Atorvastatin

Statins

 Atorvastatinum ( Atorvastatini).

 [R(R*R*)]-2-(4-Фторфенил)-бета,дельта-дигидрокси-(1-метилэтил)-3-фенил-4- [(фениламино)карбонил]-пиррол-1-гептановая кислота (и в виде кальциевой соли).

• I99 Other and unspecified disorders of circulatory system
• I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
• I21 Acute myocardial infarction
• E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified
• E78.2 Mixed hyperlipidaemia
• E78.0 Pure hypercholesterolaemia
• Z03.4 Observation for suspected myocardial infarction
• Z03.5 Observation for other suspected cardiovascular diseases
• Z82.4 Family history of ischaemic heart disease and other diseases of the circulatory system
• N39.1 Persistent proteinuria, unspecified

 134523-00-5.

 Ингибирующее ГМГ-КоА-редуктазу, гиполипидемическое.

 Аторвастатин (в виде соли кальция) представляет собой кристаллический порошок от белого до почти белого цвета, практически нерастворимый в водных растворах с pH 4 и ниже, очень малорастворимый в дистиллированной воде, фосфатном буфере с pH 7,4 и ацетонитриле, слаборастворимый в этаноле и свободнорастворимый в метаноле. Молекулярная масса 1209,42.

 Механизм действия.
 Синтетическое гиполипидемическое средство, селективный, конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы . Этот фермент катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат, что является ранним и ограничивающим скорость этапом биосинтеза Хс.
 Аторвастатин снижает уровень Хс и липопротеинов в плазме крови за счет ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и синтеза Хс в печени и, увеличивая количество печеночных ЛПНП-рецепторов на поверхности клетки, усиливает захват и катаболизм ЛПНП.
 Аторвастатин снижает уровень Хс-ЛПНП и количество частиц ЛПНП. Аторвастатин также снижает уровень Хс-ЛПОНП, триглицеридов (ТГ) сыворотки крови и липопротеинов средней плотности, также как и количество частиц, содержащих апо в, но увеличивает уровень Хс-ЛПВП. Повышенный уровень Хс в сыворотке крови, вызванный увеличением уровня Хс-ЛПНП, является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Низкая концентрация Хс-ЛПВП в сыворотке крови также является независимым фактором риска. Повышенный уровень ТГ в плазме также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности если он вызван повышенным уровнем липопротеинов средней плотности или связан со снижением Хс-ЛПВП или повышением Хс-ЛПНП.
 Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования показали, что высокий уровень Хс-ЛПНП, низкий уровень Хс-ЛПВП и высокий уровень ТГ в плазме крови способствуют развитию атеросклероза у человека и являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые исследования также показали, что соотношение общего Хс и Хс-ЛПВП является лучшим предиктором развития ИБС. В противоположность этому, повышенный уровень Хс-ЛПВП ассоциируется со снижением сердечно-сосудистого риска. Лекарственная терапия, направленная на снижение уровня Хс-ЛПНП или уменьшение содержания ТГ при одновременном повышении уровня Хс-ЛПВП, демонстрирует снижение показателей сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости.
 Фармакодинамика.
 Было показано, что снижение уровня общего Хс, Хс-ЛПНП и апо В уменьшает риск сердечно-сосудистых событий и смертельных случаев.
 Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы . Показано, что аторвастатин снижает уровень общего Хс, Хс-ЛПНП, апо В и общее содержание ТГ, а также повышает уровень Хс-ЛПВП как у добровольцев, так и у пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии, смешанной дислипидемией, гипертриглицеридемией и при дисбеталипопротеинемии.
 Эпидемиологические и клинические исследования связывают риск развития ИБС с повышенным уровнем Хс, Хс-ЛПНП и пониженным уровнем Хс-ЛПВП. Эти аномалии метаболизма липопротеинов считаются основным фактором развития заболевания. Как и ЛПНП, липопротеины с высоким содержанием Хс, включая ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности и ремнантные частицы, также могут способствовать развитию атеросклероза. Повышенное содержание ТГ в плазме крови часто обнаруживается в триаде с низким уровнем Хс-ЛПВП и маленькими ЛПНП-частицами, а также в связи с нелипидными метаболическими факторами риска развития ИБС (метаболический синдром). Клинические исследования также показали, что сывороточные ТГ могут быть независимым фактором риска развития ИБС. Этот риск особенно повышается, если гипертриглицеридемия вызвана повышением уровня липопротеинов промежуточной плотности, Хс-ЛПНП или связана со снижением уровня ЛПВП. Кроме того, высокие уровни ТГ ассоциируются с повышенным риском развития панкреатита. Хотя эпидемиологические и предварительные клинические данные связывают низкий уровень Хс-ЛПВП и высокий уровень ТГ с развитием ИБС и атеросклероза, независимое влияние повышения уровня ЛПВП или понижения ТГ на риск коронарной и цереброваскулярной заболеваемости и смертности не было продемонстрировано в проспективных, хорошо контролируемых исследованиях по оценке исходов. В развитие атеросклероза и его осложнений вносят вклад и другие факторы, например взаимодействие между липидами/липопротеинами и эндотелием, тромбоцитами и макрофагами. Независимо от влияния других факторов (диета с низким содержанием жира/холестерина, частичное шунтирование подвздошной кишки или медикаментозная терапия), доказано, что эффективное лечение гиперхолестеринемии/дислипидемии снижает риск развития ИБС.
 Аторвастатин снижает уровень Хс-ЛПНП и количество частиц ЛПНП, уровень Хс-ЛПОНП и ТГ сыворотки, уменьшает число частиц, содержащих апо В, а также увеличивает уровень Хс-ЛПВП. Аторвастатин эффективен в снижении уровня Хс-ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, заболеванием, которое редко поддается лечению другими гиполипидемическими ЛС. В дополнение к этому аторвастатин снижает уровень Хс липопротеинов средней плотности и апо E у пациентов с дисбеталипопротеинемией (тип III).
 У пациентов с гиперлипидемией II типа аторвастатин улучшал эндотелиальную дисфункцию. Аторвастатин значительно улучшал эндотелий-зависимую вазодилатацию, опосредованную потоком, вызванную реактивной гиперемией, по оценке с помощью УЗИ плечевой артерии (p<0,01).

