Другие названия и синонимы
GERD during pregnancy.
МКБ-10 коды
Описание
ГЭРБ во время беременности. Это кислотозависимое заболевание пищевода, вызванное повреждением слизистой оболочки при выделении содержимого желудка, возникающее или ухудшающееся под влиянием гестационных факторов. Проявляется изжогой, кислой отрыжкой, одинофагией, реже - тошнотой, рвотой, дисфагией, болями в эпигастрии, кашлем, дисфонией, гиперсаливацией во сне, извращением вкуса, подавленным настроением. Диагностируется с помощью щелочных проб и омепразола, эзофагоскопии, рН-метра, манометрии. Для лечения используются альгинаты, антациды, селективные блокаторы гистамина, препараты, ингибирующие протонную помпу, и прокинетики.
Дополнительные факты
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, способствуя возникновению такого же распространенного симптома, как изжога у беременных. По наблюдениям специалистов в области акушерства и гинекологии, от 30 до 95% пациенток в течение детского периода испытывают изжогу, которую некоторые эксперты даже считают естественным проявлением беременности. У 21-80% пациентов с ГЭРБ заболевание дебютировало именно в связи с беременностью.
Женщины, которые рожали неоднократно, более подвержены этой болезни. Актуальность своевременного выявления гастроэзофагеального рефлюкса обусловлена значительным ухудшением качества жизни беременной женщины и необходимостью фармакотерапии почти у половины пациентов.
Женщины, которые рожали неоднократно, более подвержены этой болезни. Актуальность своевременного выявления гастроэзофагеального рефлюкса обусловлена значительным ухудшением качества жизни беременной женщины и необходимостью фармакотерапии почти у половины пациентов.
Причины
Гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс желудочного содержимого развивается с ослаблением сфинктера сердца, нарушением моторики пищевода и желудка, повышением желудочной секреции и снижением защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Появлению ГЭРБ способствуют врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы со смещением заднего средостения брюшного отдела пищевода, части или всего желудка, курением, нарушениями питания и ожирением.
Определенную роль играет потребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергиков, блокаторов кальциевых каналов и других лекарств, которые вызывают кратковременное расслабление пищеводного сфинктера. В качестве отдельной предпосылки развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни специалисты в области современной гастроэнтерологии рассматривают беременность. Высокая частота ГЭРБ во время беременности связана с действием таких факторов, как:
• Увеличение прогестерона. Под действием прогестинов расслабляется нижний пищеводный сфинктер, тонус которого восстанавливается только в послеродовом периоде. Из-за снижения тонуса гладкомышечных волокон и снижения чувствительности кишечных рецепторов к гистамину и серотонину физиологическая гиперпрогестеронемия замедляет моторику желудочно-кишечного тракта и ухудшает опорожнение желудка. В результате рефлюкс встречается чаще.
• Повышение внутрибрюшного давления. Во время беременности нарушается взаимное расположение внутренних органов брюшной полости, что связано с развитием плода и ростом матки. Когда желудок движется в направлении диафрагмы, застой эвакуации его содержимого формируется быстрее, и риск образования диафрагмальной грыжи увеличивается. Увеличение внутрибрюшного давления является наибольшим во время многоплодной беременности и крупного плода.
Определенную роль играет потребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергиков, блокаторов кальциевых каналов и других лекарств, которые вызывают кратковременное расслабление пищеводного сфинктера. В качестве отдельной предпосылки развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни специалисты в области современной гастроэнтерологии рассматривают беременность. Высокая частота ГЭРБ во время беременности связана с действием таких факторов, как:
• Увеличение прогестерона. Под действием прогестинов расслабляется нижний пищеводный сфинктер, тонус которого восстанавливается только в послеродовом периоде. Из-за снижения тонуса гладкомышечных волокон и снижения чувствительности кишечных рецепторов к гистамину и серотонину физиологическая гиперпрогестеронемия замедляет моторику желудочно-кишечного тракта и ухудшает опорожнение желудка. В результате рефлюкс встречается чаще.
• Повышение внутрибрюшного давления. Во время беременности нарушается взаимное расположение внутренних органов брюшной полости, что связано с развитием плода и ростом матки. Когда желудок движется в направлении диафрагмы, застой эвакуации его содержимого формируется быстрее, и риск образования диафрагмальной грыжи увеличивается. Увеличение внутрибрюшного давления является наибольшим во время многоплодной беременности и крупного плода.
