Цитомегаловирусный гепатит

• МКБ-10
• B25.1 Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)

 Цитомегаловирусный гепатит. Это воспалительное поражение паренхимы печени и внутрипеченочных желчных протоков, вызванное цитомегаловирусами. Обычно проявляются боли в правом верхнем квадранте, пожелтение, темная моча, диспепсия, отравление. Это может появиться в анестерической версии. Диагностика проводится с помощью ИФА, РИФ, РСК, УЗИ печени, фиброэластометрии, цитоморфологического анализа, биопсии печени и биохимических анализов крови. Для лечения используются рекомбинантные интерфероны, нуклеотиды и нуклеозиды, иммуноглобулины, желчегонные средства, гепатопротекторы, иммуномодуляторы.

 Гепатит является одной из локализованных форм цитомегаловирусной инфекции, при которой вирус размножается в основном в тканях печени. Устойчивость цитомегаловируса (ЦМВ) к комнатной температуре в сочетании с восприимчивостью к возбудителю вызывала высокую распространенность инфекции среди населения.
 Согласно исследованиям в области клинической гастроэнтерологии и инфекционных заболеваний, 40-95% взрослых и 20-60% детей инфицированы вирусом, и повреждение печени может происходить при снижении иммунитета. Особенно опасно развитие цитомегаловирусного гепатита у инфицированных новорожденных в матке - смертность в этих случаях достигает 10%.

 Возбудителем этого заболевания является вирус цитомегаловирусной инфекции, содержащий ДНК. Возбудитель относится к семейству вирусов герпеса, отличается большим размером генома нуклеокапсида, может размножаться, не повреждая поврежденную клетку, присутствует во всех биологических жидкостях носителя или пациента (кровь, слюна, выделения из влагалища ). Постоянство вирионов в организме сопровождается резким угнетением клеточного иммунитета. Активация возбудителя и проявление цитомегаловируса гепатита вызывают иммунодефицитные состояния:
 Повреждение печени обычно наблюдается в фазе IIIB (СПИД) с устойчивым снижением числа хелперов Т. Гепатит часто ассоциируется с цитомегаловирусным ретинитом, эрозивно-язвенным колитом, гастритом, повреждением центральной нервной системы и других органов.
 • Прием иммунодепрессантов. Условием развития гепатита является длительное применение кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, подавляющих иммунную систему. В группу риска входят больные раком и после трансплантации органов.
 Реактивация латентного вируса способствует естественному снижению иммунитета у беременных, предотвращая отторжение генетически чужеродного плода. Иногда женщина повторно заражается другими штаммами возбудителя.
 • Период новорожденного. В 30-50% случаев заражение ребенка происходит внутриутробно, во время родов или в послеродовом периоде. При недостаточном иммунитете возможно проявление цитомегаловирусного процесса в виде острого или хронического гепатита.

 Учитывая присутствие вируса во всех жидких и секретных средах, заражение происходит по-разному - фекально-оральный, аэрогенный, контактный, вертикальный (трансплацентарный, при прохождении через родовой канал, кормление грудью), парентеральный ( с переливанием крови и трансплантацией органов). Обычно после попадания в организм возбудитель цитомегаловирусной инфекции быстро проникает в кровоток, проникает в лейкоциты и мононуклеарные клетки, где он размножается и сохраняется в течение длительного времени. Зараженные клетки изменяются, но не погибают, оставаясь резервуаром для вируса.
 При повторной активации на фоне иммунодефицита патоген распространяется по всему организму, демонстрируя высокую эпителиальность. Введение вируса в эпителий желчных протоков, гепатоциты и сосудистый эндотелий вызывает цитомегальную трансформацию клеток и образование мононуклеарных инфильтратов. В результате возникает внутрипеченочный холестаз, усугубляемый закупоркой желчных протоков дескваматированными пораженными клетками. Гепатоциты, инфицированные цитомегаловирусным гепатитом, подвергаются разрушению вплоть до цитолиза, что сопровождается процессами фиброза и склероза.