 Всасывание.
 Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, maxT_max составляет 1-2 Степень всасывания и концентрация аторвастатина в плазме крови увеличиваются пропорционально дозе. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет примерно 12%, а системная доступность в отношении ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы - 30%. Низкая системная доступность объясняется пресистемным клиренсом в слизистой оболочке ЖКТ и/или метаболизмом при первом прохождении через печень. Хотя пища снижает скорость и степень абсорбции аторвастатина примерно на 25 и 9% (по оценке maxC_max и AUC) соответственно, снижение уровня Хс-ЛПНП и повышение уровня Хс-ЛПВП аналогичны при назначении аторвастатина вместе с пищей и без пищи. Концентрации аторвастатина в плазме крови ниже (примерно 30% для maxC_max и AUC) после приема его вечером по сравнению с утренним приемом. Однако снижение уровня Хс-ЛПНП и повышение уровня Хс-ЛПВП одинаковы независимо от времени приема аторвастатина.
 Распределение.
 Средний dV_d аторвастатина составляет примерно 381 литр. Связывание с белками плазмы крови составляет ≥98%. Соотношение уровней кровь/плазма составляет примерно 0,25, что указывает на слабое проникновение аторвастатина в эритроциты. Согласно наблюдениям на крысах, аторвастатин, вероятно, секретируется в грудное молоко.
 Метаболизм.
 Аторвастатин интенсивно метаболизируется до орто- и парагидроксилированных производных при участии изофермента сYP3A4, а также до различных продуктов бета-окисления. In vitro ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы орто- и парагидроксилированными метаболитами эквивалентно действию аторвастатина. Примерно 70% циркулирующей ингибирующей активности по отношению к ГМК-КоА-редуктазе обусловлено действием активных метаболитов. У животных орто-гидроксиметаболит подвергается дальнейшей глюкуронизации. Аторвастатин и его метаболиты выводятся путем билиарной экскреции.
 Аторвастатин является субстратом печеночных транспортеров OATP1B1 и OATP1B3. Метаболиты аторвастатина являются субстратами OATP1B1. Аторвастатин также идентифицирован как субстрат эффлюксных переносчиков MDR1 и вCRP, которые могут ограничивать всасывание аторвастатина в кишечнике и билиарный клиренс.
 Выведение.
 Аторвастатин выводится в основном с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма, однако, по-видимому, он не подвергается значительной энтерогепатической рециркуляции. Средний 1/2T₁/2 аторвастатина из плазмы у человека составляет приблизительно 14 но 1/2T₁/2 ингибирующей активности по отношению к ГМГ-КоА-редуктазе составляет от 20 до 30 ч из-за вклада долгоживущих активных метаболитов. Менее 2% дозы аторвастатина определяется в моче после перорального приема.
 Особые группы пациентов.
 Дети. Оценка фармакокинетических параметров аторвастатина, таких как maxC_max, AUC и биодоступность, у педиатрических пациентов (>10-<17 лет, постменархе) не проводилась.
 В открытом 8-недельном исследовании Tanner Stage 1 (n=15) и Stage ≥2 (n=24) дети в возрасте 6-17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией и исходным уровнем Хс-ЛПНП ≥4 ммоль/л получали от 5 до 20 мг аторвастатина 1 раз в сутки. Анализ популяционной фармакокинетики показал, что она зависит в первую очередь от массы тела. Аллометрическое масштабирование по массе тела использовалось для описания изменения кажущегося перорального клиренса (CL/F) аторвастатина у детей. сL/F аторвастатина у детей, скорректированный на массу тела 70 кг, оказался аналогичным таковому у взрослых, однако значение сL/F при меньшей массе тела, вероятно, будет относительно ниже. При моделировании в диапазоне экспозиции аторвастатина и о-гидроксиаторвастатина наблюдалось последовательное снижение уровня Хс-ЛПНП и общего Хс (на 8-й нед 40 и 30% от исходного уровня соответственно).
 Пожилой возраст. Концентрация аторвастатина в плазме крови у здоровых пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше) выше (C_max примерно на 40% и AUC на 30%) по сравнению с более молодыми людьми. Однако снижение уровня Хс-ЛПНП сопоставимо с таковым в более молодой популяции.
 Пол. Концентрация аторвастатина в плазме крови у женщин отличается (C_max выше примерно на 20%, AUC на 10% ниже) от таковой у мужчин, однако клинически значимого различия в снижении уровня Хс-ЛПНП между мужчинами и женщинами не выявлено.
 Раса. Концентрации аторвастатина в плазме крови у пациентов негроидной и европеоидной рас примерно одинаков.
 Печеночная недостаточность. Концентрация аторвастатина в плазме крови у пациентов с хронической алкогольной болезнью печени (класс в по Чайлд-Пью) заметно повышена (примерно в 16 раз по maxC_max и в 11 раз по AUC).
 Почечная недостаточность. Концентрация аторвастатина в плазме крови и эффективность в отношении снижения уровня Хс-ЛПНП аналогичны у пациентов с умеренной почечной недостаточностью по сравнению с таковыми у пациентов с нормальной функцией почек. Однако, поскольку было зарегистрировано несколько случаев развития рабдомиолиза у пациентов с почечной недостаточностью неизвестной степени тяжести в анамнезе, в качестве меры предосторожности следует использовать самую низкую дозу (10 мг/сут) аторвастатина у таких пациентов. Аналогичная мера предосторожности необходима и у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин (<0,5 мл/с).
 Клинические исследования.
 Гиперхолестеринемия.
 Аторвастатин значительно улучшает липидный профиль при различных дислипидемических состояниях. Аторвастатин показал высокую эффективность в снижении общего уровня Хс и Хс-ЛПНП, а также ТГ и апо в у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, семейной и несемейной гиперхолестеринемией и смешанной гиперлипидемией, включая семейную комбинированную гиперлипидемию и пациентов с неинсулинзависимым сахарным диабетом. У пациентов с гипертриглицеридемией (тип IV) аторвастатин (10-80 мг/сут) снижал уровень ТГ (на 25-56%) и Хс-ЛПНП (на 23-40%). Применение аторвастатина не изучалось в условиях, когда основным отклонением от нормы является повышение уровня хиломикронов (уровень ТГ >11 ммоль/л), то есть типы I и V.
 В двух многоцентровых плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях зависимости доза - эффект у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринемией (типы IIa и IIb по Фредриксону) аторвастатин, назначавшийся в однократной суточной дозе на протяжении 6 нед, снижал уровни общего Хс, Хс-ЛПНП, апо в и ТГ, повышал уровень Хс-ЛПВП (таблица 1). Терапевтический ответ был очевидным не позднее 2 нед, а максимальный ответ обычно достигался в течение 2-4 нед.
 Таблица 1.
 Зависимость доза - эффект у пациентов с гиперхолестеринемией от легкой до умеренной степени (типы IIa и IIb по Фредриксону) (среднее процентное изменение от исходного уровня)¹.

Доза аторвастатина, мг/сут	n	Общий Хс	Хс-ЛПНП	Апо В	ТГ	Хс-ЛПВП
Плацебо	21	+4	+4	+3	+10	−3
10	22	−29	−39	−32	−19	+6
20	20	−33	−43	−35	−26	+9
40	21	−37	−50	−42	−29	+6
80	23	−45	−60	−50	−37	+5

 ¹ Объединенные данные 2 исследований.
 Согласно объединенным данным 24 контролируемых клинических исследований с участием пациентов с первичной гиперхолестеринемией (тип IIa) и смешанной (комбинированной) дислипидемией (тип IIb), аторвастатин повышал уровень Хс-ЛПВП на 5-8% от исходного уровня при применении каждой из тестируемых доз (10, 20, 40 и 80 мг 1 раз в сутки). У пациентов с уровнем Хс-ЛПВП <0,9 ммоль/л (состояние, часто наблюдаемое у лиц с метаболическим синдромом) аторвастатин повышал уровень Хс-ЛПВП на 7-14%. Эти изменения не зависели от введенной дозы. Аторвастатин также снижал сотношение общего Хс/Хс-ЛПВП, Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП и Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП по сравнению с исходным уровнем дозозависимым образом (таблица 2). Аторвастатин (10, 20, 40 и 80 мг 1 раз в сутки) повышал уровень Хс-ЛПВП от исходного как у мужчин, так и у женщин.
 Таблица 2.
 Скорректированные¹ средние процентные изменения от исходного значения уровней Хс-ЛПВП, соотношений общий Хс/Хс-ЛПВП, Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП, Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП и Хс-ЛПВП у пациентов² с легкой и умеренной гиперхолестеринемией (типы IIa и IIb по Фредриксону).

Доза аторвастатина, мг/сут	n (все пациенты)	Хс-ЛПВП	Общий Хс/Хс-ЛПВП	Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП	Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	Хс-ЛПВП (исходный уровень ≤0,9 ммоль/л) (n)
Плацебо	250	+0,23	+2,83	+3,83	+3,53	+6,24 (17)
10	1871	+6,4	−29,35	−375	−35,55	+13,8 (248)
20	147	+7,8	−365	−44,15	−435	+8,3 (20)
40	115	+7,1	−38,95	−49,65	−47,15	+8,6 (8)
80	318	+5	−43,55	−55,35	−52,45	+7,1 (58)

 ¹ Средние значения, полученные методом наименьших квадратов по модели ANCOVA.
 ² Объединенные данные 24 контролируемых исследований.
 ³ Значительное различие с аторвастатином в дозе 10 мг (p<0,01).
 ⁴ Значительная линейная зависимость от дозы.
 ⁵ Значительное различие с аторвастатином в дозе 10 мг (р<0,05).
 В другом многоцентровом плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании с участием пациентов с гипертриглицеридемией аторвастатин снижал уровень ТГ дозозависимым образом, не вызывая их перераспределение по различным фракциям липопротеинов (таблица 3).
 Таблица 3.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с гипертриглицеридемией (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Доза аторвастатина, мг/сут	n	Хс-ЛПОНП	Общий Хс	ТГ-ЛПОНП	Хс-ЛПНП	ТГ	Хс-ЛПВП	Апо В
Плацебо	12	−2	+0,3	−6,6	+1,4	−5,3	+2,4	+2,7
5	11	−341	−19,91	−28,7	−12,71	−27,3	+7,1	−15,41
20	12	−461	−33,11	−35,71	−31,11	−32,71	+10,6	−32,71
80	11	−54,21	−41,31	−43,61	−36,11	−42,41	+11,81	−38,71

 ¹ Значительное различие с плацебо (p<0,05).
 Сравнение объединенных данных по типам гиперхолестеринемии по Фредриксону показывает сходные снижения у пациентов с гиперхолестеринемией типов IIa и IIb для общего Хс, Хс-ЛПНП и апо в, однако у пациентов с гиперхолестеринемией типов IIb и IV отмечается большее процентное снижение уровней Хс-ЛПОНП и ТГ (таблица 4).
 Таблица 4.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с различными типами гиперхолестеринемии по Фредриксону (среднее процентное изменение от исходного уровня) (объединенные данные).

Липидный параметр	Аторвастатин, 10 мг/сут
	Тип IIa (n=935)	Тип IIb (n=550)	Тип IV (n=29)
Хс-ЛПНП	−36	−35	−26
Апо В	−28	−28	−25
Общий Хс	−27	−27	−25
ТГ	−14	−24	−29
Хс-ЛПОНП	−15	−28	−41
Хс-ЛПВП	+6	+10	+13
Апо В/Хс-ЛПВП	−31	−34	−33
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−37	−38	−38

 В пилотном исследовании с участием 8 пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией среднее снижение уровня Хс-ЛПНП при применении аторвастаниа в дозе 80 мг/сут составило 30% для пациентов, не получавших плазмаферез, и 31% для пациентов, находящихся на плазмаферезе. У рецептородефицитных пациентов наблюдалось снижение уровня Хс-ЛПНП на 35% (n=6), у рецепторонегативных пациентов (n=2) - на 19%. У всех пациентов также наблюдалось снижение уровня общего Хс, апо В и соотношений Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП и Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП (таблица 5).
 Таблица 5.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией (среднее процентное изменение от исходного уровня через 8 нед).

