|
|
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- F95.9 Тики неуточненные
- F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков [синдром де ла Туретта]
- F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
- F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
- F91 Расстройства поведения
- F94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов
- F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
- F90 Гиперкинетические расстройства
Описание
Тик. Это разновидность гиперкинеза. Представляет собой непроизвольные стереотипные движения, которые напоминают произвольные. В большинстве случаев встречается в детстве. Провоцируется неврозами, резидуальной органической недостаточностью вследствие вредных воздействий во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте. Наблюдается при синдроме Туретта. Иногда возникает вторично на фоне других поражений ЦНС. Причину определяют на основании опроса, осмотра, данных психодиагностического обследования, КТ, МРТ, других процедур. Лечение - психотерапия, психокоррекция, медикаментозная терапия, физиотерапия. Иногда показаны операции.
Характеристика и сферы действия
Тики - неритмичные движения или звуки, которые неожиданно возникают и стереотипно многократно повторяются. В большинстве случаев наблюдаются в детском возрасте, ослабевают или исчезают после завершения пубертата. Различают следующие варианты тикозных актов:
1. Моторные:
• Простые. Зажмуривание глаз, моргание, подергивание головой или плечом и пр.
• Сложные. Подпрыгивание, повторение движений за другим человеком, неприличные двигательные акты (например, снятие с себя штанов или демонстрация оскорбительных жестов).
2. Вокальные.
• Простые. Хрюканье, фырканье, кашель, свист.
• Сложные. Повторение своих или чужих слов и фраз, непристойные ругательства.
Моторные тики также разделяются на клонические и тонические. В первом случае движения кратковременные, быстрые, внезапные, во втором - более медленные, с относительно продолжительным сокращением мышц. Могут быть локальными (с вовлечением мышц одной зоны, например, области глаза), множественными (распространяющимися на несколько зон, например, лицо и плечо) и генерализованными.
С учетом причины возникновения тики бывают первичными (неврозоподобными, невропатическими, невротическими, у больных с синдромом Туретта) и симптоматическими (при других заболеваниях). Обстоятельства развития приступов зависят от причины тиков. При резидуальной органической патологии симптом возникает вследствие перевозбуждения. У пациентов с ранними невропатиями решающую роль играет переутомление. При неврозах основными факторами являются страх, тревога и беспокойство.
Первичные тики, которые имеют резидуально-органическое происхождение, подтверждающееся соответствующими изменениями на ЭЭГ. Развиваются под воздействием негативных факторов в период беременности (вредные привычки и болезни матери, гипоксия плода, гестоз, недоношенность, осложнения в родах) или в первые годы жизни (нейроинфекции, ЧМТ, интоксикации). Чаще дебютируют в 7-10 лет.
Характерно устойчивое течение, наличие явного «тикозного очага» со склонностью к распространению тиков. Не уменьшаются в периоды отдыха (на каникулах), напротив, нередко впервые возникают в благоприятной психологической обстановке. Чаще всего начинаются с моргания, при отсутствии лечения распространяются на другие участки лица (гримасничание), плечи, иногда - верхнюю часть корпуса, реже - ноги.
Патология генетически обусловлена, чаще передается по аутосомно-доминантному, реже - по аутосомно-рецессивному или полигенному пути. Как правило, манифестирует в 5-6 лет гримасничаньем, подмигиванием, морганием, подергиванием плечевого пояса, хлопками ладонями, другими движениями в области лица и верхней половины тела. Моторные тики дополняются звуковыми. Затем гиперкинезы распространяются на нижнюю часть корпуса и ноги, усложняются. Возможны эхопраксия, копропраксия, случайные самоповреждения.
Развиваются на фоне ранней детской невропатии. Впервые появляются в возрасте 3-8 лет. Дети тревожные, беспокойные, склонные к стереотипным движениям, подвижные, но с недостаточно развитой координацией, что обуславливает повышенную вероятность травм. Часто страдают от вегетативных расстройств и метеозависимости. Тики, как правило, локальные, иногда распространяющиеся на несколько зон, появляются или учащаются при переутомлении, избытке впечатлений.
Могут развиваться в любом возрасте, начиная с 3 месяцев, провоцируются психическими травмами и эмоциональными потрясениями: внезапным испугом, ожиданием плохого, непривычными обстоятельствами общения, внешними конфликтами и внутренними противоречиями. Нередко являются частью клинической картины невроза навязчивых состояний. Реже развиваются при других неврозах у детей.
Тики осознаются, кратковременно поддаются сознательному контролю с последующей «отдачей» в виде усиления тикозных движений. Возникают либо учащаются в состоянии пассивного внимания, переутомления, сильного волнения. Характерна нестабильность, частая смена одних тиков другими. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством стараются преодолеть «вредную привычку». Попытки задержки со стороны ребенка или родителей (замечания, запреты) ухудшают психоэмоциональное состояние, провоцируют агрессивность, раздражительность, головные боли.
