Инфекционный мононуклеоз

• МКБ-10
• B27 Инфекционный мононуклеоз

 Инфекционный мононуклеоз - это антропонозная инфекция с характерными симптомами и изменениями гемограммы. Заболевание впервые описано Н.Ф. Филатовым в 1885 году.

 В 1938 году было доказано, что возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус, который фильтрируется по типу вируса герпеса. В 1964 году вирус был детально описан Эпштейном и Барром. Болеют этой патологией преимущественно дети, чаще мальчики, и лица молодого возраста. Заболевание передается воздушно-капельным и пероральным путем от больного человека. Лимфатическими путями вирус попадает в региональные лимфатические узлы, являясь причиной гиперплазией тимус-независимых участков. Происходит интенсивная пролиферация в кортикальном слое Т-клеток.

 Начало заболевания обычно острое, но иногда отмечаются продромальные признаки, такие как слабость, боль в мышцах, обмороки. Температура повышается внезапно и достигает уровня 39-39,5С за 1-2 дня. Но иногда в первые 8-10 дней температура удерживается на субфебрильных цифрах и лишь спустя это время повышается до указанных фебрильных цифр.
 В отдельных случаях температура удерживается на уровне 38-39С до 2 недель, а далее на субфебрильных цифрах до 1-2 месяцев. На фоне повышения температуры развивается ангина и отек лимфоузлов. Однако часто все три симптома возникают одновременно.
 Постоянный и главный симптом заболевания - системное увеличение и воспаление лимфатических узлов. Самым типичным является увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы - (в 95% случаев). Но так же часто увеличиваются подчелюстные и затылочные лимфатические узлы. Реже увеличиваются паховые и бедренные лимфоузлы. Их размер составляет от 1 до 3 см в диаметре, они плотные, подвижные, не спаянные между собой, умеренно болезненные при пальпации. Бывают случаи, когда лимфоузлы не увеличиваются. Однако при этом лимфоузлы являются болезненными, что подтверждает их участие в патологическом процессе. Очень редко происходит увеличение лимфоузлов средостения и брюшной полости. Описаны случаи заболевания, клиническая картина при которых имитировала острый аппендицит.
 Важнейшим симптомом является ангина. Формы ангины самые разнообразные: от катаральной и фолликулярной до язвенно-некротической и язвенно-дифтеритической. Иногда ангина сопровождается значительной гиперемией слизистой зеваи носоглотки. В отдельных случаях ангина может на 10-12 дней предшествовать характерным изменениям в периферической крови. Очень редко наблюдается петехиальная геморрагическая сыпь на нижних конечностях или носовые кровотечения.
 Со стороны внутренних органов в 80-90% характерно увеличение селезенки на 2-3 см ниже реберной дуги, на ощупь она плотная, безболезненная. Печень увеличивается у 65-70 % больных - приблизительно на 1-3 см ниже реберной дуги. Достаточно частым симптомом (20-30% случаев) является гепатит с желтухой. Желтуха развивается за счет прямого билирубина, отмечается высокий уровень трансаминаз, лактатдегидрогеназы. Иногда развивается гепатаргия, которая может привести к смерти больного.
 Кроме того, инфекционный мононуклеоз сопровождается явлениями астении. Практически у всех больных наблюдается головная боль, нарушение зрения, слабость, иногда бол в животе с тошнотой и рвотой. В отдельных случаях может возникать фотофобия, боль в глазах, кашель, иногда - эритема кожи, тромбоцитопения, психоз, парез черепных нервов, радикулоневриты.
 Кроме острой и подострой стадии, у некоторых больных заболевание приобретает хроническую или рецидивирующую форму. Однако прогноз при инфекционном мононуклеозе благоприятный. Основные симптомы заболевания купируются через 1-3 недели, но астенизация сохраняется достаточно долго.
 Картина периферической крови отличается лимфоцитозом, который достигает до 30-40•109, в основном за счет увеличения лимфоцитов (до 50-70%) и моноцитов - от 10-12% в начале заболевания до 40-50% в разгар болезни.
 При микроскопическом исследовании ядра в моноцитах имеют губчатую структуру и более базофильную, чем обычно, цитоплазму. Для моноцитов при инфекционном мононуклеозе характерен феномен фрагмента ядра, которое локализируется отдельно в цитоплазме и является следствием деструктивного влияния вируса, который проникает в клетку. Кроме того, имеют место атипичные мононуклеары, присутствие которых является патогномоничным признаком. Такие же клетки наблюдаются в мазках из зева и в спинномозговой жидкости.
 Анемия не характерна для инфекционного мононуклеоза, однако в разгар заболевания гемоглобин и количество эритроцитов снижается, особенно это касается случаев, когда основной процесс осложняется аутоиммунной гемолитической анемией. Уровень тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, и только в отдельных случаях их количество уменьшается. В пунктате костного мозга обнаруживается умеренное повышение уровня лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, 10% из которых составляют атипичные мононуклеары.
 Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Боль в шее. Гемоглобинурия. Головная боль. Заложенность носа. Кал желтого цвета. Лейкопения. Лейкоцитоз. Лимфоцитоз. Ломота в мышцах. Моноцитоз. Лихорадка. Недомогание. Нейтропения. Ночная потливость у женщин. Озноб. Отсутствие аппетита. Першение в горле. Потливость. Тонические судороги. Тяжесть в подреберье. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Фебрильная температура тела. Холодный пот. Чихание.