Липидный параметр	Аторвастатин, 80 мг/сут
	Все пациенты (n=8)	Пациенты, не находящиеся на плазмаферезе (n=3)	Пациенты, находящиеся на плазмаферезе (n=5)
Общий Хс	−29	−29	−29
Хс-ЛПНП	−31	−30	−31
Апо В	−28	−17	−34
ТГ	−20	−41	−8
Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП	−23	−19	−25
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−22	−19	−24

 В открытом исследовании 69 пациентов (от 2 лет до 61 года) с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией и 92 пациента с тяжелой гиперхолестеринемией, которые имели ответ ≤15% на максимальную комбинированную терапию, получали аторвастатин в дозе от 10 до 80 мг/сут. Большинство пациентов начинали лечение аторвастатином в дозе 40 мг/сут, а сильно ослабленные и очень молодые пациенты - с дозы 10 мг/сут. Титрование дозы осуществлялось с 4-недельным интервалом до ≤80 мг/сут. Среднее снижение уровня Хс-ЛПНП у 69 пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составило 22%. Среднее процентное изменение липидных параметров приведено в таблице 6. У двух рецепторонегативных пациентов среднее снижение Хс-ЛПНП было 19%, у шести пациентов ответ на лечение был менее 10%.
 Таблица 6.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией или тяжелой, невосприимчивой к лечению гиперхолестеринемией (среднее процентное изменение от исходного уровня через 8 нед).

Липидный параметр	Аторвастатин, 80 мг/сут
	Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (n=69)	Тяжелая невосприимчиваемая гиперхолестеринемия (n=92)
Общий Хс	−21	−34
Хс-ЛПНП	−22	−39
ТГ	−9	−29
Хс-ЛПВП	+3	+6

 В одногодичном исследовании с участием пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией сравнивали применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут в виде монотерапии с комбинированной терапией колестиполом (10 г 2 раза в сутки) и аторвастатином (40 мг/сут). Оба режима терапии показали одинаковый эффект на уровень общего Хс, Хс-ЛПНП, ТГ, Хс-ЛПОНП, апо в и Хс-ЛПВП, однако монотерапия аторвастатином оказалась более эффективной в снижении уровня ТГ (таблица 7).
 Таблица 7.
 Эффективность различных видов терапии у пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (среднее процентное изменение от исходного уровня через 52 нед).

Липидный параметр	Аторвастатин, 80 мг/сут (n=189)	Аторвастатин, 80 мг/сут + колестипол, 10 г 2 раза в сутки (n=124)
Общий Хс	−44	−42
Хс-ЛПНП	−53	−53
Хс-ЛПОНП	−33	−17
Хс-ЛПВП	+7	+9
ТГ	−331	−17
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−53	−52
Апо В	−46	−45

 ¹ Значительное различие с применением комбинации аторвастатин + колестипол (p<0,05), ANCOVA.
 Сравнение результатов применения аторвастатина у пациентов с гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией показывает сходное снижение Хс-ЛПНП, апо В и соотношения Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП в обеих популяциях (таблица 8).
 Таблица 8.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией (данные нескольких исследований) (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Липидный параметр	Фенотип	Аторвастатин, 10 мг/сут	Аторвастатин, 80 мг/сут
Хс-ЛПНП	Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия	−36 (n=140)	−53 (n=154)
	Несемейная гиперхолестеринемия	−36 (n=1215)	−52 (n=166)
Апо В	Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия	−27 (n=134)	−46 (n=153)
	Несемейная гиперхолестеринемия	−28 (n=1149)	−46 (n=144)
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия	−37 (n=140)	−53 (n=132)
	Несемейная гиперхолестеринемия	−37 (n=1215)	−54 (n=166)

 Сравнение результатов применения аторвастатина у пациентов с семейной комбинированной гиперлипидемией и без нее показало, что аторвастатин снижал уровень Хс-ЛПНП, апо в, общего Хс, Хс-ЛПОНП, ТГ и соотношение Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП в одинаковой степени в обеих популяциях пациентов (таблица 9).
 Таблица 9.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с семейной комбинированной гиперлипидемией и без нее (данные нескольких исследований)¹ (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Липидный параметр	Аторвастатин, 10 мг/сут
	Пациенты с семейной комбинированной гиперлипидемией (n=78-84)	Пациенты без семейной комбинированной гиперлипидемии (n=1084-1224)
Общий Хс	−26	−27
Хс-ЛПНП	−34	−36
ТГ	−21	−17
Хс-ЛПВП	+8	+7
Апо В	−26	−28
Хс-ЛПОНП	−25	−18
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−36	−37
Хс-ЛПНП/Апо В	−9	−11

 ¹ Следующие критерии использовались для определения пациентов с семейной комбинированной гиперлипидемией: родственник первой линии с нарушением липидного обмена, ТГ >250 мг/дл (>2,8 ммоль/л), ЛПОНП >45 мг/дл (>1,16 ммоль/л), ЛПВП <35 мг/дл (<0,9 ммоль/л) (мужчины) или <45 мг/дл (<1,16 ммоль/л) (женщины).
 В открытом рандомизированном перекрестном исследовании у пациентов с дисбеталипопротеинемией (тип III) применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут приводило к значительно большему снижению уровня липидов в сыворотке крови, чем применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут либо гемфиброзила в дозе 1200 мг/сут (таблица 10).
 Таблица 10.
 Эффективность различных видов терапии у пациентов с гиперлипопротеинемией III типа (семейная дисбеталипопротеинемия) (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Липидный параметр	Аторвастатин, 10 мг/сут (n=15)	Аторвастатин, 80 мг/сут (n=16)	Гемфиброзил, 1200 мг/сут (n=16)
Общий Хс	−40	−571	−34
Хс-ЛПНП	+201	−61	+86
ТГ	−401	−56	−52
Хс-ЛПОНП	−32	−591	−35
Хс липопротеинов средней плотности	−281	−501	−13
Хс липопротеинов средней плотности + Хс-ЛПОНП	−34	−581	−33
Хс-ЛПВП	+3	+13	+11
Апо В (общий)	−47	−661	−53
Апо В (III)	−16	−31	−12
Апо Е	−27	−411	−24

 ¹ Значительное различие с гемфиброзилом, ANCOVA (p<0,05).
 В 6-месячном двойном слепом исследовании у пациентов с гиперлипидемией и неинсулинозависимым сахарным диабетом аторвастатин (10 или 20 мг/сут) снижал уровень общего Хс на 27%, Хс-ЛПНП на 34%, апо В на 30%, ТГ на 24% и увеличивал уровень Хс-ЛПВП на 12% (таблица 11).
 Таблица 11.
 Эффективность аторвастатина у пациентов с неинсулинозависимым сахарным диабетом (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Липидный параметр	Аторвастатин, 10 или 20 мг/сут (n=84)
Общий Хс	−27
Хс-ЛПНП	−34
Хс-ЛПОНП	−35
ТГ	−24
ТГ-ЛПОНП	−26
Хс-ЛПВП	+12
Апо В	−30

 В трех двойных слепых многоцентровых исследованиях с участием пациентов с гиперхолестеринемией легкой и умеренной степени тяжести оценивалось количество пациентов, достигших целевых уровней Хс-ЛПНП по шкале риска NCEP при применении аторвастатина в течение 1 года. Через 16 нед 46-74% пациентов, получавших аторвастатин в дозе 10 мг/сут, достигали целевого уровня Хс-ЛПНП. Эффективность применения аторвастатина (10 или 20 мг/сут) сохранялась в течение 52 нед, при этом 50-78% пациентов достигали целевого уровня Хс-ЛПНП.
 В одногодичном исследовании с участием женщин в постменопаузе с первичной гиперлипидемией монотерапия аторвастатином (10 мг/сут) сравнивалась с монотерапией эстрадиолом (1 мг/сут) и комбинированной терапией аторвастатином в дозе 10 мг/сут с эстрадиолом в дозе 1 мг/сут (таблица 12). Монотерапия аторвастатином была значительно более эффективной в снижении уровня общего Хс, Хс-ЛПНП, Хс-ЛПОНП, ТГ, апо в и соотношения Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП, чем монотерапия эстрадиолом (1 мг/сут). При комбинированной терапии (аторвастатин + эстрадиол) снижение уровня общего Хс, Хс-ЛПНП, Хс-ЛПОНП, Lp(а), апо в и соотношения Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП было сравнимым с монотерапией аторвастатином. Однако уровень Хс-ЛПВП был значительно выше при комбинированной терапии, чем при монотерапии аторвастатином. Уровень ТГ был ниже при монотерапии аторвастатином по сравнению с комбинированной терапией. Побочные реакции по типу и частоте были аналогичными при комбинированной терапии (аторвастатин + эстрадиол) и монотерапии эстрадиолом.
 Таблица 12.
 Эффективность различных видов терапии у женщин в постменопаузе (среднее процентное изменение от исходного уровня через 52 нед).

Липидный параметр	Аторвастатин, 10 мг/сут (n=38)	Эстрадиол, 1 мг/сут (n=16)	Аторвастатин, 10 мг/сут + эстрадиол, 1 мг/сут (n=21)
Общий Хс	−29	−11	−27
Хс-ЛПНП	−40	−51	−42
Хс-ЛПОНП	−32	+131	−20
Хс-ЛПВП	+8	+11	+201
ТГ	−27	+51	−131
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−43	−121	−48
Апо В	−34	−31	−34

 ¹ Значительное различие с монотерапией аторвастатином, ANCOVA (p<0,05).
 В сравнительном исследовании с ниацином у пациентов с гиперхолестеринемией и смешанной гиперлипидемией (типы IIa и IIb по Фредриксону) и гипертриглицеридемией (тип IV по Фредриксону) аторвастатин (10 мг/сут) обладал большей эффективностью в снижении уровня Хс (большее снижение уровня Хс-ЛПНП, апо в, соотношения апо В-ЛПНП), в то время как ниацин (3 г/сут) обладал большей эффективностью в отношении снижения уровня ТГ (большее снижение уровня ТГ, соотношений ТГ-ЛПОНП, ТГ-ЛПВП, aпo в-ЛПОНП). Аторвастатин лучше переносился пациентами по сравнению с ниацином (таблица 13).
 Таблица 13.
 Сравнительная эффективность аторвастатина и ниацина (среднее процентное изменение от исходного уровня).

