Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Клинические рекомендации / Хронический пиелонефрит у взрослых

Клинические рекомендации: Хронический пиелонефрит у взрослых

  • Добавить
    в подбор

Содержание

  1. Введение
  2. Год актуализации информации
  3. Профессиональные ассоциации
  4. Список сокращений
  5. Термины и определения
  6. Описание
  7. Причины
  8. Эпидемиология
  9. Классификация
  10. Диагностика
  11. Лечение
  12. Реабилитация и амбулаторное лечение
  13. Профилактика
  14. Критерии оценки качества медицинской помощи
  15. Список литературы
  16. Приложения

Названия

 Название: Хронический пиелонефрит у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: N11,0/N11,1/N20,9.
 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год).
 ID: КР13.
 Профессиональные ассоциации.
 • Российское общество урологов.

Год актуализации информации

 2016.

Профессиональные ассоциации

 • Российское общество урологов.

Увеличить Список сокращений

 АГ — артериальная гипертензия.
 АД — артериальное давление.
 АПФ - ангиотензинпревращающий фермент.
 ВМП — верхние мочевые пути.
 ИМП — инфекция мочевых путей.
 ИППП — инфекции, передаваемые половым путём.
 КТ — компьютерная томография.
 МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
 МРТ — магнитно-резонансная томография.
 СНГ – Содружество независимых государств.
 УЗИ — ультразвуковое исследование.
 ХронПН – хронический пиелонефрит.
 ХПН — хроническая почечная недостаточность.

Термины и определения

 Чрескожная пункционная нефростомия. Метод чрескожного дренирования почки.
 Декапсуляция почки. Метод оперативного лечения.
 Нефрэктомия. Метод оперативного лечения.

Описание

 Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.
 Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1,2 Этиология и патогенез.
 • Неосложненный пиелонефрит.
 • Escherichia coli (75 – 95%).
 • Staphylococcus saprophyticus (5-10%).
 • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli).
 • Proteus mirabilis.
 • Klebsiella pneumoniae.
 • Осложненный пиелонефрит.
 • все вышеперечисленные.
 • P. aeruginosa (синегнойные палочки).
 • Serratia spp. and Providencia spp..
 • стафилококки.
 • грибки.

Причины

 • Неосложненный пиелонефрит.
 • Escherichia coli (75 – 95%).
 • Staphylococcus saprophyticus (5-10%).
 • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli).
 • Proteus mirabilis.
 • Klebsiella pneumoniae.
 • Осложненный пиелонефрит.
 • все вышеперечисленные.
 • P. aeruginosa (синегнойные палочки).
 • Serratia spp. and Providencia spp..
 • стафилококки.
 • грибки.

Эпидемиология

 Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

Классификация

 Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).
 Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
 • аномалии развития почек и мочевыводящих путей.
 • мочекаменная болезнь.
 • стриктуры мочеточника различной этиологии.
 • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз).
 • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия.
 • аденома и склероз простаты.
 • склероз шейки мочевого пузыря.
 • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа).
 • кисты и опухоли почки.
 • новообразования мочевыводящих путей.
 • злокачественные опухоли половых органов.
 По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
 Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
 • активного воспаления.
 • латентного воспаления.
 • ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

Диагностика

2,1 Жалобы и анамнез.

 В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
 • на эпизоды ознобов и субфебрилитета.
 • дискомфорт в поясничной области.
 • утомляемость.
 • общую слабость.
 • снижение работоспособности.
 При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии 2,2 Физикальное обследование.
 • При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
 • болезненность при пальпации в области почки.
 • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.
 • наличие полиурии.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется измерение 2,3 Лабораторная.
 • Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
 Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
 • По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
 В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.
 • При сохранении у пациента лихорадки через 72 от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционнаой цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение

3,1 Немедикаментозное.

 • При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2–5, 8, 9, 11].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

3,2 Медикаментозное лечение.

 • Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].
 • Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а).
 Комментарии. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].
 • При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а).
 • При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10–14 дней (табл. 1) [23].
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b).
 Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23].
Антибиотики Ежедневная доза Продолжите льность терапии, дни Литература
Ципрофлоксацин** 500–750 мг 2 раза в день 7–10 [21]
Левофлоксацин** 250–500 мг 1 раз в день 7–10 [24]
Левофлоксацин** 750 мг 1 раз в день 5 [22, 23]
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически)
Цефиксим** 400 мг 1 раза в день 10 [24]
Цефтибутен** 400 мг 1 раз в день 10 [24]
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии)
Ко-амоксиклав1, 2** 0,5/0,125 г 3 раза в день 14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии)

 1 Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.
 2 Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
 • Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 2):
 • парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. Сoli к данным препаратам составляет.
 • цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. Сoli к данным препаратам составляет.
 • аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23].
 • аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. Сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E. Сoli к данным препаратам составляет 10% [23].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
 Таблица 2 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите тяжёлой степени течения [23].
Антибиотики Ежедневная доза Литература
Ципрофлоксацин** 400 мг 2 раза в день [21]
Левофлоксацин[1]** 250–500 мг 1 раз в день день [24]
Левофлоксацин** 750 мг 1 раз в день [22]
Альтернативные препараты
Цефотаксим[2]** 2 г 3 раза в день [24]
Цефтриаксон1, 4** 1–2 г 1 раз в день [24]
Цефтазидим2** 1–2 г 3 раза в день [24]
Цефепим1, 4** 1–2 г 2 раза в день [24]
Ко-амоксиклав2, [3]** 1,5 г 3 раза в день5 [24]
Пиперациллин/тазобактам** 4 2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день [24]
Гентамицин2** 5 мг/кг 1 раз в день [24]
Амикацин2** 15 мг/кг 1 раз в день [24]
Эртапенем4** 1 г 1 раз в день [24]
Имипенем/циластатин4** 0,5/0,5 г 3 раза в день [24]
Меропенем4** 1 г 3 раза в день [24]
Дорипенем4** 0,5 г 3 раза в день [24]

3,3 Хирургическое лечение.

 • При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия [4].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и поражённая почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и поражённая почка обусловливает тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию рекомендована нефрэктомия.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (пионефроз) рекомендована нефрэктомия.
 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Реабилитация и амбулаторное лечение

 • При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Профилактика

 • Рекомендуется исключение переохлаждений.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется лечение очаговых инфекционных процессов.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется коррекция нарушений углеводного обмена.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи.4%%.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар 3 С
2. Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар 3 С
3. Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам 3 С
4. Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар 3 С
5. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза) 3 С
6. Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар 3 С
7. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами 3 С
8. Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами 3 С
9. Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара 3 С
10. Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации 3 С

Список литературы

 1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
 2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
 3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физкультура, 1976.
 4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.
 5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
 6. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. — М.: Медицина, 1977.
 7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
 8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
 9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
 10. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
 11. Kass E.N. Progress in pyelonephritis. — Pyiladelphia: F.A. Davis, 1965.
 12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.
 13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286–300.
 14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997.
 15. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Manage- ment. — 5th ed. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.
 16. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.
 17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health Publication. — Berlin, 2001. — P. 207.
 18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.
 19. Urinary Tract Infections. — Oxford, 1997. — P. 142.
 20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.
 21. Naber K. et al. Urogenital infections. European Association of Urology — In- ternational Consultation on Urological Diseases. 1-st Edition, 2010. — P. 1182.
 22. Grabe M. et al. Guidelines on Urological Infections. EAU Clinical Guide- lines, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR. pdf.
 23. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015.
 24. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. И тд; //Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 2014.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 Зайцев Андрей Владимирович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
 Касян Геворг Рудикович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
 Спивак Леонид Григорьевич. Кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
 Конфликт интересов.
 Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций. Специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
 • Урология.
 • Терапия.
 • Общая врачебная практика (семейная медицина).
 В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
 Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.
Категория Доказательства
1A Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или случай-контроль исследования
4 Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

 Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций.
Уровень Основания
A Уровень доказательства 1
B Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов.
 • Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».
 КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 После постановки диагноза хронический пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.

Приложение Г.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.