 Диагностика инфекционного мононуклеоза базируется на исследовании периферической крови и выявлении в ней повышенного количества мононуклеаров в сочетании с лимфоцитозом. Для верификации диагноза проводится серологическая реакция Пауля-Буннеля. Эта реакция основана на том, что в крови человека при инфекционном мононуклеозе повышается уровень гемагглютининов к эритроцитам барана, морской свинки и кролика. Положительной реакцией считается титр, не ниже 1:64. Самый высокий титр антител наблюдается на 6-7-й день заболевания, и удерживается до 21-24-го дня. Титр антител уменьшается, начиная с 6-й недели реконвалисценции, и имеет способность повышаться после любой аденовирусной инфекции. Во время инфекционного мононуклеоза повышается концентрация в сыворотке крови иммуноглобулинов - Ig М (на 100-300%), Ig А (на 100-200%), Ig G (на 50-70%). Данная реакция не является специфической и может быть положительной при вирусном гепатите, острой лейкемии, хронических лимфо- и миелолейкозах, ревматизме, туберкулезе, сифилисе, лептоспирозе и других случаях, но в меньших титрах.
 При иммунологическом исследовании в первую неделю заболевания наблюдается диспропорция в соотношении Т- иВ-лимфоцитах. Количество В-лимфоцитов повышается в первую неделю заболевания и уменьшается на 3-4 неделе. Уровень Т-лимфоцитов повышается на 10-14 день болезни, а нормализуется к 5-6 неделе. В разгар болезни у больных инфекционным мононуклеозом может наблюдаться незначительная альбуминурия, уробилинурия, небольшое количество эритроцитов в моче.

 Лечение инфекционного мононуклеоза, которое применялось ранее (жаропонижающие препараты, витамины группы В и витамин С, в тяжелых случаях - антибиотики), теперь носит скорее традиционный характер.
 На современном этапе самым эффективным является применение рекомбинантного интерферона альфа-26 (это лаферон, интрон-А, роферон-А, реальдирон, еберон и ) по 3 млн МЕ ежедневно подкожно в течение 15 дней. Кроме того, больных необходимо изолировать на срок 10-15 дней, в особо тяжелых случаях назначается постельный режим. Противопоказаны занятия спортом, физические нагрузки.

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе тяжелой степени тяжести
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе средней степени тяжести
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе легкой степени тяжести