Параметр	Гиперлипидемия (типы IIa и IIb по Фредриксону)		Гипертриглицеридемия (тип IV по Фредриксону)
	Аторвастатин, 10 мг/сут (n=43)	Ниацин, 3 г/сут (n=39)	Аторвастатин, 10 мг/сут (n=11)	Ниацин, 3 г/сут (n=12)
Хс-ЛПНП	−331	−8	−151	+14
Апо В	−301	−16	−231	−3
Общий Хс	−281	−11	−261	0
ТГ	−16	−291	−36	−29
Хс-ЛПВП	+4	+271	+4	+25
Хс-ЛПОНП	−28	−39	−43	−36
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−34	−32	−34	−19
Апо В/ЛПВП	−32	−31	−28	−18

 ¹ Значительное различие между видами лечения, ANCOVA (p<0,05).
 В сравнительном исследовании с фенофибратом у пациентов с комбинированной гиперлипидемией или гипертриглицеридемией аторвастатин (20 мг/сут) был более эффективным в снижении уровня Хс-ЛПНП, апо в и общего Хс по сравнению с фенофибратом (100 мг 3 раза в сутки). Применение аторвастатина также приводило к клинически значимому снижению уровня ТГ и Хс-ЛПОНП и повышению уровня Хс-ЛПВП, хотя и не в такой степени, как при использовании фенофибрата. Терапия аторвастатином привела к большему снижению соотношения Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП. Аторвастатин также лучше переносился по сравнению с фенофибратом (таблица 14).
 Таблица 14.
 Сравнительная эффективность аторвастатина и фенофибрата (среднее процентное изменение от исходного уровня через 24 нед).

Параметр	Гиперлипидемия (типы IIa и IIb по Фредриксону)		Гипертриглицеридемия (тип IV по Фредриксону)
	Аторвастатин, 20 мг/сут (n=36)	Фенофибрат, 300 мг/сут (n=33)	Аторвастатин, 20 мг/сут (n=9)	Фенофибрат, 300 мг/сут (n=8)
Хс-ЛПНП	−391	−7	−281	+27
Апо В	−361	−17	−27	−9
Общий Хс	−341	−14	−26	−13
ТГ	−27	−39	−34	−571
Хс-ЛПВП	+9	+221	+8	+301
Хс-ЛПОНП	−39	−50	−36	−731
Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП	−441	−32	−36	−35

 ¹ Значительное различие между видами лечения (p<0,05), ANCOVA.
 Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у детей. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с последующей открытой фазой 187 мальчиков и девочек в постменархальный период в возрасте 10-17 лет (в среднем 14,1 года) с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или тяжелой гиперхолестеринемией были рандомизированы в группы, получавшие аторвастатин (n=140) или плацебо (n=47) в течение 26 нед, после чего все пациенты получали аторвастатин в течение 26 нед. Требованиями для включения в исследование были исходный уровень Хс-ЛПНП >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) или исходный уровень Хс-ЛПНП >4,1 ммоль/л (160 мг/дл) и положительный анамнез семейной гиперхолестеринемии или документально подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание у родственников первой или второй степени родства.
 Таблица 15.
 Влияние аторвастатина в дозе 10 и 20 мг на уровень Хс-ЛПНП, общего Хс и ТГ у детей в возрасте 10-17 лет (n=187) с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией.

N	Возраст	Доза, мг	Степень изменения, %
			Хс-ЛПНП	Общий Хс	ТГ
22	10-13	10	−37,85	−29,3	−9,2
40	14-17	10	−38,2	−29,4	−6,9
33	10-13	20	−42,1	−34	−13,3
43	14-17	20	−40,3	−33	−18,3

 Среднее исходное значение Хс-ЛПНП составляло 5,7 ммоль/л (218,6 мг/дл) (диапазон: 3,6-10 ммоль/л (138,5-385 мг/дл) в группе пациентов, получавших аторвастатин, по сравнению с 5,9 ммоль/л (230 мг/дл) (диапазон: 4,1-8,4 ммоль/л (160-324,5 мг/дл) в группе плацебо. Доза аторвастатина (1 раз в сутки) составляла 10 мг в течение первых 4 нед и повышалась до 20 мг, если уровень Хс-ЛПНП был >3,4 ммоль/л (130 мг/дл). Число пациентов, получавших аторвастатин, которым потребовалось повышение дозы до 20 мг после 4-й нед во время двойной слепой фазы составило 78 человек (55,7%).
 Аторвастатин значительно снижал уровень общего Хс, Хс-ЛПНП, ТГ и апо в в течение 26-недельной двойной слепой фазы ( см таблицы 15 и 16).
 Таблица 16.
 Гиполипидемическое действие аторвастатина у мальчиков и девочек-подростков с гетерозиготной семейной или тяжелой гиперхолестеринемией (среднее процентное изменение от исходного уровня в конечной точке в популяции с назначенным лечением).

Группа	n	Общий Хс	Хс-ЛПНП	Хс-ЛПВП	ТГ	Апо В
Плацебо	47	−1,5	−0,4	−1,9	1	0,7
Аторвастатин	140	−31,4	−39,6	2,8	−12	−34

 Среднее значение Хс-ЛПНП достигало 3,8 ммоль/л (130,7 мг/дл) (диапазон: 1,8-6,3 ммоль/л (70-242 мг/дл) в группе получавших аторвастатин по сравнению с 5,9 ммоль/л (228,5 мг/дл) (диапазон: 3,9-10 ммоль/л (152-385 мг/дл) в группе плацебо в течение 26-недельной двойной слепой фазы. Профиль безопасности и переносимости аторвастатина в дозе 10 и 20 мг/сут был аналогичен таковому у плацебо.
 В этом контролируемом исследовании не было обнаружено влияния на рост или половое созревание у мальчиков и девочек при оценке по шкале Таннера в течение 26 нед. Доля пациентов с увеличением оценки по шкале Таннера между исходным уровнем и 26-й нед двойной слепой фазы была аналогичной в группах, получавших аторвастатин и плацебо (28 и 31% соответственно, p=0,7). Не проводилось специальное документирование менструального цикла. Аторвастатин не влиял на уровни в плазме ЛГ, ФСГ, кортизола, тестостерона и дегидроэпиандростерона. Влияние лечения на когнитивные функции не было зафиксировано в ходе этого исследования.
 Аторвастатин не изучался в контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов препубертатного периода или пациентов младше 10 лет. Безопасность и эффективность доз выше 20 мг не в контролируемых исследованиях с участием детей не установлены.
 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
 В англо-скандинавском исследовании сердечных исходов ASCOT с участием 10305 пациентов с артериальной гипертонией в возрасте 40-80 лет (в среднем 63 года) без перенесенного инфаркта миокарда и с уровнем общего Хс <6,5 ммоль оценивалось влияние применения аторвастатина на фатальную и нефатальную ИБС. Кроме того, все пациенты имели не менее трех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как мужской пол (81,1%), возраст >55 лет (84,5%), курение (33,2%), диабет (24,3%), ИБС в анамнезе у родственника первой линии (26%), соотношение общий Хс/ЛПВП ≥6 (14,3%), заболевание периферических сосудов (5,1%), гипертрофия левого желудочка (14,4%), предшествующее цереброваскулярное событие (9,8%), специфические отклонения ЭКГ (14,3%), протеинурия/альбуминурия (62,4%). В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты получали антигипертензивную терапию (целевое АД <140/90 мм для пациентов без диабета, <130/80 мм для пациентов с диабетом), а также им назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут (n=5168) или плацебо (n=5137) с использованием ковариативного адаптивного метода, учитывающего распределение девяти базовых характеристик уже зачисленных пациентов и сведение к минимуму дисбаланса этих характеристик в группах. Пациенты наблюдались в среднем в течение 3,3 лет.
 Влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на уровни липидов было аналогично наблюдавшемуся в предыдущих клинических исследованиях.
 Аторвастатин значительно снижал частоту коронарных событий, таких как ИБС со смертельным исходом (46 случаев в группе плацебо против 40 случаев в группе получавших аторвастатин) или нефатальный инфаркт миокарда (108 случаев в группе плацебо по сравнению с 60 случаями в группе получавших аторвастатин), с абсолютным и относительным снижением риска на 1,1 и 36% соответственно. Снижение риска не зависело от возраста, статуса курения, ожирения или наличия нарушения функции почек. Действие аторвастатина не зависело от исходного уровня ЛПНП. Из-за небольшого количества событий результаты для женщин не позволяют сделать окончательный вывод.
 В исследовании сARDS (Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study) с участием 2838 мужчин (68%) и женщин (32%) в возрасте от 40 до 75 лет с диабетом типа 2 без предшествующей истории сердечно-сосудистых заболеваний и с уровнем ЛПНП <4,14 ммоль/л и ТГ <6,78 ммоль/л оценивали влияние аторвастатина на конечные точки в виде ИБС и не-ИБС. Помимо диабета типа 2, пациенты имели один или несколько факторов риска развития ИБС, таких как наблюдаемое в настоящее время курение (23%), гипертония (80%), ретинопатия (30%), микроальбуминурия (9%) или макроальбуминурия (3%). В этом многоцентровом плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании первичной профилактики фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у пациентов с диабетом типа 2 и одним другим фактором риска развития ИБС пациенты были рандомизированы в группы, получавшие аторвастатин в дозе 10 мг/сут (1429) или плацебо (1411), в соотношении 1:1.
 Пациенты наблюдались в среднем в течение 3,9 лет. Благодаря значительным преимуществам лечения (p<0,0005, одностороннее в пользу аторвастатина), наблюдавшимся в начале исследования, оно было остановлено на два года раньше, чем планировалось.
 Исходные характеристики пациентов включали средний возраст 62 года, средний уровень HbA1_c 7,7%; медиана Хс-ЛПНП 3,1 ммоль/л, общего Хс 5,35 ммоль/л, ТГ 1,7 ммоль/л, Хс-ЛПВП 1,34 ммоль/л.
 Влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на уровни липидов был аналогично наблюдавшемуся в предыдущих клинических исследованиях.
 Применение аторвастатина было связано со статистически значимым снижением относительного или абсолютного риска развития большинства сердечно-сосудистых событий (37 и 3,2% соответственно). Действие аторвастатина не зависело от возраста, пола или исходного уровня липидов.
 Раздельная оценка сердечно-сосудистых событий показала, что применение аторвастатина значительно уменьшало относительный риск развития инсульта на 48% (снижение абсолютного риска на 1,3%). Отмечен 21 случай развития инсульта (1,5%) в группе пациентов, получавших аторвастатин, по сравнению с 39 случаями (2,8%) в группе плацебо (соотношение рисков 0,52, ДИ 95%: 0,31, 0,89, p=0,016. Для предотвращения одного случая развития инсульта необходимо пролечить 307 пациентов в течение одного года.
 Относительный риск развития инфаркта миокарда снизился на 42% (снижение абсолютного риска на 1,8%): 38 случаев (2,7%) в группе пациентов, получавших аторвастатин и 64 случая (4,5%) в группе плацебо (соотношение рисков 0,58, ДИ 95%: 0,39, 0,86, р=0,007). Для предотвращения одного случая развития инфаркта миокарда необходимо пролечить 222 пациента в течение одного года.
 Не наблюдалось значительного снижения риска во время проведения первого аортокоронарного шунтирования, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или других процедур коронарной реваскуляризации в отношении времени до первого появления признаков нестабильной стенокардии или ИБС со смертельным исходом. Не наблюдалось значительного сокращения времени до наступления смерти по всем причинам (61 случай в группе пациентов, получавших аторвастатин, против 82 случаев в группе плацебо; соотношение рисков 0,73, ДИ 95%: 0,52, 1,01, p=0,059) в результате сердечно-сосудистых событий или событий, не связанных с сердечно-сосудистыми причинами.