Патогенез
Механизм развития ГЭРБ во время беременности основан на введении агрессивного содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс обычно возникает, когда давление сфинктера сердца составляет менее 2 мм или повышенное внутрижелудочное давление более 5 мм Эти два фактора выявляются у беременных. Рефлюкс, содержащий соляную кислоту, пепсин и, в некоторых случаях, желчные кислоты, раздражает эпителий пищевода, вызывает местную воспалительную реакцию и у некоторых пациентов вызывает начало эрозивных процессов.
Классификация
При систематизации форм ГЭРБ у беременных вне рамок гестационного периода учитываются те же критерии: характер течения заболевания и состояние слизистой оболочки пищевода. Такой подход позволяет разработать оптимальную лечебную тактику, направленную на устранение клинических симптомов и морфологических основ их возникновения без риска негативного воздействия на плод. В зависимости от времени существования расстройства мы различаем острое гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание, которое длится до 3 месяцев, и хронический процесс, который существует в течение 3 и более месяцев. Учитывая особенности повреждения слизистой оболочки пищевода, такие формы ГЭРБ различают как:
• Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. При неэрозивном варианте расстройства, обнаруженном у 55-70% пациентов, нет эндоскопических признаков повреждения эпителия. Хотя в этом случае вероятность осложнений ниже, качество жизни пациента ухудшается так же, как и наличие эрозии.
У 30-45% беременных с ГЭРБ во время эндоскопии определяются видимые признаки эзофагита, вызванного агрессивным действием содержимого желудка. При эрозивной форме гастроэзофагеального рефлюкса чаще наблюдаются острые и отдаленные последствия заболевания.
При прогнозировании исхода ГЭРБ у беременной женщины также учитывается тяжесть эндоскопически положительного варианта заболевания в соответствии с классификацией Лос-Анджелеса. Наиболее благоприятен рефлюкс-эзофагит во время беременности степеней А и В, при котором дефекты распространяются до 1-2 складок слизистой оболочки, а их размеры соответственно могут достигать или превышать 5 При степени С ГЭРБ поражается менее 75% окружности пищевода, а при D - 75% и более, что значительно увеличивает вероятность осложненного течения.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. При неэрозивном варианте расстройства, обнаруженном у 55-70% пациентов, нет эндоскопических признаков повреждения эпителия. Хотя в этом случае вероятность осложнений ниже, качество жизни пациента ухудшается так же, как и наличие эрозии.
У 30-45% беременных с ГЭРБ во время эндоскопии определяются видимые признаки эзофагита, вызванного агрессивным действием содержимого желудка. При эрозивной форме гастроэзофагеального рефлюкса чаще наблюдаются острые и отдаленные последствия заболевания.
При прогнозировании исхода ГЭРБ у беременной женщины также учитывается тяжесть эндоскопически положительного варианта заболевания в соответствии с классификацией Лос-Анджелеса. Наиболее благоприятен рефлюкс-эзофагит во время беременности степеней А и В, при котором дефекты распространяются до 1-2 складок слизистой оболочки, а их размеры соответственно могут достигать или превышать 5 При степени С ГЭРБ поражается менее 75% окружности пищевода, а при D - 75% и более, что значительно увеличивает вероятность осложненного течения.
Клиническая картина
75% пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом испытывают изжогу, которая постепенно ухудшается с приближением родов. Дискомфорт и жжение за грудиной чаще всего возникают после употребления жареной, жирной, жареной пищи, переедания, физических нагрузок, лежа и наклоняясь. Приступы изжоги могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких минут до нескольких часов. У беременных с ГЭРБ отрыжка бывает кислой или горькой, возможны комок в горле, боль в груди при глотании с излучением в прекардиальной области, шее, нижней челюсти и межлопаточном пространстве.
Иногда в триместрах II-III отмечаются тошнота и рвота, крайне трудно проглотить сначала твердую, а затем жидкую пищу. Помимо симптомов рефлюкса пищевода во время беременности, в эпигастральной области возникает чувство переполнения, быстрое чувство переполнения, повторные приступы кашля и одышки, хриплый голос, боль в горле, повышенное слюноотделение во время сна, жжение щек и языка, извращение вкуса, плохое дыхание. Нередко у беременных бывает грустное, подавленное настроение. В редких случаях ГЭРБ протекает бессимптомно.
Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Боль в спине между лопатками. Горькая отрыжка. Изжога. Изжога при беременности. Кашель. Кислая отрыжка. Отек слизистой горла. Отрыжка. Отрыжка при беременности. Ощущение инородного тела в горле. Першение в горле. Рвота. Рвота беременных. Тошнота. Тошнота при беременности.
Иногда в триместрах II-III отмечаются тошнота и рвота, крайне трудно проглотить сначала твердую, а затем жидкую пищу. Помимо симптомов рефлюкса пищевода во время беременности, в эпигастральной области возникает чувство переполнения, быстрое чувство переполнения, повторные приступы кашля и одышки, хриплый голос, боль в горле, повышенное слюноотделение во время сна, жжение щек и языка, извращение вкуса, плохое дыхание. Нередко у беременных бывает грустное, подавленное настроение. В редких случаях ГЭРБ протекает бессимптомно.
Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Боль в спине между лопатками. Горькая отрыжка. Изжога. Изжога при беременности. Кашель. Кислая отрыжка. Отек слизистой горла. Отрыжка. Отрыжка при беременности. Ощущение инородного тела в горле. Першение в горле. Рвота. Рвота беременных. Тошнота. Тошнота при беременности.
Возможные осложнения
Обычно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не способствует акушерским осложнениям, однако при обширном эрозивном поражении пищевода у беременных может развиться более тяжелая анемия. У двух третей пациентов ГЭРБ ухудшается во время беременности: в 10-11% случаев рецидив возникает в первом триместре беременности, ухудшается ранняя токсичность, у 33-34% во втором триместре и более чем у половины беременных женщин в третьем.
Острый эзофагит, вызванный сandida и герпетической инфекцией, считается редким особым осложнением, возникающим в результате физиологического иммунодефицита во время беременности. Существует риск изъязвления слизистой оболочки с развитием пищеводного кровотечения. Отдаленными последствиями рефлюксной болезни являются стеноз пищевода (сужение), дисплазия и метаплазия эпителия (пищевод Барретта) и аденокарцинома пищевода.
Острый эзофагит, вызванный сandida и герпетической инфекцией, считается редким особым осложнением, возникающим в результате физиологического иммунодефицита во время беременности. Существует риск изъязвления слизистой оболочки с развитием пищеводного кровотечения. Отдаленными последствиями рефлюксной болезни являются стеноз пищевода (сужение), дисплазия и метаплазия эпителия (пищевод Барретта) и аденокарцинома пищевода.
Диагностика
Во время беременности ГЭРБ обычно диагностируется на основе типичных клинических симптомов с ежедневной изжогой. В диагностике принимают участие акушер-гинеколог и гастроэнтеролог. Инструментальные методы, традиционно применяемые для диагностики заболевания у беременных, используются в ограниченной степени из-за возможной провокации преждевременных родов и тяжести других осложнений (нефропатия, ранняя интоксикация, преэклампсия, эклампсия). Для диагностических целей рекомендуется:
Прием поглощенных антацидов быстро купирует приступ изжоги. Положительный эффект щелочных препаратов связан с нейтрализацией соляной кислоты из желудка в пищевод. При наличии симптомов пищевода тест дополняется тестом на омепразол для устранения симптомов, вызванных угнетением желудочной секреции.
• Эндоскопия пищевода. Эзофагоскопия проводится при подозрении на обширную эрозию, изъязвление, кровотечение из пищевода, стриктуры и новообразования. При эндоскопическом исследовании ГЭРБ проявляется в виде отека и легкой восприимчивости к слизистой оболочке пищевода. Можно идентифицировать участки с поврежденным эпителием. В некоторых случаях можно визуализировать рефлюкс желудочного сока.
• Внутриэзофагеальный рН-метр. Способ эффективен при неэрозивных формах гастроэзофагеального рефлюкса. Кислотность содержимого пищевода определяют электрометрически с помощью гибкого внутриэзофагеального зонда, прикрепленного к ацидогрометру. С помощью измерения pH вы можете идентифицировать эпизоды желудочного рефлюкса и определить условия их возникновения.
Регистрация давления в разных отделах желудочно-кишечного тракта с помощью специальных катетеров с тензометрическими датчиками позволяет проверить ослабление сфинктера сердца и нарушение моторики. Манометрическое исследование также обеспечивает объективную оценку эластичности, тонуса, сократительной активности стенки пищевода и составление профиля давления в пищеводе.