 При систематизации клинических форм заболевания учитываются течение, тяжесть симптомов и время заражения. Этот подход является оптимальным для выбора терапевтической тактики и прогнозирования вероятного исхода цитомегаловирусного гепатита. При выделении тяжелых вариантов легкой, средней и редко встречающейся патологии они основываются на выраженности клинических симптомов и степени морфологических изменений. Критериями классификации являются:
 • Динамика развития гепатита. Есть острые и хронические поражения печени. Острый гепатит генеза цитомегаловируса характеризуется проявлением синдрома интоксикации с быстрым развитием гепатомегалии, желтухи и болей, отмеченных изменениями лабораторных показателей. Хронические варианты могут быть первичными или преобладать в результате острых фиброцирротических изменений.
 • Время заражения. ЦМВ гепатит врожденный и приобретенный. Значительное количество случаев заболевания у детей вызвано внутриутробной инфекцией. Почти у 100% пациентов врожденная патология представлена первичным хроническим процессом с риском развития цирроза печени. До 59% случаев приобретенных форм гепатита происходят в форме острой инфекции с высокой вероятностью полного обратного развития.

 Основными проявлениями патологии являются болезненность в правом подреберье, желтуха. Боль обычно интенсивная, может сопровождаться однократной рвотой, нет связи между началом приступа боли и приемом пищи. Желтизна кожи, склеры и слизистых оболочек средней интенсивности, появляется в первые дни после начала заболевания. Типично резкое потемнение мочи (цвет «темного пива») и изменение цвета кала. Общие расстройства представлены субфебрильной или фебрильной лихорадкой, снижением трудоспособности и эмоциональной лабильностью.
 Хроническая анциктерная форма цитомегаловирусного гепатита выявляется значительно реже, характеризуется медленным прогрессированием и скудной клинической картиной. На первый план выходят общие неспецифические симптомы поражения печени: периодический дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье, быстрая утомляемость, астенические состояния. У всех пациентов наблюдаются диспепсические расстройства - тошнота, горечь во рту, потеря аппетита.
 Ассоциированные симптомы: Истощение. Лейкоцитоз. Лихорадка. Недомогание. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Привкус ацетона во рту. Рвота. Общая слабость. Тошнота. Тяжесть в подреберье. Эмоциональная лабильность.

 Изолированное развитие цитомегаловирусного гепатита встречается редко. Обычно это связано с повреждением других органов и систем. У пациентов со сниженной иммунной реакцией вирус вызывает генерализованную инфекцию, характеризующуюся медленной атипичной пневмонией, полным желудочно-кишечным повреждением и распространенностью атипичных мононуклеарных клеток в крови. Инфекционный агент часто поражает зрительный анализатор при развитии хориоретинита, может проникать в мозг и вызывать подострый энцефалит.
 Распространенным осложнением типа цитомегаловирусного гепатита является развитие облитерирующего холангита из-за закупорки желчных протоков некротическими массами. В будущем холангит может привести к билиарному циррозу, опасному заболеванию с плохим прогнозом. Снижение детоксикационной функции гепатоцитов и накопление азотных соединений в крови усиливают формирование печеночной энцефалопатии, что проявляется нарушением сознания, очаговыми неврологическими симптомами и типичными изменениями ЭЭГ.

 Прежде всего, дифференциальный диагноз ставится между повреждением печени цитомегаловирусом и типичным гепатитом в, с. Результаты серологических реакций (обнаружение антител к ЦМВ) и наличие патогномоничных симптомов при микроскопическом исследовании образцов паренхимы печени являются решающими в диагностике. Также необходимо отличать заболевание от токсического гепатита. В обследовании и лечении пациента участвует гастроэнтеролог или гепатолог, специалист по инфекционным заболеваниям.

Диагностика.

