Другие названия и синонимы
Cytomegalovirus infection in pregnant women, Цитомегалия.
МКБ-10 коды
Описание
Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Это клинически проявленное или скрытое инфекционное заболевание, вызванное цитомегаловирусом, которое произошло до зачатия или во время беременности. Он проявляется в виде гипертермии, катаральных симптомов, шейного и подчелюстного лимфаденита, сиаладенита, общей интоксикации, беловато-голубых белков, реже - гепатомегалии, спленомегалии, генерализованной лимфаденопатии. Диагностика с использованием серологических и молекулярно-лабораторных методов. Лечение проводят специфическими иммуноглобулинами человека, рекомбинантным интерфероном альфа-2, в тяжелых случаях - синтетическими аналогами нуклеозидов.
Дополнительные факты
Цитомегаловирусная (цитомегалия, ЦМВИ) инфекция является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые поражают плод внутриутробно и вызывают различные врожденные дефекты. В зависимости от региона антитела к цитомегаловирусу определяются у 40-98% пациентов репродуктивного возраста. Цитомегалия чаще встречается у населения с низким уровнем социально-экономического развития. В России до 90% женщин являются ВИЧ-инфицированными на ЦМВИ, инфекция у беременных женщин старше 30 лет достигает 97-98%. В европейских странах врожденная цитомегалия выявляется с частотой от 3 до 5 случаев на 1000 рождений, в других штатах этот показатель составляет от 0,2 до 2,2%.
Причины
Заболевание вызвано большим цитомегаловирусом (ЦМВ), содержащим ДНК, принадлежащую к семейству вирусов герпеса. Специалисты выделяют три штамма возбудителя, каждый из которых может самостоятельно заразить организм одного и того же человека. Инфекция возникает до зачатия или во время беременности. Вирусы сохраняются в организме женщины на протяжении всей ее жизни, поражая практически все типы тканей. Некоторые специалисты по инфекционным заболеваниям считают ЦМВ условно-патогенным микроорганизмом, клинически значимая реактивация которого наблюдается только при значительном подавлении иммунитета.
Увеличение патогенности цитомегаловируса в течение гестационного периода связано с физиологической иммуносупрессией, которая защищает генетически инородный плод от отторжения. Под влиянием эстрогена, прогестерона, кортизола у беременной женщины абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, непосредственно участвующих в элиминации вирусов и поврежденных клеток, уменьшается, их цитотоксичность уменьшается. В результате репликация цитомегаловирусов ускоряется, они быстрее распространяются по всему организму и при недостаточном уровне защитных антител проникают через плацентарный барьер.
Увеличение патогенности цитомегаловируса в течение гестационного периода связано с физиологической иммуносупрессией, которая защищает генетически инородный плод от отторжения. Под влиянием эстрогена, прогестерона, кортизола у беременной женщины абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, непосредственно участвующих в элиминации вирусов и поврежденных клеток, уменьшается, их цитотоксичность уменьшается. В результате репликация цитомегаловирусов ускоряется, они быстрее распространяются по всему организму и при недостаточном уровне защитных антител проникают через плацентарный барьер.
Патогенез
Особенностью цитомегаловирусной инфекции является разнообразие способов заражения. Вирус передается от беременной женщины плоду аэрогенным, контактным, фекально-оральным, переливанием крови, половым и вертикальным методами, включая трансплаценту. Из-за относительно низкой вирулентности тесный контакт с инфицированными важен для инфекции. Возбудитель ЦМВИ определяется практически во всех биологических средах: слюне, крови, моче, слезной жидкости, спинномозговой жидкости, грудном молоке, шейном, вагинальном, уретральном секрете, сперматозоидах, слизи из прямой кишки, амниотической жидкости.
После попадания в организм цитомегаловирусы адсорбируются на поверхности клеток, проникают в них, проходят полный цикл репликации ДНК, после чего образующиеся вирионы распространяются на соседние клетки и переносятся через организм с кровью. Протоковый эпителий слюнных желез, главным образом околоушных и других экзокринных желез, наиболее чувствителен к вирионам.
