Нарушение жирового обмена

• МКБ-10
• E78 Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

 Целый ряд заболеваний обусловлен нарушением липидного обмена. Важнейшими среди них следует назвать атеросклероз и ожирение. Заболевания сердечно-сосудистой системы, как следствие атеросклероза, занимают первое место в структуре смертности в мире. Одно из самых распространенных проявлений атеросклероза - поражение коронарных сосудов сердца. Аккумуляция холестерина в стенках сосудов приводит к образованию атеросклеротических бляшек. Они, увеличиваясь со временем в размере, могут перекрывать просвет сосуда и препятствовать нормальному кровотоку. Если вследствие этого кровоток нарушается в коронарных артериях, то возникает стенокардия или инфаркт миокарда. Предрасположенность к атеросклерозу зависит от концентрации транспортных форм липидов крови альфа-липопротеинов плазмы.
 Аккумуляция холестерола (ХС) в сосудистой стенке происходит вследствие дисбаланса между поступлением его в интиму сосудов и его выходом. В результате такого дисбаланса холестерол там накапливается. В центрах накопления холестерола формируются структуры - атеромы. Наиболее известны два фактора, которые вызывают нарушение липидного обмена.
 1. Во-первых, это изменения частиц ЛПНП (гликозилирование, перекисное окисление липидов, гидролиз фосфолипидов, окисление апо В). Поэтому они захватываются специальными клетками - мусорщиками (главным образом, макрофагами). Захват липопротеиновых частиц с помощью мусорных рецепторов протекает бесконтрольно. В отличие от апо В/Е - опосредованного эндоцитоза это не вызывает регуляторных эффектов, направленных на снижение поступления в клетку ХС, описанных выше. В результате макрофаги переполняются липидами, теряют функцию поглощения отходов и превращаются в пенистые клетки. Последние задерживаются в стенке кровеносных сосудов и начинают секретировать факторы роста, ускоряющие клеточное деление. Возникает атеросклеротическая пролиферация клеток.
 2. Во-вторых, это неэффективное высвобождение холестерола из эндотелия сосудистой стенки циркулирующими в крови ЛПВП.
 Факторы, влияющие на повышенный уровень ЛПНП у человека.
 - Пол - у мужчин выше, чем у женщин в пременопаузе, и ниже, чем у женщин в постменопаузе.
 - Старение.
 - Насыщенные жиры в диете.
 - Высокое потребление холестерина.
 - Диета с низким содержанием грубых волокнистых продуктов.
 - Потребление алкоголя.
 - Беременность.
 - Ожирение.
 - Диабет.
 - Гипотиреоз.
 - Болезнь Кушинга.
 - Уремия.
 - Нефроз.
 - Наследственные гиперлипидемии.
 Нарушения липидного обмена (дислипидемии) , характеризующиеся в первую очередь повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, являются важнейшими факторами риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы. Концентрация в плазме крови общего холестерина (ХС) или его фракций, тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС и других осложнений атеросклероза. Поэтому характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
 Нарушение липидного обмена может быть первичными и вторичными и характеризуются только повышением содержания холестерина (изолированная гиперхолестеринемия), триглицеридов (изолированная гипертриглицеридемия), триглицеридов и холестерина (смешанная гиперлипидемия).
 Первичное нарушение липидного обмена детерминировано единичными или множественными мутациями соответствующих генов, в результате которых наблюдается гиперпродукция или нарушение утилизации триглицеридов и холестерина ЛПНП или гиперпродукция и нарушения клиренса ЛПВП.
 Первичное нарушение липидного обмена можно диагностировать у пациентов с клиническими симптомами этих нарушений, при раннем начале атеросклероза (до 60 лет), у лиц с семейным анамнезом атеросклероза или при повышении содержания холестерина сыворотки > 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л).
 Вторичное нарушение липидного обмена возникает, как правило, у населения развитых стран в результате малоподвижного образа жизни, потребления пищи, содержащей большое количество холестерина, насыщенных жирных кислот.
 Другими причинами вторичного нарушения липидного обмена могут быть:
 1. Сахарный диабет.
 2. Злоупотребление алкоголя.
 3. Хроническая почечная недостаточность.
 4. Гипертиреоидизм.
 5. Первичный билиарный цирроз.
 6. Прием некоторых препаратов (бета-блокаторы, антиретровирусные препараты, эстрогены, прогестины, глюкокортикоиды).
 Наследственные нарушения липидного обмена:
 У небольшого числа людей наблюдаются наследственные нарушения обмена липопротеинов, проявляющиеся в гипер- или гиполипопротеинемии. Причиной их является нарушение синтеза, транспорта или расщепления липопротеинов.

