Наследственный рак желудка

• МКБ-10
• C16 Злокачественное новообразование желудка

 Наследственный рак желудка. Это разновидность злокачественной опухоли, которая развивается в результате генетической мутации. На начальных стадиях болезнь проявляется снижением массы тела, извращением вкусовых ощущений, дискомфортом в эпигастрии. При прогрессировании процесса беспокоят стойкие боли в животе, неправильное питание, признаки тяжелой анемии. Диагностика включает ЭФГДС с биопсией, рентгенографией, УЗИ. Для подтверждения наследственной природы рака показано генетическое тестирование. Радикальное лечение включает тотальную резекцию желудка с последующей химиотерапией.

 В России ежегодно выявляется 49 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет 11% от всех злокачественных новообразований. Около 5-10% пациентов имеют отягощенный семейный анамнез рака. Распространенность наследственного типа опухоли одинакова у мужчин и женщин. Возникновение рака происходит в основном у молодых людей - средний возраст заболевших составляет 38 лет. Самый ранний случай заболевания зарегистрирован в 16 лет, самый поздний - в 82 года.

 Вероятность развития рака желудка увеличивается при наличии поведенческих факторов риска: употребления в пищу большого количества крахмалистых продуктов и животных жиров, овощей, содержащих нитриты и нитраты. Раздражающее действие сигаретной смолы и алкоголя приводит к эрозивным изменениям слизистой оболочки желудка, которые способствуют злокачественной трансформации клеток. Проявление наследственного онкологического процесса часто провоцируют хронический атрофический гастрит, полипы желудка.

Причины.

 Наследственный диффузный рак желудка (ADC) вызывается мутацией в гене сDH1. Он кодирует молекулу E-кадгерина, белка, который обеспечивает прочность межклеточных контактов. Генетики выделили более 80 различных вариантов мутации этого гена, каждый из которых передается по наследству и представляет высокий риск развития злокачественной неоплазии. Рак желудка встречается у 80% людей с дефектом гена сDH1.

 Обычно ген сDH1 действует как естественный супрессор опухолевого роста. Предупреждает возникновение миссенс-мутаций и делеций, эпигенетических нарушений. При аномальной структуре генов создаются благоприятные условия для трансформации неопластических клеток слизистой оболочки органа. За этим следуют симметричные и асимметричные мутации в клетках-предшественниках, лежащих в основе злокачественного новообразования.
 В отсутствие белка Е-кадгерина эпителий желудка теряет адгезивные свойства, в результате чего межэпителиальные связи нарушаются. Наблюдаются изменения полярности клеток от апикально-базального и неравномерного деления клеток. При дальнейшем прогрессировании патологии в подслизистом и мышечном слоях желудка начинается инвазивный рост наследственного рака, лимфогенных и контактных метастазов.

 В онкологии применяется общепринятый метод классификации новообразований желудка по системе TNM. Символ Т обозначает глубину инвазии первичного очага, N-злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. В клинической практике онкологи часто используют классификацию наследственного рака желудка, которая включает четыре уровня:
 • Стадия I. Предполагает распространение опухолевых клеток не глубже мышечной пластинки слизистой оболочки и поражение 1-2 лимфатических узлов.
 • Стадия 2. Характеризуется инвазией рака глубоко в висцеральную брюшину, в том числе с незначительным поражением лимфатических узлов. Эта стадия включает множественные метастазы в лимфатические узлы с небольшим распространением злокачественных обширных поражений.
 • III этап. В сочетании с множественным поражением лимфатических узлов происходит глубокая инвазия злокачественных клеток в стенку желудка и соседние органы.
 • IV этап. При каждой распространенности процесса определяется, обнаружены ли отдаленные метастазы.

 Коварство наследственного рака желудка заключается в его длительном бессимптомном течении. На 1-2 стадии заболевания у половины больных клинические признаки отсутствуют. Начальные проявления опухоли неспецифичны: дискомфорт и периодические умеренные боли в эпигастральной области. Реже беспокоит тошнота, тяжесть в животе после еды. Боль в желудке не связана с приемом пищи или другими провоцирующими факторами, обычно она ощущается по утрам.
 Для опухолевого поражения желудка характерно преобладание общих симптомов. Пациенты отмечают немотивированную слабость и повышенную утомляемость. Человек не чувствует себя отдохнувшим даже утром после ночного сна. Кожа становится бледной с сероватым оттенком. Постепенно снижается аппетит, происходит похудание. Характерная особенность - резкая смена вкусовых предпочтений, отказ от мясной пищи.
 На более поздних стадиях опухоли наблюдается постоянная тупая или ноющая боль в эпигастрии. Есть трудности с проглатыванием твердой пищи. Даже после еды небольшими порциями симптомы ухудшаются. Иногда открывается рвота от «кофейной гущи» или заложенность желудка. Отсутствие аппетита и преднамеренное ограничение приема пищи приводят к резкой потере веса, что приводит к кахексии.
 Ассоциированные симптомы: Изменение аппетита. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Рвота пищей. Рвота с кровью. Общая слабость. Тошнота. Тяжесть в животе.

