома ПИТ является факт проведения ИТ, реанимационных мероприятий и последующего ухудшения физического или психического здоровья. Для подтверждения отдельных нарушений проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований.
• Неврологическое обследование. Для проверки на полинейромиопатию показан ЭНМГ. При нарушении циркадных ритмов проводится ЭЭГ и полисомнография. При необходимости атрофию мышц и дегенерацию аксонов подтверждают биопсией.
• Кардиореспираторная диагностика. Для объективной оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой и легочной систем проводят спирометрию, ЭКГ покоя и нагрузки. Тест на 6-минутную ходьбу, тест на наклоне и тест на беговой дорожке используются в качестве стресс-теста.
• Психодиагностика. Его проводят для оценки когнитивных функций, выявления эмоционального состояния, психологических особенностей личности. Для этого используются беседы с пациентами, анкеты, специальные диагностические шкалы.
• Неврологическое обследование. Для проверки на полинейромиопатию показан ЭНМГ. При нарушении циркадных ритмов проводится ЭЭГ и полисомнография. При необходимости атрофию мышц и дегенерацию аксонов подтверждают биопсией.
• Кардиореспираторная диагностика. Для объективной оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой и легочной систем проводят спирометрию, ЭКГ покоя и нагрузки. Тест на 6-минутную ходьбу, тест на наклоне и тест на беговой дорожке используются в качестве стресс-теста.
• Психодиагностика. Его проводят для оценки когнитивных функций, выявления эмоционального состояния, психологических особенностей личности. Для этого используются беседы с пациентами, анкеты, специальные диагностические шкалы.
Лечение
Содержание терапии и реабилитации зависит от симптомов, влияющих на качество жизни. Как только позволяют условия пациента, необходимо начинать активную реабилитацию, в которой обязательно должны участвовать врачи реанимации, неврологи, кардиологи, пульмонологи, физиотерапевты, инструкторы по физиотерапии и клинические психологи.
В основе коррекции синдрома ПИТ лежит кинезиотерапия, включающая в себя элементы пассивной гимнастики, циклокинеза, вертикализации, а в дальнейшем - ходьбы, физических упражнений. К физиотерапевтическим методам относятся массаж конечностей, перкуссионный массаж, электромиостимуляция, ИРТ, ингаляции.
Для увеличения объема легких выполняются дыхательные упражнения. При дисфагии используются специальные упражнения, кинетика, вибромассаж, электростимуляция VocaStim. Для облегчения психологических проявлений рекомендуется назначение антидепрессантов, поведенческая терапия и когнитивные тренировки.
В основе коррекции синдрома ПИТ лежит кинезиотерапия, включающая в себя элементы пассивной гимнастики, циклокинеза, вертикализации, а в дальнейшем - ходьбы, физических упражнений. К физиотерапевтическим методам относятся массаж конечностей, перкуссионный массаж, электромиостимуляция, ИРТ, ингаляции.
Для увеличения объема легких выполняются дыхательные упражнения. При дисфагии используются специальные упражнения, кинетика, вибромассаж, электростимуляция VocaStim. Для облегчения психологических проявлений рекомендуется назначение антидепрессантов, поведенческая терапия и когнитивные тренировки.
Прогноз
Физические, когнитивные, двигательные нарушения негативно сказываются на выздоровлении пациентов, переживших критические состояния. При активной реабилитации различные проявления синдрома ПИТ регрессируют в течение 1-5 лет. В некоторых случаях остаточные явления сохраняются на всю жизнь. Ранняя вертикализация и активация пациентов интенсивной терапии предложены в качестве мер профилактики синдрома ПИТ. Седативные и обезболивающие препараты следует своевременно отменить, пациентов перевести на энтеральное питание и самостоятельное дыхание.
Список литературы
1. Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром)/ Белкин А.А. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018. No2.
2. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике/ Давидов Н. Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н. Неврологический журнал. 2016.
3. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. 2015.
2. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике/ Давидов Н. Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н. Неврологический журнал. 2016.
3. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. 2015.