После лимфогенной и гематогенной генерализации обычно возникает фаза непродуктивной инфекции (скрытый носитель) с длительным сохранением вирусной частицы внутри инфицированной клетки и передачей во время деления дочерним клеткам. У женщин с нормальным иммунитетом клинических проявлений не возникает, заболевание сразу переходит в состояние носителя. Цитомегаловирус может сохраняться в неактивной форме в чувствительных клетках в течение длительного времени. Проникновение ЦМВ в лимфоциты и мононуклеарные клетки обеспечивает его защиту от противовирусных антител.
При снижении иммунитета у беременных возможна реактивация цитомегаловирусной инфекции с разрушением ядер клеток, в которых сохранился вирус, гематогенной диссеминацией, повреждением железистых органов, развитием васкулита, индукцией специфического цитомегалического метаморфоза клеток разные ткани. Во время беременности вирусы из межзубного пространства проникают через плаценту и гематогенно инфицируют плод. Было установлено, что ЦМВ способен повредить мембрану трофобласта.
После попадания в организм цитомегаловирусы адсорбируются на поверхности клеток, проникают в них, проходят полный цикл репликации ДНК, после чего образующиеся вирионы распространяются на соседние клетки и переносятся через организм с кровью. Протоковый эпителий слюнных желез, главным образом околоушных и других экзокринных желез, наиболее чувствителен к вирионам.
После лимфогенной и гематогенной генерализации обычно возникает фаза непродуктивной инфекции (скрытый носитель) с длительным сохранением вирусной частицы внутри инфицированной клетки и передачей во время деления дочерним клеткам. У женщин с нормальным иммунитетом клинических проявлений не возникает, заболевание сразу переходит в состояние носителя. Цитомегаловирус может сохраняться в неактивной форме в чувствительных клетках в течение длительного времени. Проникновение ЦМВ в лимфоциты и мононуклеарные клетки обеспечивает его защиту от противовирусных антител.
При снижении иммунитета у беременных возможна реактивация цитомегаловирусной инфекции с разрушением ядер клеток, в которых сохранился вирус, гематогенной диссеминацией, повреждением железистых органов, развитием васкулита, индукцией специфического цитомегалического метаморфоза клеток разные ткани. Во время беременности вирусы из межзубного пространства проникают через плаценту и гематогенно инфицируют плод. Было установлено, что ЦМВ способен повредить мембрану трофобласта.
Классификация
Систематизация основных форм цитомегаловирусной инфекции у беременных проводится с учетом тяжести клинической картины и времени проявления патологического процесса. Такой подход более оправдан с точки зрения прогнозирования возможных осложнений заболевания и выбора оптимальной тактики ведения беременности. Специалисты в области акушерства и гинекологии по инфекционным заболеваниям выделяют следующие варианты заражения:
• Основной манифест сMVI. Самый неблагоприятный вариант курса патологии. Это происходит в результате первичной инфекции у беременной женщины, у которой нет специфического IgG. Характеризуется высокой вероятностью переноса трансплацентарного вируса (до 30-75%) и внутриутробного повреждения плода. Во время беременности выявляется не более 4% пациентов. При инфекциях с острыми симптомами в первом триместре рекомендуется аборт.
Наиболее распространенная форма цитомегаловирусной болезни у беременных. Носителями являются женщины, которые до зачатия, имеющие активную форму заболевания или инфекции на фоне сильного иммунитета, сразу перешли в непродуктивную фазу. Иммуноглобулины G, циркулирующие в крови пациента, защищают плод от инфекции ЦМВ. За исключением иммуносупрессивных эффектов, риск патологического течения беременности минимален.
• Реактивация скрытой инфекции. При значительном снижении иммунитета у носителей цитомегаловируса развивается характерная клиническая картина. Заболевание обостряется в той или иной степени у 40-50% серопозитивных беременных женщин. В 0,15-0,36% случаев вирус передается трансплацентарно ребенку. Наибольший риск врожденных аномалий наблюдается при обострении цитомегаловирусной болезни в 7-12 недель гестационного возраста.
• Основной манифест сMVI. Самый неблагоприятный вариант курса патологии. Это происходит в результате первичной инфекции у беременной женщины, у которой нет специфического IgG. Характеризуется высокой вероятностью переноса трансплацентарного вируса (до 30-75%) и внутриутробного повреждения плода. Во время беременности выявляется не более 4% пациентов. При инфекциях с острыми симптомами в первом триместре рекомендуется аборт.
Наиболее распространенная форма цитомегаловирусной болезни у беременных. Носителями являются женщины, которые до зачатия, имеющие активную форму заболевания или инфекции на фоне сильного иммунитета, сразу перешли в непродуктивную фазу. Иммуноглобулины G, циркулирующие в крови пациента, защищают плод от инфекции ЦМВ. За исключением иммуносупрессивных эффектов, риск патологического течения беременности минимален.
• Реактивация скрытой инфекции. При значительном снижении иммунитета у носителей цитомегаловируса развивается характерная клиническая картина. Заболевание обостряется в той или иной степени у 40-50% серопозитивных беременных женщин. В 0,15-0,36% случаев вирус передается трансплацентарно ребенку. Наибольший риск врожденных аномалий наблюдается при обострении цитомегаловирусной болезни в 7-12 недель гестационного возраста.
Клиническая картина
Клинические симптомы отсутствуют при скрытой транспортировке. 4-5% беременных с ЦМВИ имеют типичную первичную острую или реактивированную скрытую инфекцию с симптомами выделения слизи из носа, лихорадкой до 38-40 ° С, увеличением и болью в подчелюстных, шейных лимфатических узлах и околоушной железе. Обычно наблюдается общее отравление - слабость, слабость, усталость, сонливость, головная боль, тошнота.
Возможны беловато-голубые выделения. При значительном снижении иммунитета, увеличении печени, селезенке с появлением тяжести, дискомфорта, разрыве в правой и левой подреберьях определяется генерализованное увеличение лимфатических узлов. Продолжительность острой фазы обычно составляет до 2-3 недель.
Ассоциированные симптомы: Головная боль. Разбитость. Тошнота. Тошнота при беременности. Тремор. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.
Возможны беловато-голубые выделения. При значительном снижении иммунитета, увеличении печени, селезенке с появлением тяжести, дискомфорта, разрыве в правой и левой подреберьях определяется генерализованное увеличение лимфатических узлов. Продолжительность острой фазы обычно составляет до 2-3 недель.
Ассоциированные симптомы: Головная боль. Разбитость. Тошнота. Тошнота при беременности. Тремор. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.
Возможные осложнения
Сложное течение беременности наблюдается в основном при острых или реактивированных инфекциях. У таких пациентов чаще встречаются самопроизвольные выкидыши, связанные с тяжелыми эмбрионами и фетопатиями, преждевременные роды, вызванные гипертонусом матки, замороженные беременности, мертворождения. Из-за повреждения мембраны трофобласта ЦМВИ может быть осложнен аккрецией плаценты, гипертрофией и ранним старением плацентарной ткани, плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода.
Во время родов возможно преждевременное отслоение плаценты, массивная кровопотеря из-за атонического кровотечения. В послеродовом периоде отмечается скрытый эндометрит. Впоследствии вероятность развития дисменореи возрастает.
При остром первичном цитомегаловирусном заболевании риск трансплацентарной инфекции плода и развития полигидрамниуса значительно возрастает. Дети часто рождаются преждевременно с маленьким, маленьким телом. Особенно опасна инфекция ЦМВ в 1-м триместре, которая часто вызывает микроцефалию, хориоретинит, нейросенсорную тугоухость и другие аномалии развития.
Врожденная цитомегалия после внутриутробной инфекции может протекать бессимптомно, проявляться в тяжелых формах или в результате повреждения определенных органов (гепатомегалия, длительная желтуха, нарушение всасывания и глотания, постоянное снижение мышечного тонуса, тремор, анемия, тромбоцитопения, задержка психического и моторного развития) происходят. Пневмония, миокардит, панкреатит, колит, нефрит). Отдаленными последствиями ЦМВИ у детей являются слепота, глухота и нарушения речи, которые можно увидеть в 2-5. Манифест года жизни.