 У всех пациентов в конечном итоге развивается тяжелая анемия, вызванная дефицитом в12 из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла. Помимо нарушений кроветворной функции в это состояние входят неврологические патологии: фуникулярный миелоз, нарушения вегетативной иннервации. С мутацией гена сDH1 связано еще одно заболевание - дольковый рак груди, который встречается у 39-54% женщин с наследственной опухолью желудка.
 Распространенными осложнениями рака желудка являются прорастание новообразований в соседних органах и тканях (25,6%), стеноз привратниковой области (13,3%) и сужение кардии (5,6%). Обильное желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенок сосудов. Для запущенных форм характерно неблагоприятное течение. При III стадии процесса 62% больных умирают в течение 5 лет после постановки диагноза, при IV стадии - 95%.

 При сборе анамнеза тревожным считается наличие случаев злокачественных новообразований желудка у родственников первой или второй линии родства, появление симптомов в молодом и среднем возрасте. Диагноз наследственной DRD не отличается от стандартных методов исследования рака желудка. Для подтверждения диагноза врачу-онкологу необходимо оценить результаты нескольких диагностических методик, основными из которых являются:
 • EFGDS. На начальных этапах визуализируются очаги роста опухоли в виде бледно-розовых или беловатых ограниченных участков слизистой оболочки. Для уточнения диагноза их окрашивают анилиновыми красителями. При прогрессировании заболевания выявляются глубоко растущие новообразования и язвенные дефекты.
 • Биопсия желудка. Гистологическое исследование биопсии выявляет характерную картину карциномы из перстневидных клеток. Врач определяет степень дифференцировки клеток, глубину прорастания опухоли в структуру стенки желудка. Дополнительно проводится иммуногистохимический анализ для выбора химиотерапии.
 • Рентгенография. Для визуализации всего пищеварительного тракта рекомендуется оральная контрастная рентгенография. Помимо расположения и размера опухоли, уточняется размер органа, изучаются его деформации и сужение рубца.
 • Ультразвук. УЗИ брюшной полости показано для исследования всех органов брюшной полости с целью обнаружения метастатических очагов. Для выявления отдаленных метастазов, характерных для наследственного рака, назначается УЗИ таза, надключичных и подключичных лимфатических узлов.
 Для подтверждения или исключения генетического происхождения заболевания проводятся специальные анализы. Согласно рекомендациям IGCLC, международной организации, занимающейся проблемами семейного и наследственного рака желудка, пациенты с ADC в возрасте до 40 лет, семьи с как минимум 2 случаями рака желудка и 1 подтвержденным ADD подвергаются генетическое консультирование. Тест на ген сDH1 также используется при сочетании диффузной опухоли и дольчатого рака груди у пациента.

 Самолечение при наследственном раке желудка не назначают. Химиотерапия используется как дополнение к операции, чтобы увеличить вероятность полного выздоровления. В зависимости от времени проведения различают неадъювантную терапию (проводимую до операции) и адъювантную терапию, проводимую после удаления новообразования.
 Единственный радикальный метод выявления наследственного рака - тотальная гастрэктомия. Требуется полное удаление органа, чтобы болезнь не повторилась. Онкологи предпочитают D2-рассечение блокады лимфатических узлов с сохранением поджелудочной железы и селезенки. Благодаря современной модификации анастомоза можно нормализовать время прохождения пищи по кишечнику и частично сохранить пищеварительную функцию.
 Методика HIPEC - гипертермическая интраабдоминальная химиотерапия - рекомендуется пациентам с диффузным опухолевым процессом с развитием множественного перитонеального карциноматоза. Модификацией этого метода является распыление аэрозоля под давлением с химиотерапией (PIPAC), которое способствует более глубокому проникновению препарата в опухолевую ткань.

 Вероятность выздоровления и продолжительность жизни зависят от стадии наследственного рака и продолжительности лечения. Ранняя операция гарантирует 5-летнюю выживаемость и хорошее качество жизни у 90% пациентов. В практической онкологии разрабатываются новые подходы к терапии, направленные на продление жизни пациентов с запущенными формами рака.

 Активно обсуждается возможность выполнения профилактической гастрэктомии людям с характерной мутацией, но без признаков наследственного рака. Такой подход предотвращает развитие новообразований, но операция влияет на физическое здоровье и психологический комфорт пациента. Еще одна профилактика - регулярный эндоскопический контроль состояния эпителия желудка.

 1. Наследственный рак желудка (научный обзор)/ А.В. Белковец, С.А. Курилович, О.В. Решетников// Международный журнал прикладный и фундаментальный исследований. 2016.
 2. Наследственный рак желудка диффузного типа: генетические аспекты и профилактическая тотальная гастрэктомия/ Л.Н. Любченко, М.Г. Филиппова, О.А. Анурова, П.В. Назлиев// Сибирский онкологический журнал. 2018.
 3. Наследственный рак желудка: молекулярно-генетические и клинические аспекты/ М.П. Никулин, Л.Н. Любченко, В.Ю. Сельчук, И.С. Стилиди// Современная онкология. 2006.
 4. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Рак желудка. 2017.

• Нейроэндокринные опухоли
• Рак желудка
• Рак пищевода и кардии

• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка II-IV стадии (эндоскопическое лечение)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при нейроэндокринных опухолях
• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при гастроинтестинальных стромальных опухолях
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка
• Стандарт медицинской помощи взрослым при раке пищевода и кардии
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (хирургическое лечение)