Ларингофарингеальный рефлюкс

• МКБ-10
• K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
• J37.0 Хронический ларингит

 Ларингофарингеальный рефлюкс. Это ретроградный вход желудочного содержимого в гортань. Оно сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, жжением, потливостью и наличием «комка» в горле, откашливающего большое количество слизи. Диагностика основывается на жалобах пациента, истории болезни, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ПГФ, суточного внутриэзофагеального рН-метра. Программа лечения включает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости операция проводится.

 Ларингофарингеальный рефлюкс (LFR) является распространенным заболеванием в популяции. По результатам отдельных исследований сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистике, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% пациентов страдают от LHF. Одиночные или редко встречающиеся симптомы, подобные этой патологии, наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют люди молодого и среднего возраста от 20 до 60 лет. Уровень заболеваемости среди женщин несколько выше, чем среди мужчин.

 В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ИБС) с рефлюксом содержимого полости желудка в пищевод и вышестоящие структуры. Существует ряд факторов, способствующих формированию этих патологических изменений. Это включает:
 • Силовые функции. Обратное употребление желудочного содержимого провоцирует потребление большого количества поваренной соли, жирной пищи, шоколада, газированных и кофеиновых напитков, злоупотребление алкоголем и курение.
 • Коморбидные заболевания. Формированию LFR способствуют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, грыжа пищевода, желчнокаменная болезнь, различные формы энтерита.
 • Поведенческие особенности. Некоторые привычки способны усиливать гастроэзофагеальный рефлюкс: переедание, особенно перед сном, неправильное питание, работа в наклонном или наклонном положении или принятие таких поз сразу после еды, прием пищи «на ходу». Частые напряжения идентифицируются отдельно.
 • Повышенное брюшное давление. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера наблюдается при всех состояниях, повышающих давление внутри брюшной полости, даже во время беременности, метеоризм, основные новообразования внутренних органов или забрюшинного пространства, выраженное ожирение.
 • Прием лекарств. Нарушения нормальной перистальтики пищевода и гипотонии НПВ вследствие изменений тонуса гладких мышц выявляются при длительном лечении фармакотерапевтическими средствами из групп нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-адренергических препаратов. Антидепрессивная терапия оказывает раздражающее и травматическое действие на слизистые оболочки, что также способствует развитию LHF.

 В физиологических условиях перистальтическая деятельность пищевода обеспечивает движение пищи в желудке, а верхний и нижний пищеводный сфинктеры, закрываясь, мешают обратному движению пищи и их поступлению в дыхательные пути. Это поддерживает рН в дистальном или слабокислом пищеводе (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортани, из-за хорошей иннервации последней. Первый патогенный (прямой) механизм формирования LFR основан на снижении тонуса пищевода, регионарных сфинктеров и гортани. В этом случае агрессивное содержимое желудка засыпается в полость рта и дыхательные пути. Желчь, соляная кислота и ферменты, из которых состоит рефлюкс, оказывают прямое раздражающее действие на слизистые оболочки, сдвигая pH на кислотной стороне (до 4,0).
 Второй (непрямой) механизм развития заболевания основан на нарушении активности рефлекторных дуг гортани. В этом контексте первичное раздражение не вызывает спазма регионарных мышц, поэтому вагусная реакция не активируется, защитного сухого кашля не возникает. Предсердный эпителий задней стенки глотки теряет свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета из трахеобронхиального дерева благодаря ферменту карбоангидразе III и связанным с ним бикарбонатам. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, образованию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

 Клиническая картина с LFR обычно не соответствует классическим симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редкая изжога или постоянная отрыжка являются кислыми или сломанными. Заболевание может протекать в течение длительного времени без явных симптомов. Респираторные жалобы играют важную роль. Сначала возникает дискомфорт и жжение, повышенное слюноотделение и парестезия. Затем появляются кровоточащие десны, появляются скопления легко отхаркивающих слизистых выделений из горла и гортани, которые пациент описывает как «ком в горле». У некоторых пациентов самостоятельно обнаруживаются серые или желтоватые налеты и следы зубов на языке.
 По мере развития заболевания наблюдается хронический непродуктивный кашель, умеренная или сильная боль в горле. Болевой синдром ухудшается сразу после приема пищи. Одной из характерных особенностей является появление жгучего кашля при перемещении в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек пища может попасть в ловушку во время глотания, что ухудшит потребление слюны. У пациентов с длительным анамнезом заболевания развивается дисфония - голос становится хриплым, шипят формы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях, когда слизистая оболочка глотки участвует в патологическом процессе в области входа слуховых труб, выявляются неприятные ощущения в ухе, «попса», «закупорка».
 Ассоциированные симптомы: Изжога. Кашель. Метеоризм. Осиплость голоса. Отрыжка. Першение в горле.