 В эпителии тонкой кишки протекают непрерывные процессы синтеза жиров из жирных кислот и глицерина, всосавшихся из кишечника. При колитах, дизентерии и других заболеваниях тонкой кишки всасывание жиров и жирорастворимых витаминов нарушается. Расстройства жирового обмена могут возникать в процессе переваривания и всасывания жиров. Особенно большое значение эти заболевания имеют в детском возрасте. Жиры не перевариваются при заболеваниях поджелудочной железы (например, при остром и хроническом панкреатите) и Расстройства переваривания жиров могут быть связаны также с недостаточным поступлением желчи в кишечник, вызванным различными причинами. И, наконец, переваривание и всасывание жиров нарушаются при желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся ускоренным прохождением пищи по жел.-киш. тракту, а также при органическом и функциональном поражении слизистой оболочки кишок.
 Существует еще одна группа заболеваний, причины которых неясны: целиакия у детей (отравление организма продуктами неполного переваривания некоторых белков), самопроизвольный жировой понос у взрослых При этих заболеваниях также нарушаются переваривание и всасывание жиров. Для определения степени переваривания жиров исследуют кал на наличие жира.
 Кровь человека содержит значительные количества нейтральных жиров, свободных жирных кислот, фосфатидов, стеринов и Количество их меняется н зависимости от возраста, пищевой нагрузки, упитанности и физиологического состояния организма. В норме оно колеблется от 400 до 600 мг%. Однако общее содержание липидов определяют редко, чаще измеряют количество отдельных фракций и соотношение между ними. Повышенное содержание нейтральных жиров служит признаком нарушения механизмов использования жиров, поступающих с пищей, для построения жиров организма; кроме того, оно может свидетельствовать о перeводе части этих механизмов на повышенный синтез холестерина. Увеличенное содержание липидов в крови (гиперлипемия) наблюдают при голодании, сахарном диабете, нефрозах, острых гепатитах, экссудативном диатезе и некоторых других заболеваниях. В последнем случае надо помнить, что нагрузка жирами больных детей может привести к усилению кожных высыпаний.
 Гиперлипемии наблюдаются при отравлениях и интоксикациях, особенно если в патологический процесс вовлечена печень. Концентрация липилов в крови повышается при недостаточности эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников, половых желез). Пониженное содержание липидов (гипо-липемия) наблюдается при дистрофии как результат использования жировых депо, при гипертиреозе как следствие усиленного окисления жиров.
 В моче здорового человека содержатся лишь следы жиров - ок. 2 мг в 1 л (за счет жировых клеток эпителия мочевыводящих путей). Гиперлипемия, возникшая в результате обильного поступления жира с пищей, может сопровождаться появлением жира в моче (алиментарной лппурией). Липурия может наблюдаться после приема рыбьего жира. Она нередко сопровождает диабет, тяжелый туберкулез легких, мочекаменную болезнь, нефрозы, фосфорное и алкогольное отравление.

 Ловастатин - первый из статинов, который начал применяться еще в 1987 году. Начальная доза 20 мг назначается один раз в сутки сразу после ужина. Желаемый уровень холестерина ЛНП обычно достигается, когда принимается 40 мг/сутки. В настоящее время в России практически не применяется, так как на фармацевтическом рынке имеются более современные и эффективные препараты.
 Симвастатин - вдвое активнее ловастатина, прием 10 мг этого препарата вызывает такое же снижение холестерина ЛНП, как прием 20 мг/сут. ловастатина. Он особенно показан при высоком уровне общего холестерина. Начальная доза симвастатина составляет 20 мг/сут. и назначается один раз в день. Доза 40 мг/сут. чаще всего позволяет достичь нормального уровня холестерина ЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Максимальная доза 80 мг/сут применяется редко ввиду риска развития осложнений, таких как повышение печеночных ферментов (нарушение работы гепатоцитов) и рабдомиолиза (разрушение мышечных волокон).
 Правастатин представляет собой активное вещество, не требующее превращений в печени. Он снижает риск сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 30%. Препарат назначается в дозе 20-40 мг/сут. Прием возможен в любое время суток, что, безусловно, удобно для пациента.
 Флувастатин - первый статин, полученный полностью синтетически путем. Препарат предупреждает развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений, например инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии Он назначается в дозе 20-40 мг/сут. Чаще применяют специальную форму замедленного высвобождения - по 80 мг один раз в сутки. Ввиду относительно щадящего действия на печень флувастатин можно принимать одновременно с другими снижающими холестерин препаратами (например с фибратами).
 Аторвастатин - синтетический статин третьего поколения. По эффективности превосходит симвастатин и флувастатин. В дозе 80 мг/сут используется для быстрого снижения холестерина в случае необходимости. Это чаще происходит у больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, для которых целевой уровень холестерина ЛНП ниже, чем у других пациентов. В остальных случаях дозировка 20 мг/сут позволяет достичь нормального уровня холестерина ЛНП у 95% пациентов с ишемической болезнью сердца, и снизить риск осложнений. Показано, что при умеренной артериальной гипертензии и легкой форме течения сахарного диабета 2 типа небольшое повышение холестерина можно скоррегировать и 10 мг препарата в сутки.
 Розувастатин - один из самых эффективных статинов, в отношении скорости снижения холестерина. Назначают в дозе 5-10 мг/сут. Максимальная доза 40 мг/сут используется при необходимости быстро достичь нормальных уровней общего холестерина и холестерина ЛНП. Например, при очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

• Нарушения липидного обмена

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями