Цитомегаловирусная инфекция у детей

• МКБ-10
• B25 Цитомегаловирусная болезнь
• B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

 Цитомегаловирусная инфекция у детей. Это инфекционное заболевание, вызываемое цитомегаловирусом, которое поражает слюнные железы, внутренние органы и центральную нервную систему. В детском возрасте патология часто возникает при трансплацентарной или интранатальной инфекции. Локализованные формы проявляются сиаладенитом, гепатитом, нефритом и Распространенный вариант инфекции характеризуется поражением головного мозга, легких, почек и желудочно-кишечного тракта. Диагностика включает выявление возбудителя цитологическими, гистологическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами. Лечение цитомегаловируса проводится специфическими иммуноглобулинами и противовирусными препаратами.

 Инфекция цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) выявляется у 20-60% всего младенческого населения, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Внутриутробное заражение вирусом от больной матери происходит в 30-50% случаев, при этом до 18% младенцев проявляют клинические симптомы после рождения. Из-за полиморфизма клинической картины ранняя диагностика и лечение у детей затруднены. Цитомегаловирусная инфекция представляет серьезную опасность, особенно для плода и новорожденного, у которых заболевание обычно приводит к необратимым осложнениям.

 Заболевание вызывается вирусом герпеса 5 типа - сytomegalovirus hominis. У него 6 штаммов: Davis, AD 169, Kerr, с-87, Esp, Towne, и ребенок может заразиться сразу несколькими подтипами возбудителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) имеет ДНК-геном, характеризуется медленной репликацией и относительно низкой вирулентностью. Он термолабилен, разрушается при температуре выше 56 ° с, но долго сохраняет жизнеспособность в условиях окружающей среды.
 При врожденном сVMI вирус передается плоду через плаценту, при перинатальной инфекции - через контакт с влагалищными жидкостями матери, грудным молоком или продуктами крови. Риск заражения увеличивается, если мать с острой формой заболевания не получает специфического лечения. В послеродовой период ребенок чаще всего заражается от родственников и сверстников воздушно-капельным путем или через семейный контакт.

 Попадая в кровь, вирус реплицируется в лейкоцитах, моноцитах и макрофагах, а затем сохраняется на всю жизнь в органах лимфоцитов. Часто процесс выражается в виде скрытой инфекции, при которой у ребенка нет симптомов и не требуется лечения. Активность цитомегаловируса зависит от состояния иммунитета: при физиологическом иммунодефиците, который наблюдается у детей раннего возраста, значительно возрастает риск явного заражения цитомегаловирусом.
 При выведении из организма защитных факторов (интерлейкиновая система, Т-лимфоциты) возбудитель с кровью переносится в различные органы. Наиболее чувствительны к нему клетки слюнных желез, где часто возникают специфические патоморфологические изменения. Заболевание характеризуется образованием крупных цитомегаловирусных клеток («совиный глаз»). Кроме того, при ЦМВИ возможен фиброз железистых органов и отложение кальцификатов.

 В детских инфекционных заболеваниях различают врожденные (внутриутробные) и приобретенные формы патологии. Инфекция бывает острой (до 3 месяцев), подострой (3-6 месяцев), длительной (6-12 месяцев) и хронической (более года) на протяжении всего курса. В зависимости от клинических признаков различают локализованные (сиаладенит, нефрит, гепатит, энцефалит) и генерализованные варианты. Учитывая тяжесть течения, цитомегаловирусное заболевание делится на 3 степени:
 • Легкий. Отличается незначительными патоморфологическими изменениями внутренних органов, не влияющими на их функциональную активность.
 • Средний вес. Проявляется выраженными органическими поражениями, связанными с клиническими симптомами и нарушением функции определенных внутренних органов.
 • Тяжелый. Проявляется тяжелыми органическими патологиями, выраженной интоксикацией и генерализованным характером поражения.

 У пациентов с явной врожденной формой цитомегаловирусной болезни симптомы наблюдаются с первых дней жизни. Типичный комплекс симптомов у младенцев включает недоношенность и / или низкую массу тела, повреждение гепатобилиарной системы (увеличение печени, желтуху, гепатит и цирроз), лимфаденопатию и кровоточащие высыпания. Если заражение произошло на ранних сроках беременности, ребенок рождается с аномалиями: микроцефалия, гипоплазия легких, атрезия пищевода.
 Приобретенное цитомегаловирусное заболевание обычно протекает в субклинической или латентной форме, когда у ребенка развиваются гриппоподобные симптомы, субфебрильная температура без видимых причин. После заражения инфекция может долгое время не проявлять себя и обостряться снижением иммунного статуса, действием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.
 Течение проявившейся приобретенной формы напоминает инфекционный мононуклеоз. У ребенка внезапно появляются слабость, жар, дискомфорт, головные боли, отсутствие аппетита. Затем возникает сильная ангина, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Если цитомегаловирусная инфекция проявляется сиаладенитом, наблюдается резкое увеличение и болезненность слюнных желез на фоне повышения температуры тела.
 При генерализованном варианте течения инфекции у детей поражается бронхолегочная система (пневмония, дыхательная недостаточность), желудочно-кишечный тракт (энтерит, мальабсорбция), печень (желтуха, цитомегаловирусный гепатит, билиарный цирроз). Особенно опасно вовлечение в процесс нервной системы, проявляющееся судорожным синдромом, парезом и параличом, задержкой психомоторного развития.
 Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Лихорадка. Слабость мышц (парез). Субфебрильная температура. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Увеличение шейных лимфоузлов.