 В качестве дополнения к изменению образа жизни. включая диету. для снижения повышенного уровня общего Хс. Хс-ЛПНП. ТГ. апо в. соотношения общий Хс/Хс-ЛПВП и для увеличения уровня Хс-ЛПВП при гиперлипидемических и дислипидемических состояниях:
 - первичная гиперхолестеринемия (тип IIa);
 - комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (тип IIb), включая семейную комбинированную гиперлипидемию, независимо от того, являются ли Хс или ТГ причиной липидных нарушений;
 - дисбеталипопротеинемия (тип III);
 - гипертриглицеридемия (тип IV);
 - семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная и гетерозиготная) (в случае гомозиготной семейной гиперхолестеринемии аторвастатин следует использовать в качестве дополнения к ЛПНП-аферезу или в виде монотерапии. если этот метод недоступен).
 В качестве дополнения к диете для снижения уровня общего Хс. Хс-ЛПНП и апо В у мальчиков и девочек в постменархальном периоде в возрасте от 10 до 17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. если при адекватной диетотерапии Хс-ЛПНП остается ≥4,9 ммоль/л (190 мг/дл) или Хс-ЛПНП ≥4,1 ммоль/л (160 мг/дл) и имеются положительный семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний или два или более других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Перед началом применения следует исключить вторичные причины повышения уровня липидов в плазме крови (например. плохо контролируемый сахарный диабет. гипотиреоз. нефротический синдром. диспротеинемия. обструктивная болезнь печени и алкоголизм) и липидный профиль приемлем по результатам измерения общего Хс. Хс-ЛПНП. Хс-ЛПВП и ТГ. У пациентов с высоким или очень высоким уровнем ТГ (например. >2,2 ммоль/л (200 мг/дл) или >5,6 ммоль/л (500 мг/дл) соответственно) может потребоваться применение ЛС. снижающих уровень ТГ (фенофибрат. безафибрат или никотиновая кислота) в монотерапии или в комбинации с аторвастатином. Как правило, комбинированную терапию фибратами следует проводить осторожно и только после анализа соотношения польза/риск.
 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний для снижения риска развития инфаркта миокарда у взрослых пациентов с артериальной гипертензией без клинических проявлений ИБС. но как минимум с тремя дополнительными факторами риска ее развития. например возраст ≥55 лет. мужской пол. курение. сахарный диабет типа 2. гипертрофия левого желудочка. другие уточненные отклонения на ЭКГ. микроальбуминурия или протеинурия. соотношение общий Хс/Хс-ЛПВП в плазме крови ≥6 или семейный анамнез ИБС.
 Снижение риска развития инфаркта миокарда и инсульта у взрослых пациентов с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией без клинически выраженной ИБС. но с другими факторами риска. такими как возраст ≥55 лет. ретинопатия. альбуминурия или курение. Аторвастатин также показан для снижения риска развития инфаркта миокарда у пациентов с клиническими случаями ИБС.

 Обзор.
 Исследования ФКВ, проведенные с участием здоровых добровольцев, могут не определить возможность потенциального лекарственного взаимодействия у некоторых пациентов из-за различий в сопутствующих заболеваниях и применения сопутствующих ЛС.
 Другие регуляторы липидного обмена. По данным пострегистрационных наблюдений, гемфиброзил, фенофибрат, другие фибраты и липидмодифицирующие дозы ниацина (никотиновая кислота) могут увеличить риск развития миопатии при одновременном применении с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы .
 Взаимодействия, опосредованные сYP450. Аторвастатин метаболизируется с участием изофермента сYP3A4. Возможно, взаимодействие при одновременном применении аторвастатина с ингибиторами сYP3A4, такими как грейпфрутовый сок, некоторые антибиотики из группы макролидов (например, эритромицин, кларитромицин), иммунодепрессанты (циклоспорин), азольные противогрибковые ЛС (например, итраконазол, кетоконазол), ингибиторы переносчиков, ингибиторы протеазы ВИЧ и вируса гепатита С, летермовир или антидепрессант нефазодон. Совместное применение может привести к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови.
 Ингибиторы транспортеров. Аторвастатин является субстратом печеночных транспортеров.
 Циклоспорин - ингибитор OATP1B1, OATP1B3, белка множественной лекарственной резистентности (MDR1) и вCRP, а также сYP3A4, поэтому он увеличивает экспозицию аторвастатина. Одновременное применение этих ЛС противопоказано.
 Глекапревир и пибрентасвир являются ингибиторами OATP1B1, OATP1B3, MDR1 и вCRP, поэтому они увеличивают экспозицию аторвастатина. Совместное применение аторвастатина с ЛС, содержащими глекапревир/пибрентасвир, противопоказано ( см «Противопоказания», «Меры предосторожности»).
 Летермовир ингибирует эффлюксные переносчики P-gp, вCRP, MRP2, OAT2 и печеночный транспортер OATP1B1/1B3, таким образом увеличивая экспозицию аторвастатина. При одновременном применении с летермовиром не следует превышать дозу аторвастатина 20 мг/сут.
 Эльбасвир и гразопревир являются ингибиторами OATP1B1, OATP1B3, MDR1 и вCRP, поэтому они могут увеличить экспозицию аторвастатина. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении этих ЛС и аторвастатина и использовать минимальную необходимую дозу.
 Индукторы сYP3A. Одновременное применение аторвастатина и индукторов сYP3A4 (например, эфавиренз, рифампицин) может приводить к вариабельному снижению концентрации аторвастатина в плазме крови.
 Лекарственные взаимодействия.
 В таблице 18 приведен перечень взаимодействий аторвастатина и других ЛС, сформированный по данным клинических исследований, отчетов о случаях взаимодействия либо с учетом важности и серьезности потенциального взаимодействия (указаны как противопоказанные сочетания). Взаимодействие с другими ЛС, не представленными в таблице 18, не установлено.
 Таблица 18.
 Установленное или потенциально возможное взаимодействие аторвастатина и других ЛС.