Вторичные тики наблюдаются при заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся поражением экстрапирамидной системы. Отличительными особенностями являются постоянство (редкое изменение локализации, силы и частоты), невозможность осознанного подавления, сочетание с другими неврологическими расстройствами и патопсихологическими нарушениями. Основными провоцирующими факторами считаются:
• энцефалиты различного генеза;
• наследственно обусловленные церебральные патологии;
• черепно-мозговые травмы;
• поражение сосудов (аномалии развития, мальформации );
• прием медикаментов: психостимуляторов, антипсихотиков, антиконвульсантов.
Кроме того, вторичные тики иногда обнаруживаются после перенесенных стрептококковых инфекций (например, ангины) и других инфекционных заболеваний. Возникают или обостряются в период выздоровления или через некоторое время после нормализации состояния.
При невралгиях отмечаются особые тикозные движения - болевые тики, представляющие собой подергивания мышц на фоне интенсивных болей. Выявляются при следующих заболеваниях:
• Невралгия тройничного нерва. Сопровождается многократными приступами прозопалгии продолжительностью несколько минут, представляющей собой «простреливающие», похожие на «удар тока» болевые ощущения, которые распространяются от боковой поверхности к центру лица.
• Невралгия ушного узла. Пароксизмы пульсирующей или жгучей боли возникают перед слуховым проходом и в области уха, отдают в челюсть, шею, затылок, плечо. Длятся от нескольких минут до часа и более. Возможна гиперсаливация.
• Ганглионит крылонебного узла. Эпизоды чаще начинаются по ночам, продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. Сопровождаются болью в глазном яблоке, виске, твердом небе и шее. Характерны выраженные вегетативные нарушения, склонность к распространению на соседние анатомические зоны.
1. Моторные:
• Простые. Зажмуривание глаз, моргание, подергивание головой или плечом и пр.
• Сложные. Подпрыгивание, повторение движений за другим человеком, неприличные двигательные акты (например, снятие с себя штанов или демонстрация оскорбительных жестов).
2. Вокальные.
• Простые. Хрюканье, фырканье, кашель, свист.
• Сложные. Повторение своих или чужих слов и фраз, непристойные ругательства.
Моторные тики также разделяются на клонические и тонические. В первом случае движения кратковременные, быстрые, внезапные, во втором - более медленные, с относительно продолжительным сокращением мышц. Могут быть локальными (с вовлечением мышц одной зоны, например, области глаза), множественными (распространяющимися на несколько зон, например, лицо и плечо) и генерализованными.
С учетом причины возникновения тики бывают первичными (неврозоподобными, невропатическими, невротическими, у больных с синдромом Туретта) и симптоматическими (при других заболеваниях). Обстоятельства развития приступов зависят от причины тиков. При резидуальной органической патологии симптом возникает вследствие перевозбуждения. У пациентов с ранними невропатиями решающую роль играет переутомление. При неврозах основными факторами являются страх, тревога и беспокойство.
Первичные тики, которые имеют резидуально-органическое происхождение, подтверждающееся соответствующими изменениями на ЭЭГ. Развиваются под воздействием негативных факторов в период беременности (вредные привычки и болезни матери, гипоксия плода, гестоз, недоношенность, осложнения в родах) или в первые годы жизни (нейроинфекции, ЧМТ, интоксикации). Чаще дебютируют в 7-10 лет.
Характерно устойчивое течение, наличие явного «тикозного очага» со склонностью к распространению тиков. Не уменьшаются в периоды отдыха (на каникулах), напротив, нередко впервые возникают в благоприятной психологической обстановке. Чаще всего начинаются с моргания, при отсутствии лечения распространяются на другие участки лица (гримасничание), плечи, иногда - верхнюю часть корпуса, реже - ноги.
Патология генетически обусловлена, чаще передается по аутосомно-доминантному, реже - по аутосомно-рецессивному или полигенному пути. Как правило, манифестирует в 5-6 лет гримасничаньем, подмигиванием, морганием, подергиванием плечевого пояса, хлопками ладонями, другими движениями в области лица и верхней половины тела. Моторные тики дополняются звуковыми. Затем гиперкинезы распространяются на нижнюю часть корпуса и ноги, усложняются. Возможны эхопраксия, копропраксия, случайные самоповреждения.