У беременных с выраженной иммуносупрессией ЦМВИ более тяжелый, а экстрагенитальные осложнения встречаются чаще. Нежелательными формами заболевания являются цитомегаловирусные поражения легких (интерстициальная пневмония), головного мозга (менингит, энцефалит), периферической нервной системы (миелит, полирадикулоневрит), сердца (миокардит, перикардит), гемопоэз (тромболитическая анемия), гемофункция. Непосредственной угрозой жизни беременной женщины является быстрое генерализация инфекции с развитием сепсиса, токсического токсического шока и ДВС-синдрома.
Во время родов возможно преждевременное отслоение плаценты, массивная кровопотеря из-за атонического кровотечения. В послеродовом периоде отмечается скрытый эндометрит. Впоследствии вероятность развития дисменореи возрастает.
При остром первичном цитомегаловирусном заболевании риск трансплацентарной инфекции плода и развития полигидрамниуса значительно возрастает. Дети часто рождаются преждевременно с маленьким, маленьким телом. Особенно опасна инфекция ЦМВ в 1-м триместре, которая часто вызывает микроцефалию, хориоретинит, нейросенсорную тугоухость и другие аномалии развития.
Врожденная цитомегалия после внутриутробной инфекции может протекать бессимптомно, проявляться в тяжелых формах или в результате повреждения определенных органов (гепатомегалия, длительная желтуха, нарушение всасывания и глотания, постоянное снижение мышечного тонуса, тремор, анемия, тромбоцитопения, задержка психического и моторного развития) происходят. Пневмония, миокардит, панкреатит, колит, нефрит). Отдаленными последствиями ЦМВИ у детей являются слепота, глухота и нарушения речи, которые можно увидеть в 2-5. Манифест года жизни.
У беременных с выраженной иммуносупрессией ЦМВИ более тяжелый, а экстрагенитальные осложнения встречаются чаще. Нежелательными формами заболевания являются цитомегаловирусные поражения легких (интерстициальная пневмония), головного мозга (менингит, энцефалит), периферической нервной системы (миелит, полирадикулоневрит), сердца (миокардит, перикардит), гемопоэз (тромболитическая анемия), гемофункция. Непосредственной угрозой жизни беременной женщины является быстрое генерализация инфекции с развитием сепсиса, токсического токсического шока и ДВС-синдрома.
Диагностика
Сложность своевременного выявления ЦМВИ связана с отсутствием симптомов у большинства беременных женщин и полиморфизмом клинической картины во время проявления. Учитывая повышенный риск перинатальной инфекции у ребенка цитомегаловирусной инфекцией, рекомендуется провести анализ комплекса TORCH в качестве скрининга. Основными методами диагностики являются лабораторные анализы, которые позволяют проверить инфекционный агент, выявить серологические маркеры и определить степень тяжести процесса. План обследования пациентов с подозрением на цитомегалию включает такие исследования, как:
• Ферментный иммуносорбентный анализ. ИФА считается наиболее надежным и информативным методом диагностики цитомегаловирусной болезни. Наличие активной инфекции подтверждает обнаружение IgM и увеличение более чем в 4 раза титра IgG. О назначении инфекции свидетельствуют данные о авидности иммуноглобулинов G (с показателем <30%, процесс первичный).
Цитомегаловирусные нуклеиновые кислоты идентифицируются в биологических секретах, которые могут содержать патоген. Как правило, кровь, моча, цервикальные выделения и щечные мазки взяты для анализа. Обнаружение вирусной ДНК подтверждает заражение, а количественные методы исследования позволяют контролировать течение инфекции.
Ввиду возможности реактивации цитомегаловирусного процесса на любой стадии беременности рекомендуется проводить плановый вирусологический мониторинг на носителях с 8 по 12, с 23 по 25, с 33 по 35 неделю беременности. При подозрении на поражение плода проводят кордоцентез с обнаружением IgM в пуповинной крови и амниоцентез с ПЦР-диагностикой возбудителя в амниотической жидкости.