ЛС или класс ЛС	Эффект	Клиническая рекомендация
Секвестранты желчных кислот	Пациенты с легкой и средней степенью гиперхолестеринемии Снижение уровня Хс-ЛПНП (−45%) при совместном применении аторвастатина в дозе 10 мг и колестипола в дозе 20 г по сравнению с применением этих ЛС по отдельности (−35% для аторвастатина и −22% для колестипола). Пациенты с тяжелой степенью гиперхолистеринемии Снижение Хс-ЛПНП было аналогичным (−53%) при совместном применении аторвастатина в дозе 40 мг и колестипола в дозе 20 г по сравнению с применением только аторвастатина в дозе 80 мг. Концентрация аторвастатина в плазме крови уменьшалась (соотношение 0,74) при одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг и колестипола в дозе 20 г по сравнению с применением только аторвастатина в дозе 40 мг. Однако совместное применение этих ЛС было менее эффективным в отношении снижения уровня ТГ, чем монотерапия аторвастатином при всех степенях гиперхолестеринемии	При одновременном применении аторвастатина и колестипола или любой другой ионообменной смолы следует соблюдать интервал между приемами как минимум 2 всасывание аторвастатина может быть снижено под действием ионообменной смолы
Производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат) и ниацин (никотиновая кислота)	Повышение риска развития миопатии при одновременном применении с другими ЛС этого класса, включая аторвастатин. При совместном применении аторвастатина однократно в дозе 40 мг и гемфиброзила в дозе 600 мг 2 раза в сутки и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и Сmax аторвастатина составило 1,35 и 1 соответственно. При совместном применении аторвастатина однократно в дозе 40 мг и фенофибрата в дозе 160 мг 2 раза в сутки и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и Сmax аторвастатина составило 1,03 и 1,02 соответственно	Следует избегать одновременного применения аторвастатина и гемфиброзила. Соотношение польза/риск при совместном применении аторвастатина и фенофибрата, безафибрата и ниацина следует тщательно оценивать, необходимо рассматривать более низкую начальную и поддерживающую дозу аторвастатина
Кумариновые антикоагулянты	Отсутствует клинически значимое влияние на ПВ	Аторвастатин не оказывал клинически значимого влияния на ПВ при применении у пациентов, получающих длительное лечение варфарином
Дигоксин	У здоровых субъектов не наблюдалось значительного изменения фармакокинетики дигоксина в равновесном состоянии при совместном применении дигоксина в дозе 0,25 мг и аторвастатина в дозе 10 мг/сут. Повышение ss >Css дигоксина после совместного применения дигоксина в дозе 0,25 мг и аторвастатина в дозе 80 мг/сут (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,15 и 1,2 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина)	Пациенты, принимающие дигоксин, должны находиться под соответствующим наблюдением
Амлодипин	У здоровых добровольцев фармакокинетика аторвастатина в равновесном состоянии не изменялась при одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг. Не было видимых изменений АД или ЧСС. У здоровых добровольцев совместное применение многократных доз амлодипина 10 мг с 80 мг аторвастатина не приводило к клинически значимым изменениям AUC, max >Cmax или max >Tmax аторвастатина (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,18 и 0,91 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина)	Требуется тщательный контроль
Хинаприл	Применение хинаприла в дозе 80 мг 1 раз день в состоянии равновесия не оказывало значительного влияния на фармакокинетический профиль аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в день
Пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия	После совместного применения аторвастатина с пероральным контрацептивом, содержащим 2 мг норэтистерона и 35 мкг этинилэстрадиола плазменные концентрации (уровни AUC) норэтистерона (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,28 и 1,23 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина) и этинилэстрадиола (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,19 и 1,3 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина) увеличивались. В клинических исследованиях аторвастатин применяли одновременно с эстрогензаместительной терапией без доказательств к настоящему времени клинически значимого неблагоприятного взаимодействия	Следует учитывать эти изменения при выборе перорального контрацептива
Антациды	После совместного применения аторвастатина с антацидом (алгедрат + магния гидроксид в виде суспензии) наблюдалось снижение концентрации аторвастатина в плазме крови (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 0,66 и 0,67 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина). Не было влияния на изменение уровня Хс-ЛПНП, возможно влияние на ТГ-понижающее действие аторвастатина	Это уменьшение воздействия должно учитываться при назначении аторвастатина с антацидами
Циметидин	Не влияет на концентрацию в плазме (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1 и 0,89 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина) или эффективность аторвастатина в отношении снижения уровня Хс-ЛПНП. Снижает ТГ-понижающее действие аторвастатина с 34 до 26%	Следует учитывать снижение ТГ-понижающего действия аторвастатина при одновременном применении с циметидином
Дилтиазем	Дилтиазем в состоянии равновесия увеличивает экспозицию аторвастатина (примерно на 50%, основываясь на AUCLASTs разовой дозы аторвастатина) (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,51 и 1 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина)
Феназон	Аторвастатин не влиял на фармакокинетику феназона. Соотношение AUC и max >Cmax феназона 1,03 и 0,89 соответственно при приеме дозы аторвастатина 80 мг 1 раз в сутки и феназона 600 мг однократно	Феназон использовался как неспецифическая модель для ЛС, метаболизирующихся с участием сYР450. Взаимодействие с другими ЛС, метаболизирующимися с участием тех же изоферментов цитохрома, не ожидается
Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Кларитромицин и эритромицин являются нгибиторами сYP3A4	У здоровых взрослых добровольцев одновременное применение аторвастатина (10 мг 1 раз в день) и азитромицина (500 мг 1 раз в день) незначительно изменяло концентрацию аторвастатина в плазме крови. При одновременном применении аторвастатина (10 мг 1 раз в день) и эритромицина (500 мг 4 раза в день) и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 1,33 и 1,38 соответственно. При одновременном применении аторвастатина (10 мг 1 раз в день) и кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 1,82 и 1,56 соответственно	«Меры предосторожности», Действие на мышцы
Ингибиторы протеазы (нелфинавира мезилат, лопинавир + ритонавир, типранавир + ритонавир, телапревир, боцепревир, саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир + ритонавир, фосампренавир, глекапревир + пибрентасвир, элбасвир + гразопревир, симепревир)	Повышение концентрации аторвастатина в плазме крови при его одновременном применении в дозе 10 мг 1 раз в сутки с нелфинавиром в дозе 1250 мг 2 раза в сутки. Соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 1,74 и 2,2 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина	Доза аторвастатина при совместном применении с нелфинавиром не должна превышать 40 мг/сут
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 20 мг 1 раз в сутки и комбинации лопинавир + ритонавир (400 + 100 мг 2 раза в сутки) и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 5,9 и 4,7 соответственно	Следует соблюдать осторожность при совместном применении аторвастатина и комбинации лопинавир + ритонавир и назначать аторвастатин в минимально необходимой дозе ( см «Меры предосторожности»)
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг однократно и комбинации типранавир + ритонавир (500 + 200 мг 2 раза в сутки) и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 9,4 и 8,6 соответственно. Аторвастатин в дозе 10 мг однократно не влиял на фармакокинетику комбинации типранавир + ритонавир. При одновременном применении аторвастатина в дозе 20 мг однократно и телапревира в дозе 750 мг каждые 8 ч в течение 10 дней и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 7,9 и 10,6 соответственно	Следует избегать одновременного применения аторвастатина и комбинации типранавир + ритонавир или аторвастатина и телапревира
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг однократно и боцепревира в дозе 800 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 2,3 и 2,7 соответственно. При одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг 1 раз в сутки и ритонавира в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней и саквинавира в дозе 400 мг 2 раза в сутки соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 3,9 и 4,3 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина. При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней и дарунавира в дозе 300 мг 2 раза в сутки и ритонавира в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 3,4 и 2,2 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина. При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней и фосампренавира в дозе 700 мг 2 раза в сутки и ритонавира в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 2,5 и 2,8 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина. При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней и фосампренавира в дозе 1400 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 2,3 и 4 соответственно. Применение аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней не влияло на фармакокинетику фосампренавира в дозе 700 мг 2 раза в сутки и ритонавира в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина: 0,99 и 0,94 соответственно по сравнению с применением тоько аторвастатина)	При совместном применении с боцепревиром, комбинациями саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавиром или комбинацией фосампренавир + ритонавир дозу аторвастатина необходимо ограничить до 20 мг/сут. Доза комбинации саквинавир + ритонавир, приведенная в этой таблице, не является клинически используемой дозой. Увеличение экспозиции аторвастатина при использовании клинических доз, вероятно, будет выше, поэтому следует проявлять осторожность и применять аторвастатин в минимально необходимой дозе
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней и глекапревира в дозе 400 мг 1 раз в сутки и пибрентасвира в дозе 120 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 8,3 и 22 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина.	Одновременное применение аторвастатина и комбинации глекапревир + пибрентасвир противопоказано ( см «Противопоказания» и «Меры предосторожности»)
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг однократно и комбинации гразопревир + элбасвир (200 + 50 мг 1 раз в сутки в течение 13 дней) и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 1,95 и 4,3 соответственно	Совместное применение аторвастатина и комбинации гразопревир + элбасвир следует проводить при соответствующем клиническом наблюдении и применять минимально необходимую дозу аторвастатина
	При одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг/сут и симепревира в дозе 150 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней и монотерапии аторвастатином соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина составляло 2,12 и 1,7 соответственно
Циклоспорин	Совместное применение аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут приводило к увеличению экспозиции аторвастатина (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 8,7 и 10,7 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина)	Одновременное применение противопоказано ( см «Противопоказания» и «Меры предосторожности»)
Итраконазол	Совместное применение аторвастатина в дозе 20-40 мг и итраконазола в дозе 200 мг/сут приводило к увеличению экспозиции аторвастатина (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 3,3 и 1,2 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина, для дозы аторвастатина 40 мг)	Доза аторвастатина при совместном применении с итраконазолом не должна превышать 20 мг/сут
Летермовир	Совместное применение аторвастатина в дозе 20 мг однократно и летермовира в дозе 480 мг/сут приводило к увеличению экспозиции аторвастатина (соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 3,29 и 2,17 соответственно по сравнению с применением только аторвастатина)	Доза аторвастатина при совместном применении с летермовиром не должна превышать 20 мг/сут. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития побочных эффектов, таких как миопатия или рабдомиолиз ( см «Меры предосторожности»)
Эфавиренз	Соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 0,59 и 1,01 при одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг и эфавиренза в дозе 600 мг ежедневно по сравнению с применением только аторвастатина	При одновременном назначении аторвастатина и эфавиренза следует учитывать уменьшение экспозиции аторвастатина
Рифампицин	Совместное применение: соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 1,12 и 2,9 соответственно при одновременном применении аторвастатина в разовой дозе 40 мг и рифампицина в дозе 600 мг/сут в течение 7 дней по сравнению с однократной дозой аторвастатина 40 мг. Раздельное применение: соотношение AUC и max >Cmax аторвастатина 0,2 и 0,6 соответственно при разовой дозе аторвастатина 40 мг и дозе рифампицина 600 мг/сут (дозы разделены)	В результате двойного механизма воздействия рифампицина (индукция сYP3A4 и ингибирование транспортера OATP1B1) рекомендуется одновременное совместное применение аторвастатина и рифампицина, отложенный прием аторвастатина после введения рифампицина был связан со значительным уменьшением концентрации аторвастатина в плазме крови
Фузидовая кислота	Исследования взаимодействия аторвастатина и фузидовой кислоты не проводились, однако имеются сообщения о случаях развития рабдомиолиза со смертельным исходом у пациентов, получавших совместно статины, в тч аторвастатин, и фузидовую кислоту. Механизм этого взаимодействия неизвестен.	Следует избегать одновременного применения аторвастатина и фузидовой кислоты. У пациентов, для которых постоянное применение фузидовой кислоты считается необходимым, следует отменить лечение статинами на весь период применения фузидовой кислоты. Терапия статинами может быть возобновлена как минимум через 7 дней после последней дозы фузидовой кислоты. Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если они испытывают любые симптомы, такие как мышечная слабость, боль или болезненность ( см «Меры предосторожности»)
Колхицин	Исследования взаимодействия аторвастатина и колхицина не проводились, однако имеются сообщения о случаях развития миопатии при одновременном применении аторвастатина и колхицина	Следует соблюдать осторожность при назначении аторвастатина с колхицином ( см «Меры предосторожности»)