 Проверка диагноза цитомегаловирусного гепатита затруднена, поскольку зачастую трудно продемонстрировать взаимосвязь между серологическими признаками вирусной инфекции и повреждением печени. Диагностическое исследование включает в себя полное лабораторное и инструментальное обследование пациента с целью исключения других этиологических факторов. Наиболее информативно:
 • Серологические реакции. Для подтверждения цитомегаловирусной инфекции проводят различные типы реакций (CSC, ELISA, RIF), предназначенные для выявления специфических антител. В остром периоде заболевания определяются высокие титры IgM и небольшое количество низкосортных IgG. Исследования проводятся в динамике для мониторинга роста IgG.
 • Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование печени - основной неинвазивный метод, используемый для оценки состояния тканей печени и внутрипеченочных протоков. Увеличение размера органа, неравномерная структура эхогенности и дистальное исчезновение ультразвука характерны для гепатита. Ультразвук позволяет визуализировать признаки фиброзных изменений.
 • Фиброэластометрия. Современная методика определения наличия и степени фиброза не требует инвазивного исследования. В генезе заболевания цитомегаловирус обычно обнаруживается диффузная замена паренхимы соединительной тканью. Полученные данные классифицируются по международной шкале метавира.
 • Анализ ткани печени. Гистологическое исследование образцов биопсии является золотым стандартом для установления причинного фактора заболевания. Патогномоничный признак инфекции ЦМВ состоит из клеток с очень большим ядром и узкой границей цитоплазмы (в форме «глаза совы»). Лимфоцитарная инфильтрация вокруг протоков.
 В общем анализе крови при острой фазе гепатита, лейкоцитоза определяется большое количество мононуклеарных клеток, при длительном течении заболевания наблюдается снижение уровня тромбоцитов. При биохимическом анализе крови выявляются маркеры цитолиза: повышенная трансаминаза, распространенность АСТ по сравнению с АЛТ, признаки холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина).

 Выбор лечебной тактики определяется возрастом больного, клинической формой и тяжестью заболевания, наличием признаков генерализации инфекции. Новорожденных и пациентов с признаками острого воспаления печени срочно госпитализируют во избежание опасных для жизни осложнений. При умеренном течении рекомендуется отдых, нежирная диета, экстракты и специи, за исключением алкоголя. Терапия проводится для улучшения реологических свойств желчи и защиты гепатоцитов.
 Пациентам с холестазом назначают препараты урсодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот, которые снижают литогенность и вязкость желчи, оказывают иммуномодулирующее действие. Лечение повреждения печени цитомегаловирусом дополняется гепатопротекторами растений, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов, предотвращают разрушение клеточных структур и ускоряют регенеративные процессы. Основными противовирусными средствами для лечения легких, тяжелых и хронических форм гепатита, вызванного цитомегаловирусом, являются:
 • Рекомбинантные интерфероны. Терапевтический эффект лекарств основан на ингибировании репликации вирусной ДНК, усилении фагоцитоза и повышении специфической цитотоксичности киллеров Т. Производные интерферона альфа-2b могут достигать стабильной ремиссии более чем у 80% пациентов с хроническим гепатитом.
 Нуклеозиды и нуклеотиды. Они являются препаратами выбора при тяжелом гепатите и их комбинации с состояниями иммунодефицита. Средства этой группы не гарантируют уничтожение вирусных частиц, но задерживают их репликацию. Альтернативно, можно использовать производные фосфорной кислоты.
 Гипериммунный человеческий антицитомегаловирусный иммуноглобулин содержит вирус-нейтрализующие антитела (IgG). Помимо прямого воздействия на вирионы, иммуноглобулины оказывают иммуностимулирующее действие и повышают неспецифическую резистентность организма.
 Этиопатогенетическая терапия сочетается с симптоматическим лечением. Согласно показаниям, различные растворы настаиваются для восстановления кислотно-основного и водно-электролитного баланса. При гипертермии, тяжелой миалгии, нестероидные противовоспалительные препараты применяют с осторожностью. Можно назначить иммуностимуляторы (полипептиды тимуса, производные имидазотиазола). После выздоровления контрольные осмотры гастроэнтерологом необходимы через 3, 6 и 12 месяцев.

 1. О роли цитомегаловирусной инфекции при вирусных гепатитах. Яковлев А.А., Власов Н.Н. Вирусные гепатиты и другие активные инфекции. Сборник научных трудов - 1997.
 2. Цитомегаловирусный гепатит у детей. Автореферат диссертации/ Иванова Ю.А. 2010.
 3. Роль герпесвирусов в этиологии хронических гепатитов / Коломиец А.Г., Ключарева А.А. Здравоохранение: Орган МЗ Республики Беларусь - 1998 - №9.
 4. Заболевания печени и желчных путей/ Шерлок Ш., Дули Д. 1999.

• Цитомегаловирусная болезнь у взрослых

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни средней степени тяжести
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни тяжелой степени тяжести
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах (в дневном стационаре)