 Осложнения гортанно-глоточного рефлюкса связаны с длительным раздражением тканей полости рта и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с образованием медленных воспалительных процессов. Развиваются хронический тонзиллит, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже тубоотит, средний отит, ринит, синусит. При ретроградном слиянии большого количества рефлюкса может возникнуть хронический трахеобронхит, аспирационная пневмония. Иногда возникают осложнения со стороны пищевода, чаще всего - язвенный стеноз.

 На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первоначальное обследование и выявляет заметный разрыв между объективными изменениями и жалобами пациента. Более детальное обследование проводится отоларингологом на основании истории болезни, субъективных ощущений, фарингоскопического изображения, результатов лабораторных исследований и приборов. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает в себя:
 Собирая анамнез и детализируя жалобы, специалист обращает внимание на сопутствующие патологии, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, характер питания пациента, привычки питания и наличие аналогичные болезни у близких.
 Фарингоскопия показывает слегка увеличенные лимфоидные фолликулы на задней и боковой стенках, умеренно гипертрофическую и цианотическую слизистую оболочку, инъекцию сосудов, скопление слизистой секреции между небными дугами, казеозные пробки в увеличенных миндалинах.
 Визуальные изменения в гортани во время ларингоскопии включают отек и гиперемию слизистой оболочки задней стенки, аритеноидного хряща, межреберного пространства и задней трети голосовых складок, образование изъязвлений в этих областях.
 • Фиброгастродуоденоскопия. Во время ФГДС выявляют гиперемию и отек внутренней стенки пищеводной трубки, снижают тонус пищеводных сфинктеров. При инсуффляции воздуха обнаруживается торпидность рефлекса гортани.
 • Ежедневный мониторинг pH. РН-метрия в пищеводе - это технически сложный, дорогой, но самый надежный метод диагностики LFR. Во время теста устанавливаются 2 датчика - на 5 см выше NPS и на 4,5-5 см ниже IPN - для регистрации суточных колебаний pH и его выраженного снижения в присутствии рефлюкса.

 Лечение заболевания проводится амбулаторно. Терапевтическая программа разработана отоларингологом в сотрудничестве с гастроэнтерологом. Основная цель - остановить воспалительный процесс в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализовать двигательную активность пищевода и тонус его сфинктеров, предотвращая обратное изменение массы желудка. Программа лечения включает в себя следующие мероприятия:
 • Смена образа жизни. Это основа для лечения пациентов с LHF. Это означает нормализацию веса, отказ от курения, ношение тесных поясов и тесной одежды, устранение переедания, прием пищи перед сном, сильные наклоны и ложь после еды, использование кровати с поднятым подголовником.
 Он основан на ограничении или полном исключении из рациона продуктов, снижающих тонус НПВ и стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Не показаны жирные, жареные продукты, цитрусовые, шоколад, кофе, алкоголь. При одновременном ожирении диетолог рассчитывает рекомендуемое суточное потребление калорий, разрабатывает индивидуальный план питания.
 • Фармакологическое лечение. Он используется одновременно с вышеуказанными методами. Он состоит из монотерапии ингибиторами протонного насоса (ИПП) в стандартных дозах с дополнительным снижением дозировки и переходом на поддерживающую терапию на период от 6 месяцев до 1 года. Если схема неэффективна, дополнительно назначают прокинетики, антациды или альгинаты в различных комбинациях.
 • Хирургическое лечение. Он представлен лапароскопической фундопликацией Ниссена, при которой образуется «манжета» от нижней части желудка до нижней части пищевода. Показаниями к операции являются невозможность медикаментозного лечения или его неэффективность, диафрагмальная грыжа пищевода, аномальный некислотный рефлюкс у пациентов, устойчивых к терапии IPP.

 1. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике/ Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов А., Баранова Е.Н. Лечащий врач - 2014 - №2.
 2. Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс/ Плотникова Е.Ю. IDoctor. 2014 - № 6(25).
 3. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux/ Ford с.N. JAMA - 2005.
 4. Ларингофарингеальный рефлюкс: вчера, сегодня, завтра/ Косяков С.Я., Лоранская И.Д., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Медицинский совет. 2016.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
• Грибковые поражения глотки и гортани
• Хронический ларингит
• Доброкачественные и предраковые заболевания гортани

• Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом
• Стандарт специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями уха и сосцевидного отростка, верхних дыхательных путей
• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника
• Стандарт медицинской помощи больным с гастроэзофагеальным рефлюксом (при оказании специализированной помощи)