Для оценки состояния плода выявляют фетоплацентарную недостаточность. Возможные аномалии проводятся по показаниям:
• УЗИ плода и плаценты;
• доплерография маточно-плацентарного кровотока;
• фетометрия;
• КТГ;
• фонокардиография плода;
• Биопсия хориона.
Цитомегалия отличается от ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, листериоза, герпеса, вирусного гепатита, бактериального сепсиса, лимфогранулематоза и острого лейкоза. При необходимости пациент консультируется с инфекционистом, вирусологом, иммунологом, онкологом, онкогематологом.
• Ферментный иммуносорбентный анализ. ИФА считается наиболее надежным и информативным методом диагностики цитомегаловирусной болезни. Наличие активной инфекции подтверждает обнаружение IgM и увеличение более чем в 4 раза титра IgG. О назначении инфекции свидетельствуют данные о авидности иммуноглобулинов G (с показателем <30%, процесс первичный).
Цитомегаловирусные нуклеиновые кислоты идентифицируются в биологических секретах, которые могут содержать патоген. Как правило, кровь, моча, цервикальные выделения и щечные мазки взяты для анализа. Обнаружение вирусной ДНК подтверждает заражение, а количественные методы исследования позволяют контролировать течение инфекции.
Ввиду возможности реактивации цитомегаловирусного процесса на любой стадии беременности рекомендуется проводить плановый вирусологический мониторинг на носителях с 8 по 12, с 23 по 25, с 33 по 35 неделю беременности. При подозрении на поражение плода проводят кордоцентез с обнаружением IgM в пуповинной крови и амниоцентез с ПЦР-диагностикой возбудителя в амниотической жидкости.
Для оценки состояния плода выявляют фетоплацентарную недостаточность. Возможные аномалии проводятся по показаниям:
• УЗИ плода и плаценты;
• доплерография маточно-плацентарного кровотока;
• фетометрия;
• КТГ;
• фонокардиография плода;
• Биопсия хориона.
Цитомегалия отличается от ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, листериоза, герпеса, вирусного гепатита, бактериального сепсиса, лимфогранулематоза и острого лейкоза. При необходимости пациент консультируется с инфекционистом, вирусологом, иммунологом, онкологом, онкогематологом.
Лечение
Лечение ЦМВИ у беременных.
При выборе тактики ведения беременности учитывается клиническая форма ЦМВИ и длительность инфекции. Женщинам с цитомегаловирусом, впервые появившимся в первом триместре беременности, рекомендуется сделать аборт. Медикаментозный аборт также показан пациентам с клинически и лабораторно подтвержденной инфекцией, когда ультразвуковые симптомы пороков развития плода обнаруживаются до 22-недельного возраста. В других случаях возможно продление беременности.Беременным женщинам с коляской не назначают лекарства. В отсутствие клинических и лабораторных признаков реактивации цитомегаловирусной болезни, корректировка образа жизни необходима для предотвращения значительной иммуносупрессии. Пациентам необходим достаточный отдых и сон, исключение чрезмерных физических и психических нагрузок, правильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов, профилактика острых респираторных вирусных инфекций, осторожность при назначении препаратов, снижающих иммунитет.
Беременные женщины с активной формой инфекции лечатся для обострения и прекращения выделения цитомегаловируса. Трудность выбора подходящей лекарственной терапии связана с фетотоксичностью большинства противовирусных препаратов. Учитывая возможные показания и противопоказания для лечения ЦМВИ во время беременности, используются следующие:
• Человеческий антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Гипериммунные препараты могут восстанавливать специфический титр IgG, блокировать репликацию возбудителя и ограничивать его распространение. Использование человеческого иммуноглобулина значительно снижает риск внутриутробной инфекции вирусом цитомегалии.