При необходимости обследование дополняют гастрокардиомониторингом, желудочно-кишечной импеданометрией, билиметрией. Рентгенологические исследования пищевода во время беременности не проводятся. ГЭРБ дифференцируется с функциональной диспепсией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым инфекционным эзофагитом, доброкачественными опухолями и раком пищевода. Если выявляются симптомы вне пищевода, может потребоваться дифференциальная диагностика со стенокардией, бронхиальной астмой.
Прием поглощенных антацидов быстро купирует приступ изжоги. Положительный эффект щелочных препаратов связан с нейтрализацией соляной кислоты из желудка в пищевод. При наличии симптомов пищевода тест дополняется тестом на омепразол для устранения симптомов, вызванных угнетением желудочной секреции.
• Эндоскопия пищевода. Эзофагоскопия проводится при подозрении на обширную эрозию, изъязвление, кровотечение из пищевода, стриктуры и новообразования. При эндоскопическом исследовании ГЭРБ проявляется в виде отека и легкой восприимчивости к слизистой оболочке пищевода. Можно идентифицировать участки с поврежденным эпителием. В некоторых случаях можно визуализировать рефлюкс желудочного сока.
• Внутриэзофагеальный рН-метр. Способ эффективен при неэрозивных формах гастроэзофагеального рефлюкса. Кислотность содержимого пищевода определяют электрометрически с помощью гибкого внутриэзофагеального зонда, прикрепленного к ацидогрометру. С помощью измерения pH вы можете идентифицировать эпизоды желудочного рефлюкса и определить условия их возникновения.
Регистрация давления в разных отделах желудочно-кишечного тракта с помощью специальных катетеров с тензометрическими датчиками позволяет проверить ослабление сфинктера сердца и нарушение моторики. Манометрическое исследование также обеспечивает объективную оценку эластичности, тонуса, сократительной активности стенки пищевода и составление профиля давления в пищеводе.
При необходимости обследование дополняют гастрокардиомониторингом, желудочно-кишечной импеданометрией, билиметрией. Рентгенологические исследования пищевода во время беременности не проводятся. ГЭРБ дифференцируется с функциональной диспепсией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым инфекционным эзофагитом, доброкачественными опухолями и раком пищевода. Если выявляются симптомы вне пищевода, может потребоваться дифференциальная диагностика со стенокардией, бронхиальной астмой.
Лечение
Терапевтическая тактика направлена на быстрое устранение клинических симптомов, восстановление слизистой оболочки пищевода и предотвращение осложнений и рецидивов. В 25% случаев состояние можно улучшить с помощью немедикаментозных методов. Рекомендуется, чтобы беременные женщины с легкой формой ГЭРБ прекратили курить, скорректировали свой рацион и диету с частыми частичными приемами пищи небольшими порциями, сократили количество продуктов с высоким содержанием белка и низким содержанием липидов, за исключением цитрусовых соков, шоколада, напитков с кофеином , специи, мята, алкоголь.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании средств, которые временно снижают тонус кардии. Эффективный сон с поднятым изголовьем, жевательной резинкой с карбонатом кальция. Выявление тяжелых клинических симптомов требует назначения специальной лекарственной терапии. Во время беременности часть препаратов, используемых в стандартных схемах лечения гастроэзофагеального рефлюкса, применяют с осторожностью из-за возможных воздействий на плод или возникновения акушерских осложнений. Пациентам с тяжелой формой ГЭРБ показаны:
• Неабсорбируемые антациды и альгинаты. Они считаются препаратами первого ряда для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных. Благодаря нейтрализации соляной кислоты, снижению пищеварительной способности пепсина, адсорбции лизолецитина, желчных кислот, улучшению эвакуации содержимого желудка и стимуляции секреции простагландинов, антациды снижают вредный эффект рефлюкс. Альгинаты оказывают защитное действие на слизистую пищевода.
• Блокаторы гистаминовых H 2 рецепторов. Они используются для неэффективности антацидной терапии ГЭРБ. Антисекреторная активность селективных блокаторов гистамина обусловлена действием на рецепторы париетальных клеток желудка. Из-за ингибирования секреции снижается кислотность и объем содержимого желудка, что способствует снижению его агрессивности и давления на сфинктер сердца. Влияние гистаминовых Н2-блокаторов на плод недостаточно изучено, что ограничивает его применение.
• Ингибиторы протонной помпы. Высокая эффективность и быстрое достижение терапевтических результатов при назначении ИПП основаны на блокировании секреции соляной кислоты на уровне секреторных канальцев париетальных клеток. Ограниченное использование ингибиторов накачки связано с уменьшением бактерицидных свойств желудочного сока, что на фоне естественного подавления иммунитета способствует развитию пищевых инфекций и пониженной абсорбции кальция, необходимого для нормальной течение беременности.
В качестве дополнительных средств могут быть использованы прокинетики, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта, и растительные препараты. Во время беременности хирургическое лечение тяжелых и осложненных форм ГЭРБ не проводится. Рекомендуется, чтобы беременность была завершена естественным рождением в физиологическое время. Кесарево сечение выполняется для выявления акушерских показаний.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании средств, которые временно снижают тонус кардии. Эффективный сон с поднятым изголовьем, жевательной резинкой с карбонатом кальция. Выявление тяжелых клинических симптомов требует назначения специальной лекарственной терапии. Во время беременности часть препаратов, используемых в стандартных схемах лечения гастроэзофагеального рефлюкса, применяют с осторожностью из-за возможных воздействий на плод или возникновения акушерских осложнений. Пациентам с тяжелой формой ГЭРБ показаны:
• Неабсорбируемые антациды и альгинаты. Они считаются препаратами первого ряда для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных. Благодаря нейтрализации соляной кислоты, снижению пищеварительной способности пепсина, адсорбции лизолецитина, желчных кислот, улучшению эвакуации содержимого желудка и стимуляции секреции простагландинов, антациды снижают вредный эффект рефлюкс. Альгинаты оказывают защитное действие на слизистую пищевода.
• Блокаторы гистаминовых H 2 рецепторов. Они используются для неэффективности антацидной терапии ГЭРБ. Антисекреторная активность селективных блокаторов гистамина обусловлена действием на рецепторы париетальных клеток желудка. Из-за ингибирования секреции снижается кислотность и объем содержимого желудка, что способствует снижению его агрессивности и давления на сфинктер сердца. Влияние гистаминовых Н2-блокаторов на плод недостаточно изучено, что ограничивает его применение.
• Ингибиторы протонной помпы. Высокая эффективность и быстрое достижение терапевтических результатов при назначении ИПП основаны на блокировании секреции соляной кислоты на уровне секреторных канальцев париетальных клеток. Ограниченное использование ингибиторов накачки связано с уменьшением бактерицидных свойств желудочного сока, что на фоне естественного подавления иммунитета способствует развитию пищевых инфекций и пониженной абсорбции кальция, необходимого для нормальной течение беременности.
В качестве дополнительных средств могут быть использованы прокинетики, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта, и растительные препараты. Во время беременности хирургическое лечение тяжелых и осложненных форм ГЭРБ не проводится. Рекомендуется, чтобы беременность была завершена естественным рождением в физиологическое время. Кесарево сечение выполняется для выявления акушерских показаний.
Список литературы
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности/ Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009 - №3.
2. Изжога беременных: житейская мелочь, которую надо терпеть, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую следует купировать. Аргунова И.А. Гастроэнтерология. 2015 - №3.
3. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных/ Гришечкина И.А., Кусакина А.А., Миерманова М. Молодой ученый. 2015. №13.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. 2000.
2. Изжога беременных: житейская мелочь, которую надо терпеть, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую следует купировать. Аргунова И.А. Гастроэнтерология. 2015 - №3.
3. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных/ Гришечкина И.А., Кусакина А.А., Миерманова М. Молодой ученый. 2015. №13.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. 2000.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом
- Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника
- Стандарт специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Стандарт медицинской помощи больным с гастроэзофагеальным рефлюксом (при оказании специализированной помощи)
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация терапевта
- Консультация гастроэнтеролога
Клиники с лучшими ценами (по 13 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
17923₽ | |
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
24600₽ | |
| Клиническая больница РЖД-Медицина на Таллинской - Нижний Новгород (м. Пролетарская) | +7(831..показать+7(831) 248-53-86 |
— | 10632₽ | |
| ЦКБ Гражданской авиации на Иваньковском шоссе - Москва (м. Сокол) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 490-03-78 +7(495) 490-01-46 +7(495) 490-04-90 +7(495) 490-04-37 |
рейтинг: 4.6
|
13490₽ | |
| Клиническая больница РЖД-Медицина на проспекте Ленина - Нижний Новгород (м. Ленинская) | +7(831..показать+7(831) 228-42-84 |
— | 15112₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (м. Тушинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
рейтинг: 4.4
|
16188₽ | |
| ЦОВП Медклуб РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 220-65-11 |
— |
19320₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
21250₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
21250₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
21250₽ | |