 Другие виды взаимодействия.
 Одновременный прием грейпфрутового сока может повышать концентрацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы , включая аторвастатин, в плазме крови. Употребление 1,2 л сока в день привело к увеличению AUC (соотношение AUC до 2,5) и maxC_max (соотношение maxC_max до 1,71) аторвастатина. Не рекомендуется чрезмерное употребление грейпфрутового сока при применении аторвастатина. Для 240 мл грейпфрутового сока отношение AUC и maxC_max составляло 1,37 и 1,16 соответственно для дозы аторвастатина 40 мг.
 Взаимодействие аторвастатина и растительных ЛС не установлено.
 Аторвастатин может повышать сывороточный уровень трансаминаз и креатинкиназы (из скелетных мышц). При дифференциальном диагнозе боли в груди у пациента, получающего аторвастатин, необходимо определять сердечные и внесердечные фракции этих ферментов.

 Специфического лечения передозировки аторвастатина не существует. В случае передозировки пациента следует лечить симптоматически и при необходимости принимать поддерживающие меры. Из-за сильного связывания с белками плазмы не ожидается, что гемодиализ значительно усилит клиренс аторвастатина.

 Перорально, перед началом лечения пациенты должны получить холестеринснижающую диету и соблюдать ее в период применения аторвастатина. Режим дозирования и продолжительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от исходного уровня Хс-ЛПНП, соотношения общий Хс/Хс-ЛПВП и/или уровня ТГ.