• Рекомбинантный α-2 интерферон. Препарат стимулирует вспомогательные вещества и анальгетики, повышая уровень иммунитета Т-клеток, повышает активность фагоцитов и скорость дифференцировки лимфоцитов В. Он ингибирует репликацию цитомегаловируса и способствует его инактивации различными иммунологическими агентами. Рекомендуется в виде ректальных суппозиториев.
• Синтетические аналоги нуклеозидов. Они назначаются только при тяжелых генерализованных формах цитомегаловирусной инфекции, когда риск токсического воздействия препаратов оправдан для спасения жизни беременной женщины. Противовирусные препараты ингибируют ДНК-полимеразу из вирусных частиц и, таким образом, ингибируют синтез ДНК цитомегаловируса.
Индукторы интерфероногенеза, иммуномодуляторы очень редко используются из-за возможного преждевременного прекращения беременности. В качестве нефармакологических методов допускается эндоваскулярное лазерное облучение крови и плазмаферез.
Прогноз
Своевременное выявление скрытого ЦМВИ и предотвращение его активации значительно улучшает результат беременности как у женщины, так и у плода. Прогноз неблагоприятный для генерализации первичной цитомегаловирусной инфекции. Для диагностики цитомегаловируса было показано планирование зачатия с учетом рекомендаций акушера-гинеколога, прекращение активного процесса, прегравидативная иммунокоррекция пептидными иммуностимуляторами и рекомбинантными интерферонами.
Профилактика
Противовирусная терапия для женщин с манифестным ЦМВИ снижает риск реактивации инфекции при наиболее опасных осложнениях первого триместра на 75%. Общая профилактика инфекции предполагает соблюдение правил личной гигиены при частом мытье рук, отказ от тесного прямого контакта с другими людьми.
Список литературы
1. Цитомегаловирусная инфекция и беременность/ Мельникова С.Е., Троик Е.Б. Детская медицина Северо-Запада - 2012 - Т. 3, №3.
2. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Эффективная фармакотерапия. 2016 - №22.
3. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика/ Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. 2011.
4. Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ Извекова И.Я., Михайленко М.А., Краснова Е.И. Лечащий врач. 2018.
2. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Эффективная фармакотерапия. 2016 - №22.
3. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика/ Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. 2011.
4. Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ Извекова И.Я., Михайленко М.А., Краснова Е.И. Лечащий врач. 2018.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Донорская сперма
- Гемодиализ
- Внутривенная инъекция
Что сделать врачу (осмотр)
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
- Измерение объема лимфоузлов
- Антропометрические исследования
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
- Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
Клиники с лучшими ценами (по 19 выбранным медуслугам)
|
| К+31 Петровские ворота - Москва (м. Трубная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.6
|
100510₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
121020₽ | |
| Аперто Диагностик на Красном проспекте - Новосибирск (м. Красный проспект) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 217-04-11 |
рейтинг: 4.5
|
23350₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Поликлиника Ростовской КБ ЮОМЦ ФМБА на 1-й линии - Ростов-на-Дону | +7(800..показать+7(499) 116-82-39 +7(800) 234-74-40 |
рейтинг: 4.6
|
26000₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Клиника №1 в Люблино - Москва (м. Люблино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 641-06-06 +7(495) 770-60-60 |
рейтинг: 4.6
|
32418₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ЦКБ Гражданской авиации на Иваньковском шоссе - Москва (м. Сокол) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 490-03-78 +7(495) 490-01-46 +7(495) 490-04-90 +7(495) 490-04-37 |
рейтинг: 4.6
|
34962₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Клиника высоких технологий WMT на Постовой - Краснодар | +7(861..показать+7(499) 116-82-39 +7(861) 206-05-19 |
рейтинг: 4.6
|
38550₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ГКБ им. А.К. Ерамишанцева на Ленской - Москва (м. Бабушкинская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 940-04-30 +7(901) 578-33-21 +7(495) 471-09-39 +7(495) 471-20-89 |
рейтинг: 4.5
|
41384₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова - Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина) | +7(812..показать+7(812) 292-34-35 +7(812) 292-32-86 |
— | 41880₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре - Москва (м. Красногвардейская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 725-44-40 |
— |
42470₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||