Развиваются на фоне ранней детской невропатии. Впервые появляются в возрасте 3-8 лет. Дети тревожные, беспокойные, склонные к стереотипным движениям, подвижные, но с недостаточно развитой координацией, что обуславливает повышенную вероятность травм. Часто страдают от вегетативных расстройств и метеозависимости. Тики, как правило, локальные, иногда распространяющиеся на несколько зон, появляются или учащаются при переутомлении, избытке впечатлений.
Могут развиваться в любом возрасте, начиная с 3 месяцев, провоцируются психическими травмами и эмоциональными потрясениями: внезапным испугом, ожиданием плохого, непривычными обстоятельствами общения, внешними конфликтами и внутренними противоречиями. Нередко являются частью клинической картины невроза навязчивых состояний. Реже развиваются при других неврозах у детей.
Тики осознаются, кратковременно поддаются сознательному контролю с последующей «отдачей» в виде усиления тикозных движений. Возникают либо учащаются в состоянии пассивного внимания, переутомления, сильного волнения. Характерна нестабильность, частая смена одних тиков другими. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством стараются преодолеть «вредную привычку». Попытки задержки со стороны ребенка или родителей (замечания, запреты) ухудшают психоэмоциональное состояние, провоцируют агрессивность, раздражительность, головные боли.
Вторичные тики наблюдаются при заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся поражением экстрапирамидной системы. Отличительными особенностями являются постоянство (редкое изменение локализации, силы и частоты), невозможность осознанного подавления, сочетание с другими неврологическими расстройствами и патопсихологическими нарушениями. Основными провоцирующими факторами считаются:
• энцефалиты различного генеза;
• наследственно обусловленные церебральные патологии;
• черепно-мозговые травмы;
• поражение сосудов (аномалии развития, мальформации );
• прием медикаментов: психостимуляторов, антипсихотиков, антиконвульсантов.
Кроме того, вторичные тики иногда обнаруживаются после перенесенных стрептококковых инфекций (например, ангины) и других инфекционных заболеваний. Возникают или обостряются в период выздоровления или через некоторое время после нормализации состояния.
При невралгиях отмечаются особые тикозные движения - болевые тики, представляющие собой подергивания мышц на фоне интенсивных болей. Выявляются при следующих заболеваниях:
• Невралгия тройничного нерва. Сопровождается многократными приступами прозопалгии продолжительностью несколько минут, представляющей собой «простреливающие», похожие на «удар тока» болевые ощущения, которые распространяются от боковой поверхности к центру лица.
• Невралгия ушного узла. Пароксизмы пульсирующей или жгучей боли возникают перед слуховым проходом и в области уха, отдают в челюсть, шею, затылок, плечо. Длятся от нескольких минут до часа и более. Возможна гиперсаливация.
• Ганглионит крылонебного узла. Эпизоды чаще начинаются по ночам, продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. Сопровождаются болью в глазном яблоке, виске, твердом небе и шее. Характерны выраженные вегетативные нарушения, склонность к распространению на соседние анатомические зоны.
Диагностика
|
|
В рамках неврологического осмотра оценивают локализацию, выраженность и распространенность тикозных движений, способность пациента к сознательному контролю. Выявляют неврологические нарушения, которые могут указывать на причину тиков. Программа дополнительного обследования включает такие процедуры, как:
• Электроэнцефалография. Производится для обнаружения пароксизмальной активности, указывающей на наличие резидуальных органических расстройств. Рекомендована проба с гипервентиляцией, по результатам которой может выявляться повышенная судорожная готовность.
• Нейровизуализация. КТ и МРТ головного мозга выполняются для дифференцировки синдрома Туретта с другими заболеваниями, сопровождающимися ранними пароксизмальными гиперкинезами, определения этиологии симптоматических тиков, установления причины сдавления нервного ствола при невралгиях.
• Психодиагностическое обследование. Для оценки состояния когнитивной и эмоциональной сферы, различения неврозоподобных и невротических тиков, установления провоцирующих факторов в зависимости от возраста рекомендованы опросники, специальные тесты и проективные методы.
• Другие методики. Для синдрома Туретта характерно повышение количества катехоламинов и их метаболитов в моче, изменения по данным ЭНГ и ЭМГ. Для установления генеза невралгий могут потребоваться УЗИ слюнных желез, отоскопия, аудиометрия, рентгенография придаточных пазух.
Электроэнцефалография.
Лечение
Программа лечения первичных тиков составляется по общим принципам с небольшими вариациями, обусловленными этиологией симптома:
• Коррекция режима дня. Важно минимизировать обстоятельства, которые вызывают появление тиков. Рекомендована умеренная интеллектуальная и физическая активность с организацией перерывов до возникновения выраженного утомления. Необходимо регулярное полноценное питание, достаточное количество сна, ограничение времени для компьютерных игр, использования гаджетов, просмотра телевизора.