 Негативные последствия в основном выявляются у детей, страдающих врожденной цитомегаловирусной инфекцией. В 58% случаев после тяжелой формы заболевания сохраняются неврологические нарушения (парез, соматосенсорная недостаточность), отстают в умственном развитии 28% детей. ЦМВИ характеризуется потерей слуха вплоть до глухоты (25% случаев) и необратимым ухудшением зрения (8-15%).
 Повреждение клеток при цитомегаловирусном заболевании создает благоприятные условия для возникновения аутоиммунных изменений - системной красной волчанки, рассеянного склероза, гломерулонефрита. Иногда после заражения олигосимптомным наследственным цитомегаловирусом наблюдаются осложнения в отдаленном периоде (у ребенка 2-5 лет). Они проявляются в основном неврологическими расстройствами и поражением органов чувств.

 Цитомегаловирусная инфекция характеризуется множеством клинических признаков и часто протекает под видом других патологий, что затрудняет работу детского инфекциониста. При первом посещении, помимо стандартного медицинского осмотра, врач собирает подробный акушерский анамнез, чтобы определить факторы риска дородовой инфекции. Диагноз ЦМВИ допускается только при лабораторном подтверждении, для которого используются следующие методы:
 • Цитологические анализы. Для исследования возьмите мочу, слюну, мокроту и другие биологические жидкости. При анализе специально окрашенных препаратов под микроскопом врач выявляет цитомегаловы, которые являются патогномоничным признаком цитомегаловирусной инфекции. Метод имеет недостаточную чувствительность, поэтому его повторяют многократно в течение 3-5 дней.
 • Гистологические исследования. Золотым стандартом» диагностики врожденных инфекций у детей является исследование образцов плаценты. Важными критериями считаются очаговые ишемические инфаркты, некроз базальной пластинки, признаки продуктивно-пролиферативного виллита. Обычно в ходе анализа выявляются клетки, типичные для глаза совы.
 • Молекулярно-биологические методы. Информативно проведение ПЦР-диагностики для выявления генетического материала вируса в биологическом материале (слюне, моче, спинномозговой жидкости). Метод позволяет врачу контролировать вирусную нагрузку, корректировать противовирусное лечение и оценивать его эффективность.
 • Серологические тесты. ИФА необходим для выявления низкой авидности IgM и IgG, что характерно для острой фазы инфекционного процесса. При выздоровлении и формировании иммунитета в крови появляются иммуноглобулины G с высокой авидностью. С помощью RIF обнаруживаются антигены в культурах клеток или клетках периферической крови.
 Инструментальные методы подбираются в зависимости от формы заболевания. Для оценки структурно-функциональных особенностей печени и желчевыводящих путей назначают УЗИ органов брюшной полости. КТ и МРТ головного мозга предоставляют информацию для обнаружения врожденных дефектов и кальцификатов. Рентгенография ОГК необходима при симптомах дыхательной недостаточности. По показаниям ребенка направляют на консультации к профильным специалистам - кардиологу, неврологу, отоларингологу.

 Препаратом выбора у новорожденных и детей первого года жизни является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, имеющий повышенную концентрацию IgG. Лечение начинается при явных формах заболевания и проводится по следующей схеме: сначала вводится высокая доза препарата, а через 9-10 дней дозировка постепенно снижается, контролируя степень ответа на лечение и активность процесса.
 В более старшем возрасте список препаратов, применяемых при цитомегаловирусной инфекции, значительно увеличивается. В курс лечения входят противовирусные средства из группы нуклеозидов и нуклеотидов (ганцикловир, валганцикловир), производные фосфорной кислоты (фоскарнет). При легкой и средней формах назначают интерфероны, иммуностимуляторы.
 Для купирования интоксикации показано обильное питье (при легких формах), при умеренных и тяжелых клинических случаях рекомендуется инфузионная терапия. Патогенетическая терапия подбирается в соответствии с характером течения заболевания и может включать пищеварительные ферменты, ингибиторы протеиназ, кровоостанавливающие средства. Для профилактики вторичных бактериальных осложнений используются антибиотики (макролиды, цефалоспорины, гликопептиды).

 При олигосимптоматически приобретенных вариантах цитомегаловирусная болезнь протекает без осложнений, часто у ребенка обнаруживается лишь скрытое развитие. Тяжелые генерализованные инфекции представляют угрозу для жизни и здоровья, которые в 50-60% случаев связаны с осложнениями, несмотря на лечение. Цитомегаловирусная инфекция особенно опасна для детей с иммунодефицитом.
 Основой профилактики врожденного ЦМВИ является обязательное лабораторное обследование женщины на передачу цитомегаловируса, которое проводится при планировании зачатия и во время беременности. Если в семье есть больной цитомегаловирусной инфекцией, необходимо ограничить его общение с ребенком и обратиться за лечением. В отношении больных и контактных лиц карантин и изоляция не проводятся.

 1. Цитомегаловирусная инфекция у детей/ С.С. Кочкина, Е.П. Ситникова// Детские инфекции. 2016.
 2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией. 2015.
 3. Цитомегаловирусная инфекция у детей. Клинический протокол МЗ РК. 2013.
 4. Детские инфекционные болезни/ Л.Г. Кузьменко, Д.Ю. Овсянников, Н.М. Киселева. 2009.

• Цитомегаловирусная болезнь у взрослых

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни средней степени тяжести
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни тяжелой степени тяжести