 Общие.
 Перед началом применения аторвастатина следует попробовать снизить повышенный уровень липопротеинов в сыворотке с помощью соответствующей диеты, физических упражнений и снижения массы тела у пациентов с избыточным весом, а также провести лечение сопутствующих заболеваний. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости сообщить последующим врачам о предшествующем применении аторвастатина или любых других гиполипидемических средств.
 Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы было связано с развитием тяжелой миопатии, включая рабдомиолиз, который может быть более частым при одновременном назначении с ингибиторами сYР450. Аторвастатин метаболизируется с участием сYP3A4, вследствие чего может взаимодействовать с ингибиторами этого фермента ( см Действие на мышцы и «Взаимодействие»).
 Действие на мышцы.
 Воздействие на скелетные мышцы, такое как миалгия, миозит, миопатия и в редких случаях рабдомиолиз, отмечалось у пациентов, получавших аторвастатин.
 Имеются редкие сообщения о случаях развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью, вторичной по отношению к миоглобинурии, у пациентов, получавших аторвастатин и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы .
 Диагноз «миопатия», определяемый как мышечная боль или мышечная слабость в сочетании с повышением уровня КФК более 10×ВГН, необходимо рассматривать у любого пациента с диффузной миалгией, мышечной болезненностью или слабостью и/или заметным повышением уровня КФК. Пациентам следует рекомендовать незамедлительно сообщать о любой необъяснимой мышечной боли, болезненности или слабости, в особенности если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой. При появлении признаков или симптомов, указывающих на развитие миопатии, необходимо измерить уровень КФК. Аторвастатин следует отменить, если уровень КФК заметно повышен или миопатия диагностирована или предполагается.
 Факторы, предрасполагающие к развитию миопатии/рабдомиолиза. Аторвастатин, как и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы , следует назначать с осторожностью пациентам с факторами, предрасполагающими к развитию миопатии/рабдомиолиза. К таким факторам относятся:
 - наследственные мышечные расстройства в личном или семейном анамнезе;
 - перенесенная ранее мышечная токсичность при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы ;
 - одновременный прием фибрата или ниацина;
 - гипотиреоз;
 - злоупотребление алкоголем;
 - чрезмерные физические нагрузки;
 - возраст >65 лет;
 - почечная и печеночная недостаточность;
 - сахарный диабет с жировым перерождением печени;
 - хирургическое вмешательство и травмы;
 - старческая астения;
 - ситуации, при которых может возникнуть повышение уровня активного ингредиента в плазме крови.
 Риск развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается при одновременном применении ЛС, которые увеличивают системную концентрацию аторвастатина, действуя на сYP3A4, например циклоспорин, производные фиброевой кислоты, эритромицин, кларитромицин, летермовир, ниацин (никотиновая кислота), азольные противогрибковые ЛС, нефазодон, колхицин, ингибиторы протеазы вируса гепатита с телапревир, боцепревир, элбасвир + гразопревир, глекапревир + пибрентасвир и симепревир, ингибитор протеазы ВИЧ фосампренавир и каждая из следующих комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ: саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, типранавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир и фосампренавир + ритонавир. Одновременное применение аторвастатина с глекапревиром/пибрентасвиром или циклоспорином противопоказано. Следует избегать совместного применения аторвастатина и гемфиброзила, телапревира или комбинации типранавир/ритонавир. Рекомендуется ограничить дозу или соблюдать осторожность при совместном применении аторвастатина с другими ингибиторами сYP3A4 ( см «Взаимодействие»).
 Следует избегать одновременного применения аторвастатина и фузидовой кислоты, поэтому рекомендуется временно приостановить применение аторвастатина во время терапии фузидовой кислотой ( см «Взаимодействие»).
 Известно, что пациенты с почечной недостаточностью предрасположены к развитию рабдомиолиза при применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы , однако предрасположенность к развитию рабдомиолиза могут иметь и люди с почечной недостаточностью в анамнезе. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет воздействия на скелетные мышцы. Применение аторвастатина должно быть временно приостановлено или прекращено у любого пациента с острым серьезным состоянием, указывающим на миопатию, или имеющего факторы риска, предрасполагающие к развитию почечной недостаточности, вторичной по отношению к рабдомиолизу (например, сепсис, тяжелая острая инфекция, гипотензия, серьезное хирургическое вмешательство, травма, тяжелое метаболическое, эндокринное и электролитное нарушение и неконтролируемые судороги).
 Применение аторвастатина следует прекратить, если наблюдается заметно повышенный уровень КФК или диагностирована или подозревается миопатия.
 Имеются редкие сообщения об иммуноопосредованной некротической миопатии, аутоиммунной миопатии, ассоциированной с применением статинов. Такая миопатия характеризуется проксимальной мышечной слабостью и повышенным уровнем КФК (которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами), биопсией мышц, показывающей некротическую миопатию без значительного воспаления, улучшением при применении иммунодепрессантов.
 ССС.
 Геморрагический инсульт у пациентов с недавно перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Ретроспективный анализ клинического исследования с участием 4731 пациента без ИБС, у которых в течение предшествующих шести месяцев был инсульт или ТИА, выявил ​​более высокую частоту развития геморрагического инсульта в группе аторвастатина в дозе 80 мг по сравнению с плацебо. Пациенты, имевшие геморрагический инсульт до вступления в исследование, оказались подвержены повышенному риску развития повторного геморрагического инсульта. Перед началом лечения аторвастатином необходимо тщательно оценить потенциальный риск развития геморрагического инсульта у пациентов с недавним (1-6 мес) инсультом или ТИА.
 Влияние на уровень убихинона (CoQ10). Наблюдалось значительное снижение уровня циркулирующего убихинона у пациентов, получавших аторвастатин и другие статины. Клиническая значимость потенциального длительного дефицита убихинона, индуцированного статином не установлена. Имеются сообщения, что снижение уровня убихинона в миокарде может привести к нарушению сердечной функции у пациентов с пограничной застойной сердечной недостаточностью.
 Эндокринная система и метаболизм.
 Эндокринная система. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы нарушают синтез Хс, вследствие чего они могут теоретически снизить продукцию стероидов надпочечниками и/или гонадами. Клинические исследования, проведенные с применением аторвастатина и других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы , свидетельствуют, что эти ЛС не снижают плазменную концентрацию кортизола, базальный уровень тестостерона в плазме крови и не нарушают надпочечниковый резерв.
 Однако влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на мужскую фертильность не было изучено у адекватного количества пациентов. Неизвестно, имеется ли воздействие на ось гипофиз-гонады у женщин в пременопаузе.
 Пациенты, получающие аторвастатин, у которых развиваются клинические признаки эндокринной дисфункции, должны пройти соответствующее обследование. Следует соблюдать осторожность при назначении ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или другого ЛС для снижения уровня Хс пациентам, получающим другие ЛС (например, кетоконазол, спиронолактон или циметидин), которые могут снизить уровень эндогенных стероидных гормонов.
 Сообщалось об увеличении уровня глюкозы натощак и HbA1_c при применении ЛС, относящихся к классу ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы . У некоторых пациентов с высоким риском развития сахарного диабета уровень гипергликемии был достаточным, чтобы перевести их в диабетический статус. Польза от лечения продолжает перевешивать небольшой повышенный риск. Рекомендуется периодическое наблюдение за такими пациентами.
 Влияние на липопротеин (а). У некоторых пациентов положительный эффект снижения общего Хс и уровня Хс-ЛПНП может быть частично ослаблен сопутствующим увеличением концентрации липопротеина (a). Современные данные свидетельствуют о важности высокого уровня липопротеина (a) как нового фактора риска развития ИБС. В связи с этим важно поддержание и усиление мер по изменению образа жизни у пациентов с высоким уровнем риска, получающих аторвастатин.
 Пациенты с тяжелой гиперхолестеринемией. Более высокие дозы (80 мг/сут), требовавшиеся некоторым пациентам с тяжелой гиперхолестеринемией (включая семейную гиперхолестеринемию), ассоциировались с повышенным уровнем аторвастатина в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении аторвастатина у пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией, которые также имеют тяжелую почечную недостаточность, являются пожилыми людьми или одновременно принимают дигоксин или ингибиторы сYP3A4.
 Влияние на печень, желчные пути и поджелудочную железу.
 Действие на печень. В клинических исследованиях у <1% пациентов, получавших аторвастатин, наблюдалось стойкое повышение уровня сывороточных трансаминаз >3×ВГН. При снижении дозы аторвастатина, приостановке или отмене лечения сывороточный уровень трансаминаз возвращался к исходному до лечения. Увеличение обычно не было связано с развитием желтухи или других клинических признаков или симптомов. Большинство пациентов продолжали лечение сниженной дозой аторвастатина без клинических последствий. Если повышение уровня АЛТ или АСТ прогрессирует, особенно если он превышает ВГН более чем в 3 раза и остается постоянным, необходимо уменьшить дозу или отменить аторвастатин.
 Функциональные пробы печени следует выполнять до начала лечения и повторять по мере клинической необходимости. Имеются редкие пострегистрационные отчеты о фатальной и нефатальной печеночной недостаточности у пациентов, получающих статины, в тч аторвастатин. При возникновении серьезного повреждения печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией или желтухой во время лечения применение аторвастатина необходимо немедленно прервать. Если альтернативной этиологии не обнаружено, нельзя возобновлять применение аторвастатина.
 Аторвастатин, как и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы , следует применять с осторожностью у пациентов, употребляющих значительное количество алкоголя и/или с заболеваниями печени в анамнезе. Активное заболевание печени или необъяснимое повышение уровня трансаминаз являются противопоказаниями к применению аторвастатина; если такое состояние развилось во время лечения, применение аторвастатина необходимо отменить.
 Действие на зрение.
 Действие на хрусталик глаза. Современные данные клинических исследований не указывают на неблагоприятное влияние аторвастатина на человеческий хрусталик глаза.
 Действие на почки.
 Почечная недостаточность. Было показано, что концентрация аторвастатина в плазме крови и эффективность снижения уровня Хс-ЛПНП аналогичны у пациентов с умеренной почечной недостаточностью и пациентов с нормальной функцией почек. Однако, поскольку было зарегистрировано несколько случаев развития рабдомиолиза у пациентов с почечной недостаточностью неизвестной степени тяжести в анамнезе, в качестве меры предосторожности и для предотвращения развития заболевания почек следует использовать самую низкую дозу (10 мг/сут) аторвастатина у таких пациентов. Подобные меры предосторожности следует соблюдать и при назначении аторвастатина пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин (<0,5 мл/с) - применять самую низкую дозу и проявлять осторожность.
 Чувствительность/резистентность.
 Гиперчувствительность. Сообщалось о развитии выраженного синдрома гиперчувствительности при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы , который включал один или несколько следующих признаков: анафилаксия, ангионевротический отек, волчаночноподобный синдром, ревматическая полимиалгия, васкулит, пурпура, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, положительный результат на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия, артрит, артралгия, крапивница, астения, светочувствительность, лихорадка, озноб, приливы, недомогание, одышка, токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема, включая синдром Стивенса-Джонсона. Хотя на сегодняшний день синдром гиперчувствительности не описан как таковой, применение аторвастатина должно быть прекращено при подозрении на гиперчувствительность.
 Особые группы пациентов.
 Дети. Безопасность и эффективность применения аторвастатина у пациентов 10-17 лет (n=140) с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией оценивались в контролируемом клиническом исследовании продолжительностью 6 мес с участием мальчиков-подростков и девочек в постменархальном периоде. Профиль безопасности и переносимости аторвастатина в целом был аналогичен таковому у плацебо. Дозы больше чем 20 мг не изучались в этой популяции пациентов.
 Безопасность и эффективность применения аторвастатина у педиатрических пациентов для профилактики инфаркта миокарда не определялись.
 Аторвастатин не влиял на рост или половое созревание мальчиков и девочек. Влияние на менструальный цикл не оценивалось.
 Девочек-подростков следует проконсультировать о соответствующих методах контрацепции при лечении аторвастатином ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»).
 Аторвастатин не изучался в контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов препубертатного возраста или пациентов младше 10 лет.Для этой популяции пациентов доступны ограниченные данные из неконтролируемых открытых исследований ( см Клинические исследования).
 Дозы аторвастатина до 80 мг/сут в течение 1 года были оценены у 8 педиатрических пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией ( см Клинические исследования).
 Пожилой возраст. Опыт лечения пожилых людей 70 лет и старше (n=221) с применением аторвастатина в дозах до 80 мг/сут продемонстрировал, что безопасность и эффективность аторвастатина в этой популяции были аналогичны таковым в группе пациентов моложе 70 лет. Фармакокинетическая оценка аторвастатина у пациентов старше 65 лет указывает на увеличение AUC. В качестве меры предосторожности лечение следует начинать с самой низкой дозы.
 Пожилые пациенты могут быть более предрасположены к развитию миопатии.

 Www.rxlist.com, product monograph, 2021.

• 1.1-2.1€ Аторвастатин-ФП
• 1.5-2.8€ Atorvastatin MS
• 2-2.4€ Novostat
• 1.2-3.3€ Аторвастатин Реневал
• 1.8-2.7€ Vasator (Edge Pharma Private Limited )
• 1.4-3.3€ Atorvastatin-K (КРКА-Рус )
• 0.8-4.2€ Atorvastatin-SZ (Северная звезда НАО )
• 1.9-3.4€ Atorvastatin-Alkaloid (АЛКАЛОИД АД Скопье )
• 1.3-4.1€ Atorvastatin avexima
• 1.3-4.2€ Atorvastatin-Teva (АЛКАЛОИД АД Скопье )
• 1.9-4.2€ Аторвастатин-алиум
• 1-5.2€ Atorvastatin-ALSI
• 1.6-4.7€ Аторвастатин Медисорб
• 3.2-3.6€ Atorvastatin-OBL
• 1.6-6.2€ Liprimar (8 firms)
• 2.4-5.9€ Аторвастатин-Акрихин (M.J.Biopharm )
• 0.6-7.9€ Atorvastatin (13 firms)
• 4-6.3€ Duplecor
• 0.6-10.1€ Atoris (2 firms)
• 1.9-9.1€ Аторвастатин-ВЕРТЕКС
• 1.6-9.6€ Tulip (Lek d.d. )
• 1.6-11.9€ Torvacard (4 firms)
• 7.4-9.5€ Липертанс (2 firms)
• 10.3-18€ Caduet (5 firms)
• — Anvistat (3 firms)
• — Atomax (3 firms)
• — Ator
• — Atorvastatin Canon
• — Atorvastatin Sanofi (2 firms)
• — Atorvastatin calcium (7 firms)
• — Atorvastatin calcium crystalline (Morepen Laboratories )
• — Atorvastatin calcium trihydrate
• — Atorvastatin-ACOS
• — Atorvastatin-LEKSVM (6 firms)
• — Atorvastatin-TAD (2 firms)
• — Atorvastatin-Tabuk
• — Atorvastatin-nanolek
• — Atorvastatine calcium trihydrate (2 firms)
• — Lipoford (Oxford Laboratories )
• — Lipona
• — Liptonorm
• — Tg-tor
• — Torvas
• — Torvazin Plus
• — АТОРВАСТАТИН Фармасинтез (Фармасинтез-Тюмень ООО )
• — Атокорд А
• Show all