• Психотерапия. Эффективны когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия. Хороший результат отмечается при проведении анималотерапии. При наличии проблем в воспитании, неблагоприятной обстановке в семье показана семейная психотерапия. В рамках групповой терапии больных учат навыкам саморегуляции и релаксации, новым способам поведения, разрешения конфликтов.
• Психокоррекция. Требуется при выявлении отставания в развитии, наличии сопутствующих патологий (СДВГ и пр. Включает упражнения для улучшения памяти, внимания, пространственного восприятия, улучшения способности к самоконтролю. Помогает повысить успеваемость, снизить уровень школьного стресса.
• Лекарственная терапия. Показана при недостаточной результативности немедикаментозных методик. При невротических расстройствах назначаются антидепрессанты и анксиолитики. При выраженных тиках, препятствующих обучению и снижающих качество жизни, рекомендованы нейролептики. Дополнительно применяются витамины, ноотропы, сосудистые средства.
• Физиотерапия, БОС-терапия. Полезны лечебная физкультура, классический и сегментарный массаж, акупунктура, лазерорефлексотерапия, электросон, лекарственный электрофорез шейно-воротниковой зоны, гальванизация, водные процедуры. В рамках биологической обратной связи пациент учится управлять состоянием мышц, произвольно расслаблять их при наступлении тиков.
Подбор препаратов при вторичных тиках осуществляется с учетом вида причинной патологии. При невралгиях используют антиконвульсанты, спазмолитики, антигистаминные средства. Выполняют лечебные блокады. Назначают физиотерапевтические процедуры для уменьшения болей и воспаления.
При недостаточной эффективности консервативной терапии тригеминального нерва осуществляют микрохирургическую декомпрессию или разрушают сенсорный корешок нерва гамма-излучением с применением стереотаксических методик. Возможно пересечение ветвей нервного ствола путем чрескожной радиочастотной деструкции.
Пациентам с поражением ушного узла могут быть показаны санирующие операции на среднем ухе, удаление конкрементов или новообразований слюнной железы, другие отоларингологические и стоматологические вмешательства. Взрослым больным синдромом Туретта выполняют глубокую стимуляцию мозга, однако, методика пока считается экспериментальной, у детей не используется.
• Коррекция режима дня. Важно минимизировать обстоятельства, которые вызывают появление тиков. Рекомендована умеренная интеллектуальная и физическая активность с организацией перерывов до возникновения выраженного утомления. Необходимо регулярное полноценное питание, достаточное количество сна, ограничение времени для компьютерных игр, использования гаджетов, просмотра телевизора.
• Психотерапия. Эффективны когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия. Хороший результат отмечается при проведении анималотерапии. При наличии проблем в воспитании, неблагоприятной обстановке в семье показана семейная психотерапия. В рамках групповой терапии больных учат навыкам саморегуляции и релаксации, новым способам поведения, разрешения конфликтов.
• Психокоррекция. Требуется при выявлении отставания в развитии, наличии сопутствующих патологий (СДВГ и пр. Включает упражнения для улучшения памяти, внимания, пространственного восприятия, улучшения способности к самоконтролю. Помогает повысить успеваемость, снизить уровень школьного стресса.
• Лекарственная терапия. Показана при недостаточной результативности немедикаментозных методик. При невротических расстройствах назначаются антидепрессанты и анксиолитики. При выраженных тиках, препятствующих обучению и снижающих качество жизни, рекомендованы нейролептики. Дополнительно применяются витамины, ноотропы, сосудистые средства.
• Физиотерапия, БОС-терапия. Полезны лечебная физкультура, классический и сегментарный массаж, акупунктура, лазерорефлексотерапия, электросон, лекарственный электрофорез шейно-воротниковой зоны, гальванизация, водные процедуры. В рамках биологической обратной связи пациент учится управлять состоянием мышц, произвольно расслаблять их при наступлении тиков.
Подбор препаратов при вторичных тиках осуществляется с учетом вида причинной патологии. При невралгиях используют антиконвульсанты, спазмолитики, антигистаминные средства. Выполняют лечебные блокады. Назначают физиотерапевтические процедуры для уменьшения болей и воспаления.
При недостаточной эффективности консервативной терапии тригеминального нерва осуществляют микрохирургическую декомпрессию или разрушают сенсорный корешок нерва гамма-излучением с применением стереотаксических методик. Возможно пересечение ветвей нервного ствола путем чрескожной радиочастотной деструкции.
Пациентам с поражением ушного узла могут быть показаны санирующие операции на среднем ухе, удаление конкрементов или новообразований слюнной железы, другие отоларингологические и стоматологические вмешательства. Взрослым больным синдромом Туретта выполняют глубокую стимуляцию мозга, однако, методика пока считается экспериментальной, у детей не используется.